T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
ÇOCUKLARDA SEVOFLURAN VE SEVOFLURAN-
REMİFENTANİL UYGULAMALARINDA BİSPEKTRAL
İNDEKS DEĞERLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. Feride KARACAER
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ
ADANA-2009
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON
ANABİLİM DALI
ÇOCUKLARDA SEVOFLURAN VE SEVOFLURAN-
REMİFENTANİL UYGULAMALARINDA BİSPEKTRAL
İNDEKS DEĞERLERİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. Feride KARACAER
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Prof. Dr. Dilek ÖZCENGİZ
ADANA-2009
I
TEŞEKKÜR
Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzmanlığı eğitimim süresince katkılarını
esirgemeyen Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Geylan
Işık’a, tezimin hazırlanmasında değerli önerileri ve yapıcı eleştirileriyle beni
destekleyen değerli hocam ve tez danışmanım Prof. Dr. Dilek Özcengiz’e, Anabilim
Dalı’ndaki diğer öğretim üyeleri; Prof. Dr. Tayfun Güler’e, Doç. Dr. Hayri Özbek’e,
Doç. Dr. Yasemin Güneş’e, Doç. Dr. Hakkı Ünlügenç’e, Doç. Dr. Mehmet Özalevli’ye
ve Doç. Dr. Murat Gündüz’e teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca asistanlık eğitimim
sırasında bilgilerinden faydalandığım ve bu süre içerisinde emekliye ayrılan Prof. Dr.
Hasan Akman’a ve Prof. Dr. Anış Arıboğan’a teşekkürlerimi sunarım.
Tez çalışmalarım döneminde yardımlarından dolayı Çocuk Cerrahisi Anabilim
Dalı, Ortopedi ve Travmatoloji Ana Bilim Dalı ve Üroloji Anabilim Dalı’nda görevli
öğretim üyesi hocalarım ve araştırma görevlisi doktor arkadaşlarıma teşekkür ederim.
Ayrıca birlikte uzun ve zor bir süreci aile ortamı şeklinde paylaştığımız; başta
araştırma görevlisi doktor arkadaşlarım olmak üzere, ameliyathane, Algoloji ve
Reanimasyon Bilim Dalı hemşire, teknisyen ve personeli arkadaşlarıma teşekkür
ederim.
Asistanlık eğitimim süresince desteklerini hiç esirgemeyen sevgili eşim Murat,
canım kızım Derin Fem ve başta annem olmak üzere tüm aileme sonsuz teşekkürlerimi
sunarım.
II
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ................................................................................................................. I
İÇİNDEKİLER ............................................................................................................ II
TABLO LİSTESİ ........................................................................................................ IV
ŞEKİL LİSTESİ ........................................................................................................... V
KISALTMA LİSTESİ ................................................................................................. VI
ÖZET ........................................................................................................................ VII
ABSTRACT ............................................................................................................ VIII
1. GİRİŞ ve AMAÇ ...................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER................................................................................................... 3
2.1. Çocuklarda Genel Anestezi ................................................................................. 3
2.2. Sevofluran .......................................................................................................... 5
2.2.1. Fiziksel ve Kimyasal Özellikler ................................................................. 6
2.2.2. Minimum Alveoler Konsantrasyon ............................................................ 6
2.2.3. Farmakokinetik .......................................................................................... 7
2.2.4. Metabolizma .............................................................................................. 7
2.2.5. Solunum Sistemine Etkileri ........................................................................ 7
2.2.6. Kardiovasküler Sisteme Etkileri ................................................................. 8
2.2.7. Nöromusküler Etkileri................................................................................ 8
2.2.8. Santral Sinir Sistemine Etkileri .................................................................. 8
2.2.9. Karaciğer Fonksiyonu Üzerine Etkileri ...................................................... 9
2.2.10. Böbrek Fonksiyonları Üzerine Etkileri ..................................................... 9
2.3. Remifentanil ....................................................................................................... 9
2.3.1. Fizikokimyasal Özellikleri ....................................................................... 10
2.3.2. Farmakokinetik Özellikleri ...................................................................... 10
2.3.3. Farmakodinamik Özellikler ...................................................................... 12
2.3.4. Hemodinamik Etkiler ............................................................................... 13
2.3.5. Solunuma Etkileri .................................................................................... 14
2.3.6. Santral Sinir Sistemi ve Sinir-Kas Kavşağı Üzerindeki Etkileri ................ 14
2.3.7. Farmakodinamik İlaç Etkileşimleri .......................................................... 15
2.4. Bispektral İndeks (BİS) .................................................................................... 15
