2.3.4. Hemodinamik Etkiler
Remifentanilin hemodinamik değişkenlerdeki artış ya da azalışları doza bağlıdır.
Remifentanil 2 µg/kg’lık dozlara kadar sistemik kan basıncı ve kalp hızında çok az
değişikliğe neden olur. Arada başka ilaçların varlığında kan basıncında daha büyük
düşüşler olmuştur; bunlar büyük oranda belirgin bradikardiye bağlıdır ve hastaya daha
önceden glikopirolat verilerek önlenebilir. Remifentanil 5 µg/kg dozlarında histamin
salınımına yol açmaz. Remifentanilin 1 µg/kg/dk’lık infüzyon hızlarının, sternotomiden
sonra
çıkan
stres
yanıtını
ortadan
kaldırdığı
(adrenlin
ve
noradrenalin
konsantrasyonlarında değişiklik olmamasıyla) gösterilmiştir
60
.
14
2.3.5. Solunuma Etkileri
Diğer µ-opioidleri gibi remifentanil de doza bağımlı olarak solunum depresyonu
yapar. Dış uyarılar olmadığında, gönüllülerde inspiryum havasında %8 CO
2
varlığında
0.05-0.1 µg/kg/dk’lık remifentanil infüzyon hızları, dakika ventilasyonlarının %50
baskılanmasıyla sonuçlanmaktadır
61
. Herhangi bir remifentanil dozundan kaynaklanan
solunum depresyonu derecesi yalnızca doza değil; yaş, genel tıbbi durum, ağrı
bulunması ve benzeri çok sayıda etkene bağlıdır. Remifentanilin diğer µ-opioidlere
birincil üstünlüğü, anestezi sırasında ventilasyon kontrol altındayken belirgin solunum
depresyonu ve derin analjezi yapan dozlarda kullanılıp, infüzyon kesildikten sonraki 10
dakika içinde yeterli spontan solunum olanağı sağlamasıdır. Gerektiğinde remifentanilin
solunum depresyonu yapan etkisi naloksanla geri döndürülebilir
37
.
2.3.6. Santral Sinir Sistemi ve Sinir-Kas Kavşağı Üzerindeki Etkileri
Remifentanil EEG’de doza bağlı baskılanmaya neden olur. Merkezi kan akışı,
kafa içi basıncı ve serebral metabolizma hızı üzerindeki etkileri, diğer µ-opioidlerine
benzer. Ameliyat edilecek, kafa içi basıncı hafifçe artmış hastalarda başarıyla
kullanılmıştır
62
. Diğer opioidler gibi remifentanil de, kas rijiditesi insidansı ve
şiddetinde doza bağlı artışa neden olur. Remifentanilde etki çok hızlı ortaya çıktığından,
rijidite gelişme olasılığı fentanil ve sufentanilinkinden daha yüksektir. Bir dakikada
verilen 2 µg/kg/dk üzerindeki dozların rijiditeye yol açtığı bildirilmemiştir. Sonuçta
remifentanilin başlangıç dozu bir dakika içinde 1 µg/kg/dk’yı aşmamalıdır.
Remifentanil uygulanmasından sonraki 30-60 saniyede hipnotik bir ilaç anestezi
indüksiyonundan önce kullanıldığında rijidite gözlenmemiştir
63
. Yalnızca ağrı tedavisi
için remifentanil kullanılması düşünüldüğünde, infüzyonla vermek daha uygun olur.
Bunun bir istinası kısa süreli ve ağrılı girişimlerdir; bu amaçla 1 µg/kg’lık bir bolus 1
dakikada yoğun analjezi sağlar ve etki 1-3 dakika sürer. Kısa bir apne dönemi
oluşabileceğinden, önceden oksijen verilmesi olası bir oksijen desaturasyonunu
önleyebilir
43,46
.
