T. C. ÇUkurova üNİversitesi tip faküLtesi anesteziyoloji ve reanimasyon anabiLİm dali


Çocuklarda  Farmakolojik  Özellikler



Yüklə 275,58 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə2/5
tarix21.01.2017
ölçüsü275,58 Kb.
#6155
1   2   3   4   5

Çocuklarda  Farmakolojik  Özellikler:  Çocuklarda  ilaç  dozu  hesaplanmasında 

vücut  yüzey  alanına  göre  ilaç  dozu  hesaplaması  uygun  görülse  de  pratik  olması 

açısından  genellikle  kilo  başına  doz  hesabı  kullanılır.  Çocukların  ekstrasellüler  alanı 

erişkinin neredeyse iki katı olduğundan ilaçların dağılım volümü artmıştır. Pek çok ilaç 

erişkinlerde kullanılan dozlardan daha yüksek dozlarda kullanılmaktadır

20



Çocukların  alveoler  ventilasyonları  yüksek,  fonksiyonel  rezidüel  kapasiteleri 

düşüktür. İnhalasyon anesteziklerinin  kullanımında, damardan zengin olması  nedeniyle 

hızla  alveoler  konsantrasyon  yükselir  ve  çocuklarda  indüksiyon  erişkinlere  göre  daha 

hızlı olur. Çocuklarda minimum alveoler konsantrasyon erişkine göre yüksektir

21,22,23

Bazı  barbütiratlar  ve  opioidler,  özellikle  yenidoğan  ve  bebeklerde  kan-beyin 



bariyerini  geçerek  solunum  merkezi  üzerinde  daha  uzun  ve  yoğun  etki 

oluşturduklarından doz azaltılması gerekebilir

23



İndüksiyon:  Çocuklarda  genelikle  inhalasyon  anesteziği  ile  indüksiyon  tercih 



edilir. İndüksiyonda tercih edilecek ajan halotan veya  sevoflurandır. Halotanın  kan-gaz 

partisyon  katsayısı  yüksek  olduğundan  indüksiyon  hızlı  olamamaktadır.  Sevofluran, 

daha az irritan oluşu ve kan-gaz partisyon katsayısı düşük olmasından dolayı çocuklarda 

güvenli  ve  hızlı  bir  indüksiyon  sağlar.  Çocukların  yaşları  küçüldükçe  alveoler 

ventilasyonun  yüksek,  rezidüel  kapasitenin  düşük  olması  ve  santral  sinir  sisteminin 

kanlanması  fazla  olacağından  indüksiyon  hızlanacaktır.  İnhalasyon  anestezisi  sırasında 

oksijen  ve  azot  protoksid  kullanılması  indüksiyonu  kolaylaştırır

21

.  İntravenöz 



indüksiyon  yapma  olasılığı  varsa  propofol  3-5  mg/kg,  tiopental  5  mg/kg  veya  ketamin 

1-2 mg/kg kullanılabilir

20



 

Monitörizasyon:  Çocuklarda  da  erişkinde  olduğu  gibi  rutin  monitörizasyon 

yöntemleri kullanılır. 

Nabız:  Çocuk  ve  bebeklerde  kardiak  output  kalp  hızına  bağlı  olduğundan, 

bradikardi  geliştiğinde  kardiak  outputları  hızla  düşer.  Ufak  çocuklar  bradikardi 

geliştirmeye yatkınlardır ki kalp hızlarının sürekli izlenmesi gerekir

24,25




EKG:  Çocuklarda  hipovolemi,  hipoksi,  asidoz,  alkaloz,  hipo  ve  hiperkalemi 

olmadıkça ciddi aritmiler gelişmez

24,25



Kan  Basıncı:  Anestezik  ajanlar  çocuklarda  kan  basıncını  erişkinlere  oranla  daha 



fazla  düşürürler.  Çünkü  anestezik  ajanların  miyokard  kontraktilitesi  ve  periferik 

vasküler direnç üzerine olan etkileri erişkinden fazladır

24,25



Pulse  Oksimetre:  Oksijenizasyonun  sürekli  monitörizasyonunu  sağlayan  en 



önemli noninvaziv işlemlerden birisidir

24



Kapnografi:  Solunum  havası  içindeki  CO

2

  konsantrasyonunu  ölçer.  Alveoler 



CO

2

,  arteriel  CO2’e  yakındır.  ETCO



2

,  alveoler  gaz  karışımını  yansıtır  ve  PaCO

2

  ile 


arasında 0-5 mm-Hg’lık fark vardır

24,26




Anestezik  Gaz  Monitörizasyonu:  Kullanılan  ajanı  gösterirken,  vaporizatör 

arızaları  hakkında  bilgi  verir.  Hastanın  klinik  değerlendirilmesinin  yerine  geçmemekle 

birlikte anestezinin derinliği hakkında bilgi verir

24



Anestezinin  İdamesi:  Damar  yolu  açıldıktan  sonra  monitörizasyon  tamamlanır.  

