T. C. ÇUkurova üNİversitesi tip faküLtesi anesteziyoloji ve reanimasyon anabiLİm dali
Yüklə 275,58 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- 4.3.4. Endtidal Sevofluran Konsantrasyonları
- 10. dakika
- 40. dakika
- Tablo 7. Olguların BİS değerleri
- 25. dakika
- 55. dakika
- 4.4. İstatistik ve Verilerin Sunumu
|
anil Şekil 2. Olguların SKB Değerleri 4.3.3. Diyastolik Kan Basıncı (DKB) Yapılan değerlendirmede diyastolik kan basıncı değerlerinin gruplar arasında istatistiksel fark göstermediği belirlendi. ( p > 0,05, Grafik3 )
25
Endtidal sevofluran değerlerinin, tüm ölçümlerde Grup I’ de Grup II’ ye göre daha yüksek olduğu saptandı. ( p < 0,001, Tablo 6) Tablo 6. Olguların endtidal sevofluran değerleri Grup I Grup II p 5. dakika 1,8±0,2
1,3±0,3 <0,001 10. dakika 1,7±0,4
1,2±0,4 <0,001 15. dakika 1,7±0,3
1,2±0,4 <0,001 20. dakika 1,7±0,3
1,2±0,4 <0,001 25. dakika 1,7±0,3
1,2±0,4 <0,001 30. dakika 1,7±0,2
1,2±0,4 <0,001 35. dakika 1,7±0,2
1,3±0,4 <0,001 40. dakika 1,7±0,2
1,3±0,4 <0,001 45. dakika 1,7±0,2
1,2±0,4 <0,001 50. dakika 1,7±0,3
1,2±0,4 <0,001 55. dakika 1,6±0,3
1,2±0,4 <0,001 60. dakika 1,6±0,4
1,2±0,4 0,001
4.3.5. BİS Yapılan istatistiksel değerlendirmede ilk 55 dakikalık ölçümlerde BİS ölçümleri Grup II’de diğer gruba göre daha yüksek bulundu (p<0,05). Ancak 60. dakikada ölçümler benzerdi.
26
47,9±11,5 58,0±9,9 0,001
10. dakika 48,9±11,2 60,0±8,6
48,6±10,1 60,2±10,3
49,1±10,5 56,9±9,7 0,004
25. dakika 48,2±9,3 56,4±9,4 0,001
30. dakika 48,0±9,4 56,1±10,2 0,002
35. dakika 47,0±10,7 54,5±10,2 0,007
40. dakika 46,6±9,9 55,3±10,7 0,002
45. dakika 47,9±9,2 53,5±10,8 0,037
50. dakika 47,9±11,7 53,8±10,8 0,047
55. dakika 49,7±10,8 55,4±10,0 0,037
60. dakika 51,0±11,2 55,1±95 0,139
4.3.6. Otonomik Yanıtlar Çalışmaya alınan olguların hiçbirinde izlem sırasında gözyaşı, terleme, öksürme, ıkınma gibi otonomik yanıtlara rastlanmadı. Dolayısıyla bu parametre istatistiksel açıdan değerlendirmeye alınmadı. 4.4. İstatistik ve Verilerin Sunumu Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 16.0 paket programı kullanıldı. Kategorik ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin gruplarda karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Gruplar arasında sürekli ölçümlerin anlık değerlerinin karşılaştırılmasında Bağımsız gruplarda t testi istatistiği kullanıldı. Gruplarda operasyon süresince ölçümü yapılan sürekli ölçümlerinin zaman içindeki değişimini karşılaştırmada Tekrarlı ölçümler analizi kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alındı.