15
2.3.7. Farmakodinamik İlaç Etkileşimleri
Remifentanil etkisi çok hızlı başlayıp çok da hızlı kaybolduğundan, anestezi
indüksiyonu için kullanılabilir. Bilinç kaybı için hesaplanan ED50 12 µg/kg’dır. Ancak
20 µg/kg’da bile bazı hastalarda bilinç kaybı olmamış, ayrıca yüksek oranda belirgin bir
rijidite gelişmiştir. Bir çok hastada da gerçek sonlanım noktası olan bilinç kaybını
belirlemek zor olmuştur. Sonuçta opioid duyarlılığında büyük farklılıklar olduğundan
ve bu ilaçlarla ilişkili yan etkilerden dolayı yalnızca opioidlerle anestezi indüksiyonu
kısıtlı kalmaktadır. Remifentanil dozunun arttırılması, bilinç kaybı için gereken
tiyopental dozunu %30 oranında azaltmıştır
52
. İndüksiyon için en iyi doz düzenlemesi
bir hipnotikle bilinç kaybı oluşturulduktan sonraki 30 saniyede 0.5 µg/kg/dk dozunda
remifentanil infüzyonu başlanmasıdır. Daha sonra endotrakeal entübasyona dek
remifentanil infüzyonu bu hızda sürdürülür
54
. Remifentanille birlikte her zaman en alt
düzeyde propofol infüzyonu (80 µg/kg/dk) ya da volatil bir anestezik konsantrasyonu
(0.3 MAK) da kullanılmalıdır
64
.
2.4. Bispektral İndeks (BİS)
Subkortikal talamik çekirdekler tarafından kontrol edilen ve hızlandırılan, toplam
eksitatör ve inhibitör postsinaptik aktivitenin sonucu olarak meydana gelen kortikal
elektriksel aktiviteyi gösteren EEG, aynı zamanda birçok sebeple sedasyon derinliğinin
de bir ölçütüdür. Bu elektriksel aktivite, sedasyon derinliği ile doğrudan değişim
gösterir. EEG aktivitesini etkileyen sedatif ilaçlar bu etkilerini, serebral kan akımı ve
serebral metabolizmayı etkileyerek gösterirler
65
.
2.4.1. Tarihsel Gelişim
Sedatiflerin EEG değişikliğine yol açtıklarının tanımlanmasından beri, anestezik
dozu ve özgül EEG dalgaları arasındaki belirgin bağlantı birçok çalışmada rapor
edilmiştir. Dijital teknoloji ve elektrik donanımındaki gelişmeler, küçük ama göreceli
olarak daha ucuz, mükemmel sonuç kapasitesine, ameliyathane ve yoğun bakım
ünitelerinde kullanılabilecek EEG monitörlerinin gelişmesini sağlamıştır. Bu cihazlar
16
sinyal düzenleyici ‘softwatre’ algoritmle ham EEG içinde toplanan yoğun miktardaki
verileri azaltmakta ve sayısal olarak karakterize etmektedirler
66
.
2.4.2. Bispektral İndeks’in Teorik Zemini
EEG üzerinde hipnotikler ve sedatifler, EEG frekansında azalma ve ortalama
güçte artışa yol açarlar. Matematiksel olarak EEG dalga formundan elde edilen bu veri,
güç spektrumu olarak adlandırılır. Bütün güç spektrumu genellikle tek bir sayıya
indirgenir ve bu da ortalama EEG frekansındaki azalmayı izlemek için kullanılır. Güç
spektrum; median frekans, rölatif dalga güç, spektral edge frekans gibi bileşenlerden
oluşur
67
. Kısaca, EEG sinyalinin tanımlanan periyodu olan güç spektral analiz (fourier
analizi), bir frekans fonksiyonu olarak faz açıları ve amplitüdlerinin histogramı olan
frekans spektrumunu üretir. Bispektral analiz; fourier analizinin farklı frekansları
arasındaki faz korelasyonunu karakterize eder. Faz korelasyonları beyindeki bağımsız
EEG ‘pacemaker’larının sayısıyla bağlantılıdır. BİS bu faz korelasyonlarını sayısal
olarak gösterir. Böylece BİS’in kullanımı, EEG parametrelerini tespit etmekte
kullanılmak üzere, fourier analizinden elde edilen bilginin daha kıyaslanabilir bir
tanımlayıcı olmasına izin verir. Bispektral analiz, sinüs dalga bileşenleri arasındaki
korelasyonları inceleyen bir analiz metod olup, özgül olarak bispektral EEG’deki
senkronizasyon düzeyini sayısal olarak gösterir
68
.