2.4.1. Tarihsel Gelişim ...................................................................................... 15
2.4.2. Bispektral İndeks’in Teorik Zemini .......................................................... 16
2.4.3. BİS İndeksi .............................................................................................. 18
2.4.4. BİS İndeksini Etkileyen Faktörler ............................................................ 18
2.5. Veküronyum ..................................................................................................... 19
3. GEREÇ VE YÖNTEM............................................................................................ 20
3.1. Hastaların Seçimi ............................................................................................. 20
3.2. Preoperatif Dönem............................................................................................ 20
3.3. İntraoperatif Dönem ......................................................................................... 20
4. BULGULAR ........................................................................................................... 22
4.1. Demografik Bulgular ........................................................................................ 22
4.2. Operasyona Ait Bulgular .................................................................................. 22
4.3. Hemodinamik Değişiklikler .............................................................................. 23
4.3.1. Kalp Atım Hızı (KAH) ............................................................................ 23
III
4.3.2. Sistolik Kan Basıncı (SKB) ...................................................................... 23
4.3.3. Diyastolik Kan Basıncı (DKB) ................................................................. 24
4.3.4. Endtidal Sevoflurane Değerleri ................................................................ 25
4.3.5. BİS .......................................................................................................... 25
4.3.6. Otonomik Yanıtlar ................................................................................... 26
4.4. İstatistik ve Verilerin Sunumu .......................................................................... 26
5. TARTIŞMA ............................................................................................................ 27
6. SONUÇ ................................................................................................................... 33
KAYNAKLAR ........................................................................................................... 34
ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................ 44
IV
TABLO LİSTESİ
Tablo No:
Sayfa No:
Tablo 1. Sevofluranın Yaşlara Göre Değişen MAK Değerleri ............................................................ 7
Tablo 2. BİS İndeksinin Elde Edilmesi .............................................................................................. 17
Tablo 3. BİS ve Sedasyon Düzeyleri Arasındaki Korelasyon ............................................................ 18
Tablo 4. Olguların demografik verileri ............................................................................................. 22
Tablo 5. Operasyon türleri ................................................................................................................ 22
Tablo 6. Olguların endtidal sevofluran değerleri .............................................................................. 25
Tablo 7. Olguların BİS değerleri ....................................................................................................... 26
V
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil No:
Sayfa No:
Şekil 1. Olguların KAH Değerleri...................................................................................................... 23
Şekil 2. Olguların SKB Değerleri ....................................................................................................... 24
Şekil 3. Olguların DKB Değerleri ...................................................................................................... 24
VI
KISALTMA LİSTESİ
BİS
: Bispektral indeks
EEG
: Elektroensefalografi
MAK : Minimum alveoler konsantrasyon
ASA
: American Society of Anestesiologist
EKG
: Elektrokardiyografi
SQI
: Signal quality index
SR
: Supresion ratio
EMG : Elektromyografi
ETCO
2
: Endtidal CO2
HFIP : Heksafluoroisopropanol
FDA
: Food and Drug Administration
KAH
: Kalp atım hızı
SKB
: Sistolik kan basıncı
DKB
: Diyastolik kan basıncı
SpO
2
: Periferik oksijen saturasyonu
VII
ÖZET
Çocuklarda Sevofluran ve Sevofluran-Remifentanil Uygulamalarında Bispektral
İndeks Değerlerinin Karşılaştırılması
Amaç: Çalışmamız pediatrik elektif cerrahilerde anestezi sağlamak amacıyla
kullanılan ajanların anestezi derinliği,sevoflurane tüketimi ve hemodinamik
parametreler üzerine etkilerinin karşılaştırılması amacıyla planlandı.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza fakülte etik kurulu ve ebeveyn onayları alınarak,
yaşları 3-10 yaş arasında değişen, ASA I-II grubu 1 saatten uzun sürecek elektif cerrahi
geçirecek 60 adet çocuk hasta alındı.Hastalar monitörize edildikten sonra 2 gruba
ayrıldı ve tüm hastalarda anestezi indüksiyonu sevofluran inhalasyonu ile yapıldı.