27
İnhalasyon anestezikleri doza bağlı olarak kardiyovasküler depresyon, beyin kan akımında artış, renal ve hepatik kan akımında azalma gibi istenmeyen etkilere yol açabilir. Bu nedenle genel anestezi uygulamalarında inhalasyon anesteziklerinin olumsuz sistemik etkilerinden kaçınmak için yeterli anestezi derinliği oluşturacak bir doz titrasyonu önem kazanır. Genel anestezi uygulamasında anestezi derinliğinin izlenmesinde sık olarak hemodinamik değişiklikler, gözyaşı, terleme, pupillaların büyüklüğü gibi klinik değerlendirilmelere başvurulmaktadır. Ancak bu yaklaşımın her olguda yeterli olmayabileceği de bildirilmektedir. Ayrıca endtidal volatil ajan konsantrasyonu da anestezi derinliğinin belirlenmesinde yetersiz kalabilir 78 . Dolayısıyla anestezi derinliğinin etkin bir yöntemle monitörizasyonu önem kazanır. Bu amaçla kullanılan BİS’in genel anestezi uygulamalarında anestezi derinliğinin izlenmesinde hemodinamik değişiklikler, göz yaşı, terleme, pupillaların büyüklüğü gibi otonomik klinik bulgulara bakılmasına alternatif bir yöntem olarak kullanılmasının mümkün olacağı ileri sürülmektedir 79 . Çalışmamızda anestezi süresi ile BİS değerlerinde progressif bir düşme olduğu gözlemlendi. Otonomik bulgular ile BİS değerleri arasında bir paralellik olduğu da çalışmamızda gözlenen diğer bir bulguydu. Bu bulgular BİS monitörizasyonunun çocuklarda da etkin bir monitörizasyon yöntemi olduğunu gösterebilir. BİS monitörizasyonunun büyük çocuklarda en az erişkinlerde olduğu kadar güvenilir olduğu iddia edilmesine rağmen çocuklarda bulgular oldukça farklıdır. Kawaraguchi ve ark.,yaptıkları çalışmada BİS değerlerini küçük çocuklarda, büyük çocuklara göre daha düşük bulmuşlardır 80 . Davidson ve ark.’nın bulguları da uyanma öncesi BİS değerlerinin büyük çocuklarla kıyaslandığında bebeklerde daha düşük olduğu yönündedir 81 . Yapılan diğer çalışmalarda infantlarda uyanıklıkta bakılan BİS değerlerinin daha düşük olduğu ve anestezik konsantrasyonuyla BİS indeksi arasında zayıf korelasyon olduğu bulunmuştur 82,83,84 .
Banister ve ark.’nın yaptığı çalışmada ise sevofluran konsantrasyonları düştüğü halde BİS hala düşük kalmıştır 85 .
izlenebilmektedir. 100-85 değeri tam uyanıklık halini göstermektedir. Sedasyon için 85- 60, genel anestezi için 40-60 BİS düzeyi önerilmektedir 86,87 .
28
ark.’larının sistematik derlemesinde anestezi derinliğinin BİS değeri 40-60 arasında olacak şekilde sürdürülmesi durumunda anesteziden çıkışın daha süratli olduğu gösterilmiştir 88 . Çalışmamızda anestezi derinliğinin değerlendirilmesinde BİS monitörizasyonu kullanıldı. Sistolik, diastolik kan basıncı ve kalp atım hızı değerleri göz önünde bulundurularak BİS değerlerinin 40-60 arasında olması yeterli anestezi derinliği olarak kabul edildi ve bu değeri 40-60 arasında tutacak şekilde sevofluran konsantrasyonu her iki grupta titre edilerek anestezi idamesi sağlandı. Daha önce pediatrik anestezide özellikle büyük çocuklarda yapılmış çalışmalarda BİS’le sevofluran konsantrasyonu arasında bir korelasyon olduğu gösterilmiştir 89,90 .