Eğer  prosedür  uygunsa  maske  ile  anesteziye  inhalasyon  anesteziği  ile  devam 

edilebilir

21

.  Entübasyon  yapılacaksa  tercih  non-depolarizan  kas  gevşeticilerden  yana 



olmalıdır

27

.  Balonsuz  tüpler  tercih  edilmeli,  uygun  çaptaki  tüp  hava  yolunda  20-25 



cmH

2

O  civarındaki  basınçla  hafif  bir  hava  kaçağına  izin  verilmelidir



21

.  Çocuklarda 

indüksiyon  kadar  anestezinin  sonlanması  da  hızlı  olmaktadır.  Hastayı  uyandırmak  için 

cerrahi  işlemin  tamamen  bitişini  beklemekte  fayda  vardır.  Bebeklerde  derin  anestezi 

altında ekstübasyon komplikasyonların azalmasını sağlar. Çocuklarda en sık karşılaşılan 

komplikasyon  laringospazmdır.  Meydana  gelgiğinde  %100  O

2

’le  basınçlı  ventilasyon 



genellikle spazmı çözer

21



2.2. Sevofluran 

İnhalasyon  anestezikleri,  1950’li  yıllarda  halotanın  keşfi  ile  modern  anestezik 

kavramına kavuşmuş, cerrahi alanda yeni bir çağın başlamasını sağlamıştır. 


 

Metil  eter  anestezikler  ideal  bir  volatil  anesteziğin  taşıması  gereken  özelliklerin 



bir çoğuna sahiptir. Bunlar arasında moleküler stabilite, alev almama, aritmi  yapmama, 

nöronal  eksitasyona  yol  açmama,  kısmi  kardiovasküler  stabilite,  letal/anestezik 

konsantrasyon  oranının  büyük  olması,  düşük  konsantrasyonlarda  serebral  kan  akımına 

ve son organa az etkili olması gibi özellikler vardır. Sevofluran, en son kullanıma giren 

metil eter anesteziklerdendir. 

Metil izopropil eterin yüksek florürlü bir türevi olan sevofluran ilk kez halotan ve 

izofluran  karşısında  güvenilirlik  ve  etkinlik  yönünden  avantaja  sahip  inhalasyon 

anesteziğini  bulma  çabalarının  bir  parçası  olarak  ilk  kez  1960  yılında  sentezlenmiştir. 

Ancak florür iyonu salınımı ve CO

2

 absorbanları ile etkileşimi nedeniyle bu anestezikle 



ilgilenilmemiştir.  1988  yılında  Japonya’da  sevofluran  ile  ilgili  araştırmalar  yeniden 

başlamış ve1992 yılından sonra da dünyada yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır

28



2.2.1. Fiziksel ve Kimyasal Özellikler 



Sevofluran  metil  izopropil  eterin  florlanmış  bir  türevidir.  Renksiz,  oda 

sıcaklığında sıvı halde, yanıcı olmayan, hoş kokulu bir volatil anesteziktir. 

Florometil-2,2,2-trifloro-1-(triflorometil)etileter 

yapısındadır. 

Geleneksel 

vaporizatörlerle  kullanılabilir.  Kan/gaz  çözünürlüğü  yaşla  değişmez.  Kaynama  noktası 

halotan,  izofluran  ve  enflurana  eşit,  desflurandan  daha  yüksektir.  Klinikte  kullanılan 

konsantrasyonlarda patlayıcı değildir. Sevofluran kimyasal olarak stabildir, güçlü asitler 

ve  ısı  varlığında  alt  gruplarına  indirgenmez,  ancak  güçlü  baz  varlığında  indirgenir. 