BİS, üç analiz adımının kombinasyonu kullanılarak eş zamanlı hesaplanmıştır. İlk
adım, hareket, elektromyografi (EMG) veya elektrokateterle oluşan parazitleri içeren
segmentleri saniye saniye EEG sinyalinde ayıran ve işaretleyen bir EEG önizlemcisidir.
İkinci adım; önceden tanımlandığı şekilde geliştirilmiş algoritm kullanılarak, seçilmiş
EEG özelliklerinin kombinasyonu yoluyla hipnoz-sedasyon indeksinin hesaplanmasıdır.
Üçüncü adımda; hipnoz-sedasyon indeksi, EEG’deki baskılanmanın düzeyini daha iyi
yansıtacak şekilde modifiye edilmiştir. Baskılanma oranı; parazitsiz verilerdeki EEG
yüzdesi şeklinde hesaplanmıştır
69
.
BİS 1985’ten bu yana geliştirilmekte olan kompleks, tescilli bir EEG
parametresidir. Bu EEG parametresinin ticari olarak elde edilebilir şeklini, beyindeki
anestezik etkinin göstergesi olarak 1996’da ‘Food and Drug Administration’ (FDA)
tarafından onaylanmış olup bu endikasyon için onay almış olan tek cihazdır. Bu oluşum;
EEG verilerinin alınması, parazitlerin uzaklaştırılması ve spektral hesapların
17
yapılmasını içerir. BİS indeksi, zaman alanı, frekans alanı ve klinik verilerden türetilen
üst düzey spektral alt parametrelerin bileşiminden oluşan kompleks bir indekstir
70
. BİS
değeri bir monitörde gösterilen tek bir sayısal değer olup, bu değer 30 saniyenin
üzerindeki EEG kayıtlarından elde edilir (Tablo 2). Bu bilgiler ortalama her 2 ile 5
saniye arasında kaydedilmekte olup, bu şekilde BİS indeksindeki gereksiz
dalgalanmalar önlenmekte ve sayılı bir BİS değerinin devamı sağlanmış olmaktadır.
Aynı zamanda sedatif durumda ani değişiklikler olduğunda da BİS indeks değeri
hastadaki klinik değişikliği 5-10 saniye sonra gösterebilmektedir
71
.
Tablo 2. BİS İndeksinin Elde Edilmesi
BİS düzeyi
Klinik durum
EEG’nin esas özelliği
100
Uyanıklık
Senkronize yüksek frekans aktivite
60
Hafif hipnotik düzey
Normal düşük frekans aktivite
40
Derin hipnotik düzey
EEG’de bir miktar baskılanma
0
İzoelektrik EEG
EEG’de total baskılanma
BİS indeksinin yorumlanmasında üç temel özellik bilinmelidir;
1-Kortikal EEG’nin bir kısmı derin yapılardaki aktiviteyi göstermektedir.
2-BİS istatiksel olarak elde edilmiş bir ölçümdür.
3-BİS, beynin bir andaki elektriksel aktivitesini ölçer, belli bir ilaç
konsantrasyonunu ölçmez.
