anil
Şekil 2. Olguların SKB Değerleri
4.3.3. Diyastolik Kan Basıncı (DKB)
Yapılan değerlendirmede diyastolik kan basıncı değerlerinin gruplar arasında
istatistiksel fark göstermediği belirlendi. ( p > 0,05, Grafik3 )
56
58
60
62
64
66
68
70
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
dakika
sevofluran
sevofluran+remifentanil
Şekil 3. Olguların DKB Değerleri
25
4.3.4. Endtidal Sevofluran Konsantrasyonları
Endtidal sevofluran değerlerinin, tüm ölçümlerde Grup I’ de Grup II’ ye göre
daha yüksek olduğu saptandı. ( p < 0,001, Tablo 6)
Tablo 6. Olguların endtidal sevofluran değerleri
Grup I
Grup II
p
5. dakika
1,8±0,2
1,3±0,3
<0,001
10. dakika
1,7±0,4
1,2±0,4
<0,001
15. dakika
1,7±0,3
1,2±0,4
<0,001
20. dakika
1,7±0,3
1,2±0,4
<0,001
25. dakika
1,7±0,3
1,2±0,4
<0,001
30. dakika
1,7±0,2
1,2±0,4
<0,001
35. dakika
1,7±0,2
1,3±0,4
<0,001
40. dakika
1,7±0,2
1,3±0,4
<0,001
45. dakika
1,7±0,2
1,2±0,4
<0,001
50. dakika
1,7±0,3
1,2±0,4
<0,001
55. dakika
1,6±0,3
1,2±0,4
<0,001
60. dakika
1,6±0,4
1,2±0,4
0,001
4.3.5. BİS
Yapılan istatistiksel değerlendirmede ilk 55 dakikalık ölçümlerde BİS ölçümleri
Grup II’de diğer gruba göre daha yüksek bulundu (p<0,05). Ancak 60. dakikada
ölçümler benzerdi.
26
Tablo 7. Olguların BİS değerleri
Grup I
Grup II
p
5. dakika
47,9±11,5
58,0±9,9
0,001
10. dakika
48,9±11,2
60,0±8,6
<0,001
15. dakika
48,6±10,1
60,2±10,3
<0,001
20. dakika
49,1±10,5
56,9±9,7
0,004
25. dakika
48,2±9,3
56,4±9,4
0,001
30. dakika
48,0±9,4
56,1±10,2
0,002
35. dakika
47,0±10,7
54,5±10,2
0,007
40. dakika
46,6±9,9
55,3±10,7
0,002
45. dakika
47,9±9,2
53,5±10,8
0,037
50. dakika
47,9±11,7
53,8±10,8
0,047
55. dakika
49,7±10,8
55,4±10,0
0,037
60. dakika
51,0±11,2
55,1±95
0,139
4.3.6. Otonomik Yanıtlar
Çalışmaya alınan olguların hiçbirinde izlem sırasında gözyaşı, terleme, öksürme,
ıkınma gibi otonomik yanıtlara rastlanmadı. Dolayısıyla bu parametre istatistiksel
açıdan değerlendirmeye alınmadı.
4.4. İstatistik ve Verilerin Sunumu
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 16.0 paket programı kullanıldı. Kategorik
ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli
yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin
gruplarda karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Gruplar arasında sürekli
ölçümlerin anlık değerlerinin karşılaştırılmasında Bağımsız gruplarda t testi istatistiği
kullanıldı. Gruplarda operasyon süresince ölçümü yapılan sürekli ölçümlerinin zaman
içindeki değişimini karşılaştırmada Tekrarlı ölçümler analizi kullanıldı. Tüm testlerde
istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak alındı.
27
5. TARTIŞMA
İnhalasyon anestezikleri doza bağlı olarak kardiyovasküler depresyon, beyin kan
akımında artış, renal ve hepatik kan akımında azalma gibi istenmeyen etkilere yol
açabilir. Bu nedenle genel anestezi uygulamalarında inhalasyon anesteziklerinin
olumsuz sistemik etkilerinden kaçınmak için yeterli anestezi derinliği oluşturacak bir
doz titrasyonu önem kazanır. Genel anestezi uygulamasında anestezi derinliğinin
izlenmesinde sık olarak hemodinamik değişiklikler, gözyaşı, terleme, pupillaların
büyüklüğü gibi klinik değerlendirilmelere başvurulmaktadır. Ancak bu yaklaşımın her
olguda yeterli olmayabileceği de bildirilmektedir. Ayrıca endtidal volatil ajan
konsantrasyonu da anestezi derinliğinin belirlenmesinde yetersiz kalabilir
78
. Dolayısıyla
anestezi derinliğinin etkin bir yöntemle monitörizasyonu önem kazanır. Bu amaçla
kullanılan BİS’in genel anestezi uygulamalarında anestezi derinliğinin izlenmesinde
hemodinamik değişiklikler, göz yaşı, terleme, pupillaların büyüklüğü gibi otonomik
klinik bulgulara bakılmasına alternatif bir yöntem olarak kullanılmasının mümkün
olacağı ileri sürülmektedir
79
.