Birinci grupta indüksiyonu takiben anestezi idamesi MAK:%0,5-2 olacak şekilde
sevofluran inhalasyonu ile sağlandı. İkinci grupta indüksiyonu takiben 0,5 µ/kg
remifentanil 1 dakikada yüklendi ve idame için 0,25 µ/kg/dk remifentanil infüzyonu ve
MAK: %0,5-2 olacak şekilde sevofluran inhalasyonu verildi.
Her iki grupta da peroperatif devamlı olarak bispektral indeks değerleri takip
edildi ve 5 dakikada bir kaydedildi. Aynı zamanda peroperatif kalp atım sayısı, sistolik
ve diastolik kan basıncı değerleri, oksijen saturasyonu, end-tidal sevofluran
konsantrasyonu, gözyaşı, terleme, öksürme ve ıkınma gibi otonomik yanıtlar takip
edilerek 5 dakikada bir kaydedildi.
Bulgular: Yapılan tüm ölçümlerde KAH’nın istatistiksel olarak Grup 2’de Grup
1’e göre daha düşük olduğu belirlendi (p<0,05). Sistolik ve diyastolik kan basınçları
arasında ise her iki grupta fark yoktu (p>0,05). Çalışmamızda endtidal sevofluran
konsantrasyonlarının Grup 1’de istatistiksel olarak daha yüksek olduğu tespit edildi
(p<0,001). BİS ölçümlerinin değerlendirilmesinde ise Grup 2’de değerlerin daha
yüksek olduğu saptandı (p<0,05). Çalışmaya alınan olguların hiçbirinde otonomik
yanıtlara rastlanmadı; dolayısıyla bu parametre istatistiksel değerlendirmeye alınmadı.
Sonuç: Çalışmamızda sevofluran ve remifentanil uygulanan grupta, sadece
sevofluran uygulanan gruba göre BİS değerlerinin daha yüksek olduğu, fakat endtidal
sevofluran konsantrasyonlarının daha düşük olduğu saptandı. Sonuçta; remifentanilin
BİS değerleri üzerine bir etkisi olmadığı, sadece hemodinamik yanıtı baskıladığı
kanısına varıldı.
Anahtar Kelimeler: Bispektral indeks, sevofluran, remifentanil.
VIII
ABSTRACT
In Children Sevofluran and Sevofluran-Remifentanil applications Bispectral index
values comparison.
Purpose: We aim to plan to explore provide durgs depth of anesthesia for
pediatric elective surgery, comparison of sevoflurane consumption and influence on
hemodynamic parameters.
Method: 60 children aged from 3 to 10 years and ASA 1-2 were included in
elective surgery which take time more than 1 hour. For our study we get, ethic
committee of the faculty’s and parent’s approval. After monitoring the patients they
allocated in two gruops and anestheasia was induced by %7 sevoflurane.
In Group 1 anesthesia was maintained by sevoflurane at MAC %0.5-2. In group 2
after the induction, 0.5 mc/kg remifentanil given in 1 minute and maintained by
sevoflurance at MAC %0.5-2 and 0,25 µ/kg/dk remifentanil infusion. In each group
peroperative BIS, heart rate, sevofluran, otonomic reflex like tears, cough, sweating and
strain recorded in every 5 minutes.
Result: In all measurement we determined group 2’s heart rate lower than group 1
(p<0,05) however there were no difference in sistolic and diastolic blood presure
between two gruops (p>0,05). In our study we determine gruop 1’s endtidal sevofluran
values higher than group 2 (p<0,001) and group 2’s BIS values higher than group 1
(p<0,05). We did not found any otonomic reflexes in patients consequently this
parameter did not evaluated statistical.