Karbondioksit absorbanları ile temasında Bileşik A olarak bilinen pentafloroizopropenil 

florometil eter ve çok az miktarda Bileşik B olarak bilinen pentaflorometoksi izopropil 

florometil  eter  meydana  gelebilir.  Bileşik  A  oluşumunun,  sevofluran  konsantrasyonu, 

absorban  tipi,  anestezik  gazların  akım  hızı  ve  anestezi  süresinden  de  etkilendiği 

gösterilmiştir

29



2.2.2. Minimum Alveoler Konsantrasyon 



Diğer  inhalasyon  anesteziklerinde  görüldüğü  gibi  azot  protoksid  hem 

yetişkinlerde  hem  de  çocuklarda  sevofluranın  MAK  değerini  azaltmaktadır  (Tablo  1). 

Ayrıca  barbütiratlar,  opioidler,  benzodiazepinler,  alkol,  ısı,  santral  ve  periferik 


 

katekolamin  seviyesini  etkileyen  rezerpin,  alfametildopa  gibi  ilaçlar  da  sevofluranın 



MAK değerini azaltırlar. 

Tablo 1. Sevofluranın Yaşlara Göre Değişen MAK Değerleri 

Yaş 

%100 O2 içinde 

%50 N2O/%50 O2 içinde 

Yenidoğan 

%3,3 


 

1-3 yaş 

%2,6 


%1,98 

5-12 yaş 

%2,4 


%2,0 

25 yaş 

%2,5 


%1,4 

40 yaş 

%2,5 


%1,1 

75 yaş ve üzeri 

%1,4 


%0,78 

 

2.2.3. Farmakokinetik 

Sevofluranın kan/gaz çözünürlük katsayısı 0,69’dur ve sadece desfluranın kan/gaz 

çözünürlüğü  sevoflurandan  büyüktür.  Sevofluranın  bazı  dokularda,  özellikle  yağ 

dokusundaki  erirliği  desflurandan  daha  fazladır.  Bu  nedenle,  teorik  olarak  uzayan 

anesteziler sonrasında derlenme desflurandan daha yavaş olacaktır

30



2.2.4. Metabolizma 



Sevofluran %5’ten daha az metabolizma olur. Metabolizması p450 enzim sistemi 

üzerinden 

olur. 

İnorganik 



florür 

ve 


karbondioksid 

salınması 

sonucu 

heksafluoroisopropanol (HFIP) oluşur. HFIP glukronik asitle konjuge olur ve üriner bir 



metabolit olarak elimine edilir

29



2.2.5. Solunum Sistemine Etkileri 

Sevofluran,  diğer  güçlü  volatil  anesteziklerde  de  kanıtlandığı  gibi,  doza  bağımlı 

olarak  solunumu  deprese  eder.  Hiperkarbiye  solunum  merkezinin  yanıtı  azalır,  tidal 

volüm  düşer.  Nahoş  olmayan  kokusu,  solunum  yollarında  irritan etki  göstermemesi  ve 

düşük çözünürlüğe sahip olması  nedeniyle, özellikle pediatrik  hastalarda,  indüksiyonda 

avantaj  sağlar.  Buna  ek  olarak,  sevofluran  hipoksik  pulmoner  vazokonstrüksiyonu 

korumaktadır

31



 

2.2.6. Kardiovasküler Sisteme Etkileri 

Sevofluran  kullanımı  ile  kalp  hızı  stabil  seyretmektedir.  Desfluranda  gözlenen 

taşikardi oluşmamaktadır. Ancak diğer  volatil anesteziklerde olduğu gibi sevofluran da 

doz  bağımlı  olarak  kardiak  debiyi,  atım  volümünü  ve  sistemik  vasküler  rezistansı 

azaltarak  kardiak  depresyona  neden  olmaktadır.  Sistemik  kan  basıncında  doz  bağımlı, 

pulmoner  arter  basıncında  ise  doz  bağımsız  olarak  azalma  gözlenmiştir.  Desfluran  ve 

izofluranda  gözlenen,  end-tidal  konsantrasyonda  hızlı  bir  artışla,  sempatik  sistemin 

uyarılması  ve  sonuçta  kardiovasküler  sistemde  hiperaktivite  oluşması  durumu 

sevofluran  ile  gözlenmemiştir.  Halotandan  farklı  olarak  myokardiumu  epinefrine 

duyarsızlaştırmaz.  Desflurandan  daha  az  koroner  vazodilatatördür,  ama  koroner  çalma 

sendromu yapmaz

32



2.2.7. Nöromusküler Etkileri 



İnhalasyon  anestezikleri,  hem  farmakolojik  etki  hem  de  etki  süresi  bakımından 

kas gevşeticilerin etkilerini potansiyalize eder. Sevofluranın veküronyum, panküronyum 

ve  atraküryumun  nöromüsküler  etkilerini  izofluranla  eşit  düzeyde  arttırdığına  ilişkin 