Alın ve temporal bölgeye uygulanan elektrodu dışında cilt altı iğne elektrodları ile
de çalışıp EEG sinyallerini algılar. BİS monitörü sinyal kalite indeksi (SQI), baskılanma
oranı (Supression ratio, SR), EMG aktivitesi ve ham EEG dalga şekli hakkında bilgi
verir. Sinyal kalite indeksi EEG sinyalinin yeterliliği hakkında bilgi verirken, yüksek
değerler daha sinyali belirtir. Sinyal kalite indeksinin %50 üzerinde olması yeterli EEG
transmisyonunu gösterir ama pek çok çalışmada sinyal kalite indeksinin %80 üzerinde
olması hedeflenmiştir. SR önceki 63 saniyelik periyod boyunca EEG’nin voltaj
kriterleri ile izoelektrik olarak saptanan yüzdeyi vermektedir. İzoelektrik EEG sinyali
SR 100, hiç izoelektrik periyodu olmadığında SR 0 olarak görüntülenmektedir.
Elektromyografik güç BİS yükselişlerine EMG etkisini gösterir. Örneğin 40-50
desibelin üstünde olması BİS’te ciddi etkileşime sebep olabilir
72
.
18
2.4.3. BİS İndeksi
BİS indeksi 0 ile 100 arasında değişen bir sayıdır ve anestezik ajan uygulaması
sırasında önemli klinik durumlar ile koreledir. 100 civarında BİS değerleri hastanın
uyanık olduğunu gösterirken, 0 değeri izoelektrik EEG’yi gösterir. BİS değeri 70’in
altına indikçe hatırlama olasılığı dramatik olarak düşer. BİS indeksi 60’ın altına
indiğinde hastanın bilinçli olma olasılığı çok düşüktür. BİS indeks değerleri 40’ın altına
indiğinde anestezi etkisinin EEG üzerinde daha fazla etkisi olduğunu göstermektedir.
Prospektif çalışmalarda, BİS indeks değerlerinin genel anestezi sırasında 40-60 arasında
tutulmasının yeterli hipnotik etkiyi sağladığı bildirilmiştir
73
. Yeterli sedasyon
düzeylerinde BİS indeks değerlerinin >70 olduğu gözlenebilir, ancak bilinçlilik ve
hatırlama olasılığı daha yüksektir. Tablo-3’te BİS ve sedasyon düzeyi arasındaki
korelasyon görülmektedir
74
.
Tablo 3. BİS ve Sedasyon Düzeyleri Arasındaki Korelasyon
BİS
Sedasyon Düzeyi
86-100
Uyanık
66-85
Yüksek sesli uyarana cevap var
41-85
Uyaranlara minimal cevap,
Hatırlama düşük olasılık
20-40
Ağrılı uyarana cevapsız derin sedasyon
<20
EEG’de supresyon
0
Beyin aktivitesi yok
2.4.4. BİS İndeksini Etkileyen Faktörler
BİS indeks değeri 15-30 saniye önceki EEG datasından elde edilir. Bu nedenle
ölçümden hemen önceki bir durumun göstergesidir. Klinik ortamda, örneğin cerrahi
sırasında kararlı ve sabit bir ortam yoktur. İntraoperatif BİS indeks değerleri bir çok
değişkene bağlıdır; beyindeki anestezik konsantrasyonu, analjezi seviyesi, cerrahi
stimülasyon gibi. Bu dinamik değişkenlerle BİS indeksi tarafından ölçülen beynin
durumu değişiklik gösterir. Yine de BİS indeksi yüksek oranda beynin bu yeni
durumlara yanıtının net etkisini gösterebilir
75
.
19
BİS indeks değerleri doğal uykuda da düşmektedir. Fakat bu düşüş propofol,
tiyopental veya volatil anesteziklerin meydana getirdiği kadar fazla değildir.
BİS indeks değerleri birçok hipnotik ajan tarafından meydana getirilen azalmış
serebral metabolik hızı yansıtmaktadır. Bir çalışmada pozitron-emisyon tomografisi
kullanılarak BİS indeks değerleri ile tüm beynin metabolik aktivitesinin azalması
arasında belirgin korelasyon bulunmuştur
76
.
EEG ve dolayısıyla BİS nörolojik hastalık, ensefalopati, serebral iskemi,
hipotermi, genetik olarak belirlenmiş düşük voltaj durumları, EMG, sedasyonun cinsi
ile de değişebilir
72
. (Örneğin ketamin kullanıldığında EEG aktive olup BİS yüksek
olabilir.) Aminofilin, katekolaminler BİS’i yükseltirken, ses ve ısı etkisi tartışmalıdır
75
.