Conclusion: In our study, group 2’s BIS values higher than group 1 but group 2’s
endtidal sevofluran values lower than group 1 . We determined remifentanilin did not
influence BIS value just decrease hemodinamic parameters.
Key words: Bispectral index, sevofluran, remifentanil.
1
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Vücudun ağrılı uyaranlara duyarsız hale getirilmesini amaçlayan genel anestezinin
yeterli derinlikte olması gerekir. Genel anestezi esnasında uyanıklık hali psikolojik
travmaya neden olabilecek düzeyde korkunç bir deneyim olabilir. Özellikle pediatrik
hastalarda, anestezi çocuğu geçireceği cerrahi işlemin travmasından korumak için
uygulanmalıdır. Anestezinin kendisi bir travma olmamalı; dolayısıyla yeterli derinlikte
olmalıdır.
Genel anestezi uygulaması sırasında anestezi derinliğinin değerlendirilmesi
süregelen bir problemdir ve oldukça kompleks bir konudur
1,2
. Geleneksel yaklaşımda
anestezi derinliğine kirpik, kornea ve konjonktiva refleksleri, pupil büyüklüğü ve ışığa
reaksiyonu, kan basıncı, nabız, cilt insizyonuna alınan kardiyovasküler ve solunumsal
yanıt, terleme, gözyaşı salgılanması, solunumun düzeni ve derinliği gibi klinik
belirtilerle karar verilir
3
. Ancak her zaman bu klinik bulgular anestezi derinliğinin
yeterli göstergesi olmayabilir. Günümüzde anestezik maddelerin yetersiz ya da aşırı
dozda kullanımına bağlı olarak ortaya çıkabilecek zararlı hemodinamik etkiler,
farkındalık ve ekonomik kaybın önlenmesi amacı ile değişik teknik ve araçların
kullanılması artmıştır
4
. Bu amaca yönelik yeni geliştirilmiş monitörizasyon
tekniklerinden biri de BİS analizidir. BİS, anestezik ve sedatif ilaçların hipnotik
etkilerini ölçmek için geliştirilen işlenmiş bir EEG parametresidir. Sedasyon ve hipnoz
seviyesi, frontotemporal bölge üzerine yerleştirilen bir algılayıcı yardımı ile, BİS
monitöründen 0-100 arasında sayısal bir değer olarak izlenebilmektedir.100-81 değeri
tam uyanıklık durumunu, 80-61 değeri hafif sedasyonu, 60-41 değeri orta hipnotik
seviyeyi, 40 ve altındaki değerler ise derin hipnotik seviyeyi yansıtmaktadır
5
.
BİS ile anesteziklerin sedatif ve hipnotik etkilerinin korele olduğunu bildiren
çalışmalar bulunmaktadır
6
. Bu çalışmaların bazılarında anestezik ilaçların kombine
edilmeden tek başına kullanılması durumunda, sedasyon düzeyi, bilinç kaybı ve cilt
insizyonuna motor yanıt ile BİS değerleri arasında kuvvetli bir korelasyon olduğu
gösterilmiştir
7,8
.
Anestezi derinliğini gösteren monitörlerin kullanımı ile anestezi maliyetinin
düşürülmesi mümkün olabilir. Bu amaca yönelik çalışmalardan bazılarında BİS
monitörizasyonu ile daha kesin bir anestezi derinliği titrasyonu yapılarak, anesteziklerin
2
ekonomik kullanımlarının sağlandığı; propofol, sevofluran, desfluran ve izofluran
tüketiminin azalarak derlenmenin daha hızlandığı gösterilmiştir
9
.