konsantrasyonunda BİS değerlerinin %0,5 sevofluran konsantrasyonundaki BİS değerlerine göre daha düşük olduğunu göstermişlerdir. Ancak ilginç olarak bu çalışmada küçük yaş gruplarında %3 sevofluran konsantrasyonunda BİS değerleri daha yüksekti
91,92 . Cortinez ve ark., yaptıkları çalışmada sevofluranın endtidal konsantrasyonuyla BİS değerlerinin yaştan etkilendiğini ortaya koymuşlardır. Sevofluranın endtidal ve beyin konsantrasyonlarındaki dengelenmenin yaşlılarda daha uzun zaman aldığını ve remifentanil gibi bazı ilaçlar için de aynı durumun geçerli olduğunu göstermişlerdir. Kan-beyin dengelenme zamanı yaşlılarda gençlere göre yaklaşık 3 kat daha uzundur. Sonuç olarak bu çalışma göstermiştir ki, yaş önemli şekilde hem endtidal sevofluran hem de BİS değerlerini etkiler 93 . Liu ve ark.’ları 20 çocuk ve 20 erişkin hastanın intravenöz anestezi altındaki BİS değerlerini karşılaştırmışlar ve aynı propofol konsantrasyonlarında çocuklar için BİS değerleri daha yüksek bulunmuştur 94 . Bir diğer çalışmada ise, 1-17 yaş arası 33 çocuk dahil edilmiş ve aynı izofluran konsantrasyonlarında çocuklardaki BİS değerleri erişkinlerdeki kadar kaliteli bulunmuştur 95 . Fuentes ve ark.’nın çalışması göstermiştir ki sevofluranın endtidal ve beyin konsantrasyonlarının dengelenme zamanı, BİS’le çok az gecikme ile tespit edilebilmektedir 96 . Benzer bulgular Pilge ve ark. tarafından da bildirilmiştir; bu çalışmada da BİS değerlerinin sevofluran indüksiyonu sırasında progressif olarak azaldığı ortaya konmuştur. BİS değerleri daha derin anestezi düzeylerinde (%3’ün üzerinde sevofluran konsantrasyonları) stabilize olma eğilimi gösterir ve 40 değeri
29
civarında plato çizer. Yine bu çalışmada BİS’te kişisel hata oranının %9,45 olduğu sonucuna varılmıştır 97 . Rodriguez ve ark., 4 ay-14 yaş arası 87 çocukta yaptıkları çalışmada anestezi derinliğini değerlendirmede kullanılan klinik parametrelerle BİS arasında bir korelasyon olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmada anestezi derinliğini değerlendirmek için solunum paterni, pupil refleksi ve büyüklüğü, göz hareketleri gibi parametreler kullanılmıştır. BİS’in anestezi indüksiyonunda bu klinik belirtilerle paralel olduğu, ancak insizyona yanıtta aralarında bir korelasyon olmadığı ve BİS’in kötü bir belirleyici olduğu görülmüştür. Aynı çalışmada derlenmede bilinç düzeyini değerlendirmede BİS’in sensitivitesi %71-81 arasındadır. BİS’in bilinci değerlendirmek için pozitif prediktif değeri %53-63 arasındadır. Bu çalışmada kaudal bloğun etkileri araştırılmış, ancak çalışmada birçok verinin karşılaştırılmasından dolayı net bir sonuca varılamamıştır 98 . Kern ve ark.’nın yaptıkları çalışmada endtidal sevofluran konsantrasyonu ve BİS değerleri arasında özellikle spontan ventilasyonda negatif korelasyon olduğu görülmüştür 99 .
refleksler , endtidal sevofluran konsantrasyonu ve BİS arasında bir korelasyon olduğu belirlenmiştir. McCann ve
ark. ise
çalışmalarında tonsillektomiler ve adenoidektomilerde endtidal sevofluran konsantrasyonu ile BİS değerleri arasında önemli bir korelasyon olmakla birlikte, kalp atım hızı ve kan basınçları arasında bir ilişki bulamamışlardır 100 .
endtidal sevofluran konsantrasyonu yükselirken BİS değerlerinin düştüğü saptanmıştır. Eş zamanlı olarak hemodinamide stabilite sağlanmış ve terleme, gözyaşı gibi otonom reflekslerde artış gözlenmemiştir. Anestezi derinliği monitörizasyonu, yüzeysel anesteziyi engellemek için yardımcı olabilir. Pediatrik anestezide yüzeysel anestezinin majör komplikasyonu laringospazmdır. Birçok çalışmada bu monitörizasyonun hava yolu reflekslerinin uyarılmasını tahmin etmede yararlı olduğu gösterilmiştir. Davidson ve ark.’nın yaptığı kör gözlemsel çalışmada sevofluran kullanıldığında stimülasyondan sonra BİS ve glottisin kapanması arasında bir ilişki olmadığı, ancak halotan kullanılan hastalarda BİS ve glottisin kapanması arasında mükemmel bir ilişki olduğu gösterilmiştir 101