2.5. Veküronyum
Histamin serbestleşmesine ve kardiovasküler yan etkilere yol açmayan,
aminosteroid yapılı, orta etki süreli bir nondepolarizan kas gevşeticidir. Panküronyum
molekülünün demetilasyonu ile oluşan monokuarterner bir amonyum bileşiğidir. Bu
demetilasyon, molekülün asetilkolin benzeri etkilerini azaltır ve karaciğerde tutulumunu
güçlendiren yağda çözünürlüğünü arttırır. Veküronyum kendiliğinden deasetilasyona
uğrar. Sonuçta ortaya çıkan metabolitlerin en güçlüsü olan 3-OH veküronyum yaklaşık
%60 aktiviteye sahiptir, böbrek yoluyla atılır ve uzayan paraliziye neden olabilir.
Kardivasküler sisteme yan etkilerinin olmaması ve orta etki süreli kas gevşeticiler
grubuna girmesi, veküronyumu kalp hastalığı bulunan ve kısa süreli cerrahi girişimlerde
kullanılmak üzere uygun bir seçenek durumuna getirmektedir
77
.
20
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışma Eylül 2008 ile Eylül 2009 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp
Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda yapıldı.
3.1. Hastaların Seçimi
Fakülte etik kurulu ve hasta ebeveynlerinin izni alındıktan sonra, 1 saatten uzun
sürecek elektif cerrahi uygulanacak ASA I-II grubu, 3-10 yaş arasında 60 hasta çalışma
kapsamına alındı. Hepatik, renal, kardiovasküler, alerjik, metabolik, endokrin
bozukluğu olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
3.2. Preoperatif Dönem
Hastalar
cerrahi
girişimden
bir
gün
öncesinde
yataklarında
ziyaret
edildi.Uygulanacak işlemler ebeveynlerine anlatıldı.Saat 24’ten sonra aç kalmaları
istendi.Hastalar operasyondan 30 dakika önce ameliyathane preoperatif hazırlık
odasına getirildi.Planlanan 60 hasta, bilgisayarda oluşturulan liste kullanılarak iki eşit
gruba ayrıldı.
3.3. İntraoperatif Dönem
Çalışmaya alınan bütün hastalar Standart I ve II derivasyonlarında EKG, periferik
arter saturasyonu, noninvaziv kan basıncı ve bispektral indeks monitörizasyonu
(Drager-Primus Anestezi cihazı monitörü) ile izlendiler. BİS monitörizasyonu için
cildin alkol ile temizlenip kurumasını takiben BİS sensörü, fronto-temporal bölgeye
yerleştirildi ve beş saniye süreyle bastırılarak cilt sensör ilişkisi sağlandı. Monitörde
SQI (Signal Quality Index) göstergesindeki barın onay vermesi sağlandı.
Tüm hastalarda anestezi indüksiyonu %7 konsantrasyonda sevofluran inhalasyonu
ile sağlandı. Olgulara kas gevşekliği sağlamak amacıyla veküronyum bromür (0.1
mg/kg i.v.) verildi. 3-4 dakika sonra yeterli kas gevşekliği oluşmasını takiben
endotrakeal entübasyon yapıldı. Kas gevşekliğinin devamı, veküronyum bromürün
aralıklı dozları (0,025 mg/kg) ile sağlandı. Endotrakeal entübasyon sonrasında ETCO2
21
30-35 mm-Hg olacak şekilde ve 10 ml/kg tidal volüm sağlanarak volüm kontrollü
mekanik ventilasyon ile ventile edildiler. (Drager- Primus)
İndüksiyondan sonra grup I’de anestezi idamesi sevofluran, periferik arteriyel
oksijen satürasyonu %97-100 olacak şekilde %50 N2O ve %50 O2 ile akım 4 lt/dk
olarak sağlandı. Anestezi idamesi sevofluran konsantrasyonu %0,5-2 olacak şekilde
sürdürüldü.