çalışmalar mevcuttur

32



2.2.8. Santral Sinir Sistemine Etkileri 



Sevofluran  ve  izofluranın  doz  bağımlı  olarak  EEG  değişiklikleri  oluşturmaları 

benzerdir. Sevofluran kullanımı  ile epilepsi benzeri aktiviteler  görüldüğüne ilişkin bazı 

raporlar  vardır.  Yine  sevofluran  anestezisinden  derlenme  esnasında,  hastalarda  tonik-

klonik  nöbet  benzeri  hareketler  de  rapor  edilmiştir.  Hayvan  çalışmaları  göstermiştir  ki 

sevofluran  serebral  kan  akımı  ve  intrakranial  basınçta  minimal  değişiklikler  oluşturur, 

ama  serebral  metabolik  hızı  önemli  ölçüde  azaltır.  Sevofluran  anestezisi  ile 

karbondiokside  serebrovasküler  cevap  ve  serebrovasküler  otoregülasyonun  da 

korunduğu tespit edilmiştir

32



 

2.2.9. Karaciğer Fonksiyonu Üzerine Etkileri 

Halotanın  neden  olduğu  hepatik  nekroz  insidansı  düşük  olmasına  rağmen 

karaciğer  hasarının  potansiyel  şiddeti  hepatotoksisite  açısından  yeni  inhalasyon 

ajanlarının ciddi şekilde değerlendirilmesini teşvik etmiştir. Sevofluran kullanıldığında, 

diğer  inhalasyon  anesteziklerinin  karaciğer  mikrozomal  proteinlerine  bağlanarak 

oluşturduğu  toksik  madde  olan  trifloroasetik  asit  ve  ilişkili  bileşikler  oluşmamaktadır. 

Sevofluranın  organik  yıkım  ürünü  olan  HFIP  ise  kimyasal  olarak  trifloroasetik  asitten 

daha az  reaktiftir. Bu nedenle  sevofluran  ile  immünolojik  hepatotoksik cevap riski çok 

azdır.  Hayvan  çalışmalarında  tüm  volatil  anesteziklerin  karaciğer  kan  akımını  doza 

bağlı  biçimde  azalttığını  düşündürmesine  karşın,  sevofluran  2  MAK  altı 

konsantrasyonlarda önemli değişikliklere neden olmayabilir

33



2.2.10. Böbrek Fonksiyonları Üzerine Etkileri 



Sevofluranın  eliminasyonu  inorganik  florid  gibi  yan  ürünler  oluşturarak 

gerçekleşir.  Floridler  ise  nefrotoksiktir  ve  bu  etki  izofluran,  desfluran  ve  halotandan 

daha  yüksektir.  Ancak  sevofluran  sağlıklı  gönüllülerde,  uzamış  uygulamalarında  bile 

idrar  konsantrasyon  yeteneğinde  bir  bozukluğa  neden  olmamaktadır.  Klinik 

uygulamalarda  2  lt/dk  taze  gaz  hızında,  kapalı  devre  anestezi  sistemi  kullanılarak 

anestezi  uygulanan  hastalarda,  böbrek  fonksiyonlarını  gösteren  parametrelerdeki 

postoperatif değişikliklerin sıklığı ve derecesi incelendiğinde sevofluran ile diğer ajanlar 

arasında  fark  tespit  edilmemiştir. Sevofluranla  serum  inorganik  flor  düzeyleri  50  µmol 

düzeyleri üstünde olduğunda bile  herhangi bir renal  yetersizlik olgusu bildirilmemiştir. 

Sevofluran,  sodalaym  ve  baralaym  ile  temas  edince  Bileşik  A  ve  B  oluşur.  Bu 

bileşiklerin  hayvanlarda  böbreklere  toksik  etkileri  olduğu  gösterilmesine  rağmen 

insanlarda böyle bir bulgu elde edilmemiştir

29,30



2.3. Remifentanil 



Klinik  kullanımı,  1996’da  ABD’de  onaylanan  yeni  sentetik  bir  opioid  ajandır. 

Remifentanil,  farmakodinamik  özellikleri  fentanil  ve  türevlerine  benzeyen  tipik  bir  µ-

opioid  reseptör  agonistidir.  Nonspesifik  esterazlar  tarafından  metabolize  edilmesi 


10 

 

remifentanile  diğer  opioidlerden  farklı  bir  farmakokinetik  profil  kazandırmaktadır. 