. Oberer ve ark., yaptıkları çalışmada propofol veya sevofluranla anestezi alan çocuklarda BİS’i 40- 60 değerleri arasında tutarak laringeal reflekslerle ilişkisini değerlendirmişlerdir. Apnede ve vokal kordların kapanmasında sevofluran ve propofolde BİS değerleri 30
arasında fark bulunamamış, ancak propofol grubunda BİS değerleri düşükken öksürme ve ekspirasyon reflekslerinin daha az olduğu görülmüştür. Sevofluran uygulanan hastalarda böyle bir bulgunun varlığı bildirilmemiştir 102 . Bir çalışmada laringeal mask yerleştirilmesinde komplikasyonlarla ilgili öngörüde BİS’in bir araç olup olamayacağı araştırılmıştır. Sonuçta zayıf ve indirekt bir yöntem olabileceği, ancak yine de komplikasyonların tahmininde kullanılabileceği sonucuna varılmıştır 103,104
. Çalışmamız süresince ıkınma ve öksürme gibi havayolu reflekslerinde bir artış gözlemedik. Hastalarımızın tümünde BİS’in 40-60 değerleri sağlanarak endotrakeal entübasyon sağlandı. Bu durumun entübasyona hemodinamik yanıtın baskılanmasında yardımcı olduğunu söyleyebiliriz. Rigouzza ve ark., 49 hastada yaptıkları çalışmada propofol veya sevofluran anestezisini remifentanille birlikte alan hastalarda atraküryum kullanılan ve kullanılmayan hastaların BİS değerlerini karşılaştırmışlardır. Sonuç olarak sadece düşük doz propofol alan hastalarda BİS değerlerinin atraküryumla daha düşük olduğunu gözlemişlerdir 105
. Davidson ve Czarnecki, 2-15 yaş arası çocuklarda yaptıkları çalışmada izofluranın ve halotanın 1 MAK konsantrasyonu arasındaki BİS değerlerini karşılaştırmışlar ve halotan grubunda BİS değerlerinin önemli ölçüde yüksek olduğunu göstermişlerdir. Aynı çalışmada BİS’in uyanıklık değerleri her iki grupta aynıdır 106
. Aynı sonuç halotanın sevofluran ve desfluranla karşılaştırıldığı çalışmalarda da ortaya çıkmıştır 107,108,109 . Bu sonuçlar, halotanın diğer volatil ajanlara göre daha fazla anti- nosiseptif etki göstermesiyle ilgilidir. Taivainen ve ark.’nın çalışmasında 1 MAK halotan ve sevofluranın BİS üzerine etkisi karşılaştırıldığında, bireysel değişiklikler halotan için 46-66 arasında iken sevofluran için 33-66 arasındadır 110 . Endtidal sevoflurandaki artış, BİS değerlerinde progressif azalmaya neden olmaz. Edwards ve ark., anestezi idamesi sırasında halotan ve sevofluranın BİS değerlerini karşılaştırmış ve halotanla daha yüksek değerler bulmuşlardır. Bu çalışmada cerrahi stimülasyon için uygun halotan ve sevofluran dozları titre edilmiş, N2O uygulanmamıştır. Endtidal konsantrasyonlar halotanla %1,1, sevofluranla %2,1 olarak ortaya çıkmıştır 107
. Biz çalışmamızda sevofluran konsantrasyonlarını otonom ve kardiyak yanıtları göz önüne alarak izledik. Bu çalışmanın bulguları özellikle sevofluran indüksiyonu sırasında BİS’in anestezi derinliğinin bir göstergesi olarak izlenmemesini ortaya koymaktadır. Taivainen ve ark.’nın yaptıkları çalışmada sevofluran ve halotan BİS değerleri açısından
31
karşılaştırılmıştır. İndüksiyonda kullanılan sevofluranın, halotana göre BİS değerlerinde çok daha hızlı depresyon oluşturduğu görülmüştür. İndüksiyon sırasında sürekli olarak beyinde sevofluran konsantrasyonu artmasına rağmen sevofluranla indüksiyona başlandıktan 1,5 dakika sonra en düşük BİS değerlerine ulaşılmakta ve daha sonra bu değerler daha fazla azalmamaktadır. Bu çalışma sevofluranın indüksiyonda yüksek dozlarda (%7) kullanıldığında BİS değerlerinin sensitif ve güvenilir olmadığını göstermiştir 110 .