Grup II’de ise anestezi idamesinde 0,5 µg/kg remifentanil 1dakikada
yüklendi.Daha sonra remifentanil 0,25 µg/kg/dakika infüzyon hızı ve MAK: %0,5-2
olacak şekilde sevofluran inhalasyonu kullanıldı.
Sevofluran konsantrasyonu sistolik ve diastolik arter basınçları ve kalp atım hızı
normal değerlerinin +/-%20 sınırları içinde tutulacak şekilde endtidal sevofluran
konsantrasyonu %0,5-2 arasında titre edildi. Grup II’de kullanılan remifentanil
infüzyon hızı sabit tutuldu.
Hastalara cerrahinin özelliği ve hemodinamik parametreler göz önüne alınarak 5-
15ml/kg/saat dozunda %5 dekstroz %0,45 NaCl infüzyonu verildi.
Her 5 dakikada bir nabız, sistolik ve diastolik kan basıncı, periferik arteriyel O2
saturasyonu, bispektral indeks değeri,inspiratuar ve endtidal sevofluran konsantrasyonu
ve gözyaşı, terleme, öksürme, ıkınma gibi otonomik yanıtlar takip edilerek kaydedildi.
Postoperatif analjezi amacıyla 1mg/kg tramadol cerrahinin bitmesine 20 dakika
kala uygulandı. Postoperatif emezisi önlemek amacıyla tüm hastalara metoklopramid
yapıldı.
Operasyonun tamamlanmasının ardından anestezi uygulaması sonlandırıldı. Kas
gevşekliği, prostigmin (0,05 mg/kg) ve atropin (0,015 mg/kg) kombinasyonunun i.v.
uygulanmasıyla sonlandırıldı. Yeterli spontan solunum ve hava yolu reflekslerinin
varlığı görüldüğünde hastalar ekstübe edildi.
22
4. BULGULAR
4.1. Demografik Bulgular
Çalışmaya alınan 60 olgunun tamamı çalışmayı tamamladı. Demografik verilerin
benzer olduğu ve gruplar arasında istatiksel fark göstermediği belirlendi. (Tablo 4,
p>0,05)
Tablo 4. Olguların demografik verileri
Grup I
Grup II
Yaş (Yıl)
6,6 ± 2,4
8,3 ± 2,1
Cinsiyet (K/E)
13 / 17
16 / 14
Ağırlık (kg)
20,7 ± 4,6
27,3 ± 7,4
4.2. Operasyona Ait Bulgular
İki grupta operasyon türlerinin dağılımı yönünden istatistiksel olarak farklılık
yoktu. ( Tablo 5, p=0,669 )
Tablo 5. Operasyon türleri (Olgu sayısı ve % değerleri)
Operasyon türü
Grup I
Grup II
Çocuk Cerrahi
16
14
% 53,3
% 46,7
Ortopedi
11
9
% 36,7
% 30
Üroloji
3
7
% 10
% 23,3
23
4.3. Hemodinamik Değişiklikler
4.3.1. Kalp Atım Hızı (KAH)
Tüm ölçümlerde Grup II (sevofluran+remifentanil)’de Grup I (sevofluran)’e göre
KAH’ nın daha düşük olduğu saptandı (p>0,05, Grafik 1). Ancak 30. ve 35. dakika
ölçümlerinde grupların nabız ortalamalarının benzer olduğu görüldü.
0
20
40
60
80
100
120
140
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
dakika
sevofluran
sevofluran+remifentanil
Şekil 1. Olguların KAH Değerleri
4.3.2. Sistolik Kan Basıncı (SKB)
Yapılan değerlendirmede SKB ile ilgili iki grup arasındaki tüm ölçümlerde
istatistiksel farklılık saptanmadı. ( p > 0,05, Grafik 2 )
24
100
102
104
106
108
110
112
114
116
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
dakika
sevofluran
sevofluran+remifent
20> Dostları ilə paylaş: |