Çalışmamızda anestezi süresi ile BİS değerlerinde progressif bir düşme olduğu
gözlemlendi. Otonomik bulgular ile BİS değerleri arasında bir paralellik olduğu da
çalışmamızda gözlenen diğer bir bulguydu. Bu bulgular BİS monitörizasyonunun
çocuklarda da etkin bir monitörizasyon yöntemi olduğunu gösterebilir. BİS
monitörizasyonunun büyük çocuklarda en az erişkinlerde olduğu kadar güvenilir olduğu
iddia edilmesine rağmen çocuklarda bulgular oldukça farklıdır. Kawaraguchi ve
ark.,yaptıkları çalışmada BİS değerlerini küçük çocuklarda, büyük çocuklara göre daha
düşük bulmuşlardır
80
. Davidson ve ark.’nın bulguları da uyanma öncesi BİS
değerlerinin büyük çocuklarla kıyaslandığında bebeklerde daha düşük olduğu
yönündedir
81
. Yapılan diğer çalışmalarda infantlarda uyanıklıkta bakılan BİS
değerlerinin daha düşük olduğu ve anestezik konsantrasyonuyla BİS indeksi arasında
zayıf korelasyon olduğu bulunmuştur
82,83,84
.
Banister ve ark.’nın yaptığı çalışmada ise
sevofluran konsantrasyonları düştüğü halde BİS hala düşük kalmıştır
85
.
Anestezi derinliği, BİS monitöründen 0-100 arasında sayısal bir değer olarak
izlenebilmektedir. 100-85 değeri tam uyanıklık halini göstermektedir. Sedasyon için 85-
60, genel anestezi için 40-60 BİS düzeyi önerilmektedir
86,87
.
Punjasawadvong ve
28
ark.’larının sistematik derlemesinde anestezi derinliğinin BİS değeri 40-60 arasında
olacak şekilde sürdürülmesi durumunda anesteziden çıkışın daha süratli olduğu
gösterilmiştir
88
. Çalışmamızda anestezi derinliğinin değerlendirilmesinde BİS
monitörizasyonu kullanıldı. Sistolik, diastolik kan basıncı ve kalp atım hızı değerleri
göz önünde bulundurularak BİS değerlerinin 40-60 arasında olması yeterli anestezi
derinliği olarak kabul edildi ve bu değeri 40-60 arasında tutacak şekilde sevofluran
konsantrasyonu her iki grupta titre edilerek anestezi idamesi sağlandı.
Daha önce pediatrik anestezide özellikle büyük çocuklarda yapılmış çalışmalarda
BİS’le sevofluran konsantrasyonu arasında bir korelasyon olduğu gösterilmiştir
89,90
.
Brosius ve Banister, adölesan ve küçük çocuklarda yaptıkları çalışmada %3 sevofluran
konsantrasyonunda BİS değerlerinin %0,5 sevofluran konsantrasyonundaki BİS
değerlerine göre daha düşük olduğunu göstermişlerdir. Ancak ilginç olarak bu
çalışmada küçük yaş gruplarında %3 sevofluran konsantrasyonunda BİS değerleri daha
yüksekti
91,92
.
Cortinez ve ark., yaptıkları çalışmada sevofluranın endtidal konsantrasyonuyla
BİS değerlerinin yaştan etkilendiğini ortaya koymuşlardır. Sevofluranın endtidal ve
beyin konsantrasyonlarındaki dengelenmenin yaşlılarda daha uzun zaman aldığını ve
remifentanil gibi bazı ilaçlar için de aynı durumun geçerli olduğunu göstermişlerdir.
Kan-beyin dengelenme zamanı yaşlılarda gençlere göre yaklaşık 3 kat daha uzundur.
Sonuç olarak bu çalışma göstermiştir ki, yaş önemli şekilde hem endtidal sevofluran
hem de BİS değerlerini etkiler
93
. Liu ve ark.’ları 20 çocuk ve 20 erişkin hastanın
intravenöz anestezi altındaki BİS değerlerini karşılaştırmışlar ve aynı propofol
konsantrasyonlarında çocuklar için BİS değerleri daha yüksek bulunmuştur
94
. Bir diğer
çalışmada ise, 1-17 yaş arası 33 çocuk dahil edilmiş ve aynı izofluran
konsantrasyonlarında çocuklardaki BİS değerleri erişkinlerdeki kadar kaliteli
bulunmuştur
95
.