midazolam, propofol ve pentobarbital kullanılarak sağlanan sedasyon durumunda sedasyon düzeyi arttıkça BİS değerinin azaldığı görülmüştür. Ketamin ve opioidler eklendiği zaman hastaların otonomik yanıtlarının azalmasına rağmen BİS değerleri yüksek kalmaktadır 111 . Bu veriler BİS değerleri baz alınarak sedasyon uygulanan durumlarda opioid ve ketamin kullanılan hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır. Bizim çalışmamızda da hastalar hemodinamik olarak ve otonom yanıtlar açısından stabildi. Ancak BİS değerleri remifentanil kullanılmayan gruba göre daha düşüktü. BİS, serebral aktivitenin bir göstergesidir. Bilinç kaybı oluşturan ajanların etkisi kortikal depresyon oluşturmaksızın ortaya çıkamaz ve bu durum da BİS değerlerine yansır. BİS’in, sedatif ve hipnotikler için duyarlı olmadığı söylenmekle beraber birçok çalışmadan elde edilen veriler bazı ajanların ve bazı durumların hipnozun derinliğini yanlış yansıtacağını ortaya koyar 112,113,114,115,116,117 . Birçok çalışma göstermiştir ki, opioidlerin eklenmesi hastaların sözlü veya ağrılı uyaranlara yanıt düzeyini değiştirmekte ancak BİS değerlerinde düşmeye neden olmamaktadır. Ek olarak BİS değerleri remifentanil konsantrasyonundaki azalma veya artmalarla değişmemektedir 116,117,118 . Bizim çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar da bu bulguları destekler yöndedir. Propofolle birlikte adjuvan olarak opioid kullanıldığında bilinç kaybı oluşturmak için kullanılan propofol dozunun azaldığı; agonist opioidlerin, anesteziklerin hipnotik etkilerini arttırdığı, ancak BİS değerlerini değiştirmediği bildirilmiştir 118,119
. Opioidlerin analjezik konsantrasyonları, serebral kortekste minimal elektrofizyolojik değişiklikler oluşturmakta, primer etkileri muhtemelen locus ceruleustaki noradrenerjik sistem gibi nonkortikal yapılarda ortaya çıkmaktadır.. Weber ve ark, remifentanil infüzyonunun, sevofluran anestezisi sırasında BİS değerlerine etkisini araştırdıkları çalışmalarında, remifentanilin BİS değerlerine etkisi olmadığını
32
göstermişlerdir 120 . Çalışmamızda, remifentanil uygulanması ile hemodinamik yanıtlar baskılanmış ve
sevofluran konsantrasyonu düşürülmüştür. Sevofluran konsantrasyonundaki düşüşle birlikte BİS değerleri yükselmiştir. Bu da remifentanilin BİS değerlerini etkilemediğinin bir kanıtı olarak değerlendirilebilir. Çalışmamız süresince N2O’ da kullanıldı. Azot protoksitin BİS üzerine etkisi bazı çalışmacılar tarafından değerlendirilmiştir. Bu çalışmalara dayanarak biz de bu ajanın iki grupta da kullanılmış olması nedeniyle BİS değerlerini etkilememiş olabileceğini düşündük. Işık ve ark.’nın yaptığı çalışmada %40 N2O + %60 O2 karışımı diş hekimliği girişimleri için sedasyon amaçlı kullanılmıştır. Bu oranda kullanılan N2O düzeylerinin minimal invaziv girişimlerde BİS düzeylerini etkilemediği sonucuna varılmıştır 121 .
33
Çalışmamızda sevofluran ve remifentanil uygulanan grupta, sadece sevofluran uygulanan gruba göre BİS değerlerinin daha yüksek olduğu, fakat endtidal sevofluran konsantrasyonlarının daha düşük olduğu saptandı. Sonuçta; remifentanilin BİS değerleri üzerine bir etkisi olmadığı, sadece hemodinamik parametrelerden kalp atım hızını baskıladığı kanısına varıldı.
34
1. Kissin I. General anesthetic action: An absolute notion. Anesth Analg. 1993; 76: 215-8 2. Glass PSA. Anesthetic drug interactions. Anesthesiology. 1998; 88: 5-6 3. Coloma M, Chiu J.W, White P.F. The Use of Esmolol as an Alternative to Remifentanil During Desflurane Anesthesia for Fast-Track Outpatient Gynecologic Laparoscopic Surgery. Anesth Analg. 2001; 92(2): 352-7 4. Heinen T, Sten PA. Assessment of anaesthesia depth. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40(9):1087-100 5. Shapiro BA. Bispectral index: Beter information for sedation in the intensive care unit? Crit Care med 1999; 27:1663-4 6. Kears LA Jr, Manberg P, Chamaun N, deBros F, Case C. Bispectral analysis of the encephalogram correlates with patient movement to skin incision during propofol/nitrous oxide anaesthesia. Anesthesiology 1994; 81: 1365-70 Yüklə 275,58 Kb. Dostları ilə paylaş:
|