Çalışmamızda elektif cerrahi geçirecek 3-10 yaş arası pediatrik hastalarda anestezi
uygulamak amacıyla kullanılan ajanların BİS monitörizasyonu kullanılarak anestezi
derinliği, sevoflurane tüketimi ve hemodinamik parametreler üzerine etkilerinin
araştırılması planlandı.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Çocuklarda Genel Anestezi
Çocukların anatomik ve fizyolojik özellikleri erişkinlerden ve gelişim durumuna
göre birbirlerinden çok farklıdır. Çocukların vücut sıvılarının dağılımı, organların
maturasyon dereceleri, fonksiyonları ve psikolojileri bu dönemde hızla değişerek
erişkine yakın değerlere ulaşır. Fakat akılda tutulması gereken şey, çocuğun hiçbir
açıdan minyatür bir erişkin olmadığıdır. Bu farklılıklar anestezi uygulamalarının
güvenliği için iyi bilinmelidir
10
.
Doğumda nöronların yalnız ¼’ü varken 12. ayda korteksteki sinir hücreleri ve
beyin sapının gelişimi hemen hemen tamamlanır. Dendritik bağlantıların ve
miyelinizasyonun gelişimi 3. yıla kadar sürer
11
.
Genellikle bebek ve çocuklarda koroner hastalık nadir, hayatı tehdit eden aritmiler
seyrek, kardiyovasküler stres yanıtlar iyi gelişmiş olduğundan kardiak sorunu olmayan
çocukta anestezi kardiak açıdan daha güvenli olabilir
12
. Çocuklarda sistolik kan basıncı
doğumdan itibaren yükselir ve adolesan çağda erişkin düzeyine ulaşır. Diastolik kan
basıncı ise bir yaşına kadar artar ve sonra sabit kalır
13
. Kalp hızı ilk üç aylık bebekte en
hızlı (160/dk) olup giderek yavaşlar ve beş yaşında erişkin seviyesine ulaşır
11,14
.
Çocuklukta özellikle yenidoğanda kardiak outputu etkileyen en önemli etken kalp
hızıdır. Çocuklarda kardiak output giderek azalır ve adolesanda erişkin değerine ulaşır.
Anestezikler tarafından kalp hızının düşürülmesi kardiak outputu kolaylıkla düşürür
15
.
Larinks huni şeklindedir. İnfantta C2 seviyesindeyken erişkinde C4-C6
seviyesindedir. Bu yüksek pozisyon yutkunma ve solumanın aynı zamanda
yapılabilmesine izin verir. Krikoid kartilaj tam halka şeklindedir ve bu bölge larinksin
en dar kesimidir. Büyük endotrakeal tüpün yerleştirilmesini takiben doku travması ve
ödem olasılığı yüksektir
11
. Erişkinde sağ ana bronş daha dik açıyla ayrılırken,
çocuklarda her iki bronş eşit açıyla ayrılır. 18 yaşına kadar larinks, trakea ve bronş
duvar kalınlığı, lümen çapına göre ince olduğundan kolaylıkla kollabe olabilir
16
.
Operasyon öncesi çocukların değerlendirilmesine her zaman için özenli bir
özgeçmiş sorgulaması ve dikkatli bir fizik muayene ile başlanmalıdır. Özgeçmiş
araştırmasında çocuğun yaşı, doğumdan itibaren gelişimi, normal kilo alıp almadığı,
4
aktivitesi, egzersiz toleransı, genel sağlık durumu, allerji öyküsü, kullandığı ilaçlar,
geçirilmiş operasyonlar ve anesteziye bağlı sorunlar araştırılmalıdır
17
.
Dolu mide, gastroözefagial reflü ve mide içeriğinin aspirasyon riskini arttırır ve
perioperatif mortalite ve morbiditeyi yükseltir
18
. Genellikle kabul gören beslenme
protokolleri; 6 aydan küçük bebekler operasyondan 4 saat öncesine kadar beslenir, 2
saat öncesinde 2-3 mlt/kg miktarında su ve elma suyu alabilirler. 6 ay-3 yaş grubu
operasyondan 6 saat öncesine dek beslenir, 3 saat öncesinde 2-3 mlt/kg su ve elma suyu
alabilir. 3 yaşın üzerindeki çocuklar ise operasyondan 8 saat öncesine dek beslenir, 3
saat öncesinde 2-3 mlt/kg su ve elma suyu alabilirler
19
.
Dostları ilə paylaş: |