Fuentes ve ark.’nın çalışması göstermiştir ki sevofluranın endtidal ve beyin
konsantrasyonlarının dengelenme zamanı, BİS’le çok az gecikme ile tespit
edilebilmektedir
96
. Benzer bulgular Pilge ve ark. tarafından da bildirilmiştir; bu
çalışmada da BİS değerlerinin sevofluran indüksiyonu sırasında progressif olarak
azaldığı ortaya konmuştur. BİS değerleri daha derin anestezi düzeylerinde (%3’ün
üzerinde sevofluran konsantrasyonları) stabilize olma eğilimi gösterir ve 40 değeri
29
civarında plato çizer. Yine bu çalışmada BİS’te kişisel hata oranının %9,45 olduğu
sonucuna varılmıştır
97
. Rodriguez ve ark., 4 ay-14 yaş arası 87 çocukta yaptıkları
çalışmada anestezi derinliğini değerlendirmede kullanılan klinik parametrelerle BİS
arasında bir korelasyon olduğunu göstermişlerdir. Bu çalışmada anestezi derinliğini
değerlendirmek için solunum paterni, pupil refleksi ve büyüklüğü, göz hareketleri gibi
parametreler kullanılmıştır. BİS’in anestezi indüksiyonunda bu klinik belirtilerle paralel
olduğu, ancak insizyona yanıtta aralarında bir korelasyon olmadığı ve BİS’in kötü bir
belirleyici olduğu görülmüştür. Aynı çalışmada derlenmede bilinç düzeyini
değerlendirmede BİS’in sensitivitesi %71-81 arasındadır. BİS’in bilinci değerlendirmek
için pozitif prediktif değeri %53-63 arasındadır. Bu çalışmada kaudal bloğun etkileri
araştırılmış, ancak çalışmada birçok verinin karşılaştırılmasından dolayı net bir sonuca
varılamamıştır
98
. Kern ve ark.’nın yaptıkları çalışmada endtidal sevofluran
konsantrasyonu ve BİS değerleri arasında özellikle spontan ventilasyonda negatif
korelasyon olduğu görülmüştür
99
.
Çalışmamızda, özellikle sevofluran grubunda hemodinamik yanıt, otonomik
refleksler , endtidal sevofluran konsantrasyonu ve BİS arasında bir korelasyon olduğu
belirlenmiştir.
McCann
ve
ark.
ise
çalışmalarında
tonsillektomiler
ve
adenoidektomilerde endtidal sevofluran konsantrasyonu ile BİS değerleri arasında
önemli bir korelasyon olmakla birlikte, kalp atım hızı ve kan basınçları arasında bir
ilişki bulamamışlardır
100
.
Hastalarımızda
endtidal sevofluran
konsantrasyonu
yükselirken BİS değerlerinin düştüğü saptanmıştır. Eş zamanlı olarak hemodinamide
stabilite sağlanmış ve terleme, gözyaşı gibi otonom reflekslerde artış gözlenmemiştir.
Anestezi derinliği monitörizasyonu, yüzeysel anesteziyi engellemek için yardımcı
olabilir.
Pediatrik
anestezide
yüzeysel
anestezinin
majör
komplikasyonu
laringospazmdır. Birçok çalışmada bu monitörizasyonun hava yolu reflekslerinin
uyarılmasını tahmin etmede yararlı olduğu gösterilmiştir. Davidson ve ark.’nın yaptığı
kör gözlemsel çalışmada sevofluran kullanıldığında stimülasyondan sonra BİS ve
glottisin kapanması arasında bir ilişki olmadığı, ancak halotan kullanılan hastalarda BİS
ve glottisin kapanması arasında mükemmel bir ilişki olduğu gösterilmiştir
101
. Oberer ve
ark., yaptıkları çalışmada propofol veya sevofluranla anestezi alan çocuklarda BİS’i 40-
60 değerleri arasında tutarak laringeal reflekslerle ilişkisini değerlendirmişlerdir.
Apnede ve vokal kordların kapanmasında sevofluran ve propofolde BİS değerleri
30
arasında fark bulunamamış, ancak propofol grubunda BİS değerleri düşükken öksürme
ve ekspirasyon reflekslerinin daha az olduğu görülmüştür. Sevofluran uygulanan
hastalarda böyle bir bulgunun varlığı bildirilmemiştir
102
. Bir çalışmada laringeal mask
yerleştirilmesinde komplikasyonlarla ilgili öngörüde BİS’in bir araç olup olamayacağı
araştırılmıştır. Sonuçta zayıf ve indirekt bir yöntem olabileceği, ancak yine de
komplikasyonların tahmininde kullanılabileceği sonucuna varılmıştır
103,104
. Çalışmamız
süresince ıkınma ve öksürme gibi havayolu reflekslerinde bir artış gözlemedik.
Hastalarımızın tümünde BİS’in 40-60 değerleri sağlanarak endotrakeal entübasyon
sağlandı. Bu durumun entübasyona hemodinamik yanıtın baskılanmasında yardımcı
olduğunu söyleyebiliriz. Rigouzza ve ark., 49 hastada yaptıkları çalışmada propofol
veya sevofluran anestezisini remifentanille birlikte alan hastalarda atraküryum
kullanılan ve kullanılmayan hastaların BİS değerlerini karşılaştırmışlardır. Sonuç olarak
sadece düşük doz propofol alan hastalarda BİS değerlerinin atraküryumla daha düşük
olduğunu gözlemişlerdir
105
.
Davidson ve Czarnecki, 2-15 yaş arası çocuklarda yaptıkları çalışmada izofluranın
ve halotanın 1 MAK konsantrasyonu arasındaki BİS değerlerini karşılaştırmışlar ve
halotan grubunda BİS değerlerinin önemli ölçüde yüksek olduğunu göstermişlerdir.
Aynı çalışmada BİS’in uyanıklık değerleri her iki grupta aynıdır
106
. Aynı sonuç
halotanın sevofluran ve desfluranla karşılaştırıldığı çalışmalarda da ortaya
çıkmıştır
107,108,109
. Bu sonuçlar, halotanın diğer volatil ajanlara göre daha fazla anti-
nosiseptif etki göstermesiyle ilgilidir. Taivainen ve ark.’nın çalışmasında 1 MAK
halotan ve sevofluranın BİS üzerine etkisi karşılaştırıldığında, bireysel değişiklikler
halotan için 46-66 arasında iken sevofluran için 33-66 arasındadır
110
. Endtidal
sevoflurandaki artış, BİS değerlerinde progressif azalmaya neden olmaz. Edwards ve
ark., anestezi idamesi sırasında halotan ve sevofluranın BİS değerlerini karşılaştırmış ve
halotanla daha yüksek değerler bulmuşlardır. Bu çalışmada cerrahi stimülasyon için
uygun halotan ve sevofluran dozları titre edilmiş, N2O uygulanmamıştır. Endtidal
konsantrasyonlar halotanla %1,1, sevofluranla %2,1 olarak ortaya çıkmıştır
107
. Biz
çalışmamızda sevofluran konsantrasyonlarını otonom ve kardiyak yanıtları göz önüne
alarak izledik. Bu çalışmanın bulguları özellikle sevofluran indüksiyonu sırasında
BİS’in anestezi derinliğinin bir göstergesi olarak izlenmemesini ortaya koymaktadır.
Taivainen ve ark.’nın yaptıkları çalışmada sevofluran ve halotan BİS değerleri açısından
31
karşılaştırılmıştır. İndüksiyonda kullanılan sevofluranın, halotana göre BİS değerlerinde
çok daha hızlı depresyon oluşturduğu görülmüştür. İndüksiyon sırasında sürekli olarak
beyinde sevofluran konsantrasyonu artmasına rağmen sevofluranla indüksiyona
başlandıktan 1,5 dakika sonra en düşük BİS değerlerine ulaşılmakta ve daha sonra bu
değerler daha fazla azalmamaktadır. Bu çalışma sevofluranın indüksiyonda yüksek
dozlarda (%7) kullanıldığında BİS değerlerinin sensitif ve güvenilir olmadığını
göstermiştir
110
.
Malviya ve ark.’nın yaptıkları çalışmada 6 aydan büyük çocuklarda kloral hidrat,
midazolam, propofol ve pentobarbital kullanılarak sağlanan sedasyon durumunda
sedasyon düzeyi arttıkça BİS değerinin azaldığı görülmüştür. Ketamin ve opioidler
eklendiği zaman hastaların otonomik yanıtlarının azalmasına rağmen BİS değerleri
yüksek kalmaktadır
111
. Bu veriler BİS değerleri baz alınarak sedasyon uygulanan
durumlarda opioid ve ketamin kullanılan hastalarda göz önünde bulundurulmalıdır.
Bizim çalışmamızda da hastalar hemodinamik olarak ve otonom yanıtlar açısından
stabildi. Ancak BİS değerleri remifentanil kullanılmayan gruba göre daha düşüktü. BİS,
serebral aktivitenin bir göstergesidir. Bilinç kaybı oluşturan ajanların etkisi kortikal
depresyon oluşturmaksızın ortaya çıkamaz ve bu durum da BİS değerlerine yansır.
BİS’in, sedatif ve hipnotikler için duyarlı olmadığı söylenmekle beraber birçok
çalışmadan elde edilen veriler bazı ajanların ve bazı durumların hipnozun derinliğini
yanlış yansıtacağını ortaya koyar
112,113,114,115,116,117
.
Birçok çalışma göstermiştir ki, opioidlerin eklenmesi hastaların sözlü veya ağrılı
uyaranlara yanıt düzeyini değiştirmekte ancak BİS değerlerinde düşmeye neden
olmamaktadır. Ek olarak BİS değerleri remifentanil konsantrasyonundaki azalma veya
artmalarla değişmemektedir
116,117,118
. Bizim çalışmamızda elde ettiğimiz sonuçlar da bu
bulguları destekler yöndedir. Propofolle birlikte adjuvan olarak opioid kullanıldığında
bilinç kaybı oluşturmak için kullanılan propofol dozunun azaldığı; agonist opioidlerin,
anesteziklerin hipnotik etkilerini arttırdığı, ancak BİS değerlerini değiştirmediği
bildirilmiştir
118,119
. Opioidlerin analjezik konsantrasyonları, serebral kortekste minimal
elektrofizyolojik değişiklikler oluşturmakta, primer etkileri muhtemelen locus
ceruleustaki noradrenerjik sistem gibi nonkortikal yapılarda ortaya çıkmaktadır.. Weber
ve ark, remifentanil infüzyonunun, sevofluran anestezisi sırasında BİS değerlerine
etkisini araştırdıkları çalışmalarında, remifentanilin BİS değerlerine etkisi olmadığını
32
göstermişlerdir
120
. Çalışmamızda, remifentanil uygulanması ile hemodinamik yanıtlar
baskılanmış
ve
sevofluran
konsantrasyonu
düşürülmüştür.
Sevofluran
konsantrasyonundaki düşüşle birlikte BİS değerleri yükselmiştir. Bu da remifentanilin
BİS değerlerini etkilemediğinin bir kanıtı olarak değerlendirilebilir.
Çalışmamız süresince N2O’ da kullanıldı. Azot protoksitin BİS üzerine etkisi bazı
çalışmacılar tarafından değerlendirilmiştir. Bu çalışmalara dayanarak biz de bu ajanın
iki grupta da kullanılmış olması nedeniyle BİS değerlerini etkilememiş olabileceğini
düşündük. Işık ve ark.’nın yaptığı çalışmada %40 N2O + %60 O2 karışımı diş hekimliği
girişimleri için sedasyon amaçlı kullanılmıştır. Bu oranda kullanılan N2O düzeylerinin
minimal invaziv girişimlerde BİS düzeylerini etkilemediği sonucuna varılmıştır
121
.
33
6. SONUÇ
Çalışmamızda sevofluran ve remifentanil uygulanan grupta, sadece sevofluran
uygulanan gruba göre BİS değerlerinin daha yüksek olduğu, fakat endtidal sevofluran
konsantrasyonlarının daha düşük olduğu saptandı. Sonuçta; remifentanilin BİS değerleri
üzerine bir etkisi olmadığı, sadece hemodinamik parametrelerden kalp atım hızını
baskıladığı kanısına varıldı.
34
KAYNAKLAR
1. Kissin I. General anesthetic action: An absolute notion. Anesth Analg. 1993; 76: 215-8
2. Glass PSA. Anesthetic drug interactions. Anesthesiology. 1998; 88: 5-6
3. Coloma M, Chiu J.W, White P.F. The Use of Esmolol as an Alternative to Remifentanil During
Desflurane Anesthesia for Fast-Track Outpatient Gynecologic Laparoscopic Surgery. Anesth
Analg. 2001; 92(2): 352-7
4. Heinen T, Sten PA. Assessment of anaesthesia depth . Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40(9):1087-100
5. Shapiro BA. Bispectral index: Beter information for sedation in the intensive care unit? Crit Care med
1999; 27:1663-4
6. Kears LA Jr, Manberg P, Chamaun N, deBros F, Case C. Bispectral analysis of the encephalogram
correlates with patient movement to skin incision during propofol/nitrous oxide anaesthesia.
Anesthesiology 1994; 81: 1365-70
Dostları ilə paylaş: |