İlacın  üstünlüğü,  vücuttan  atan  organın  işlevine  bağımlı  olmaksızın,  klirensinin  çok 

hızlı  olmasında  ve  dolayısıyla  etkinin  çok  hızlı  bir  şekilde  ortadan  kalkmasında 

yatmaktadır

34

.  Böylece  analjezi  gereken  ortamlarda  çok  kısa  dönemler  için  ya  da  uzun 



bir  dönem  boyunca  intraoperatif  derin  bir  analjezi  sağlayabilen,  uyanmanın  gecikmesi 

kaygısı olmadan dozu çok kolay titre edilebilen bir opioid ajandır. 



2.3.1. Fizikokimyasal Özellikleri 

Remifentanil 

bir 

piperidin  türevi,  3-(4-metoksi 



karbonil-4[(-akspropil)-

fenilamino]-L-piperidin) propanoik  asit metil esterdir. Remifentanil  hidroklorür olarak, 

beyaz  liyofilize  toz  şeklinde  satılmaktadır.  Piyasadaki  formülde  glisin  de  vardır. 

Uygulanmadan  önce  hazırlanması  ve  25  ya  da  50  µg/ml’lik  çözeltiye  sulandırılması 

gereken  1,  2  ve  5  mg’lık  flakonlarda  satılmaktadır.  Hazırlandıktan  sonra  pH:  3.0  ve 

pKa:  7.07’dir.  Kendiliğinden  yıkılmakla birlikte,  pH<4’te 24  saat  süreyle  kararlı  kalır. 

Lipide  çözünür,  oktanol/su  partisyon  katsayısı  pH:7.4’te  17.9’dur.  Remifentanil 

proteine  %92  oranında  bağlanır.  Opioid  bağlanma  çalışmaları,  remifentanilin  µ-opioid 

reseptörüne affinitesinin güçlü, S ve K reseptörlerine affinitesinin ise daha az olduğunu 

göstermiştir

35,36

. Naloksan, remifentanilin etkilerini kompetitif olarak antagonize eder



37

Remifentanilin  majör  metaboliti,  karbosiklik  asit  metaboliti  olan  remifentanil  asittir



38

Remifentanil asit de aynı şekilde µ, S ve K reseptörlerine bağlanır, ancak affinitesi çok 



daha  zayıftır.  Bağlanma  çalışmaları,  bu  metabolitin  afinitesinin,  ana  bileşiğinkinden 

800-2000  kat  düşük  olduğunu  göstermiştir.  Hayvan  çalışmaları,  remifentanilin 

farmakolojik 

özelliklerinin, 

alfentanil 

gibi  başka 

güçlü 

µ-opioid  reseptör 



agonistlerininkine benzediğini göstermiştir

35,39




2.3.2. Farmakokinetik Özellikleri 

Remifentanilin konfigürasyonu diğer piperidin türevlerinkine benzemekle birlikte, 

bunun  kanda  ve  başka  dokulardaki  nonspesifik  esterazlarla  metabolize  edilmesini 

sağlayan  bir  ester  bağı  vardır.  Kanda  yapılan  in  vitro,  köpeklerde  yapılan  in  vivo 

çalışmalarda  bu  bileşiğin  ester  hidrolizi  ile  hızlı  ve  yaygın  bir  şekilde  metabolize 

edildiği,  terminal  eliminasyon  yarılanma  ömrünün  3.8-8.3  dk  olduğu  gösterilmiştir.  İn 



11 

 

vitro  testlerde,  yıkılma  sürecinin  plazma  kolinesterazın  inhibe  edilmesi  ya  da  plazma 



kolinesteraz işlevinin değiştiği durumlarda değişikliğe uğramadığı gösterilmiştir

40

. Aynı 



şekilde  remifentanil,  süksinilkolin  ya  da  esmolol  gibi  esterazlarla  metabolize  edilen 

diğer  bileşiklerin  yıkılmasını  ya  da  süresini  değiştirmemektedir

41

.  İnsanlarda 



remifentanilin  farmakokinetik  özelliklerini  tanımlayan  birkaç  çalışma  yapılmıştır.  İlk 

değerlendirmede,  remifentanilin  etkisini  hızla  gösterdiği,  dağılma  hacminin  küçük 

olduğu, redistribüsyonun hızlı olduğu ve terminal eliminasyon  yarılanma ömrünün 8.8-

40  dk  olarak  saptandığı    (bu  süre  alfentanilde  60-120  dk’dır)  belirtilmektedir

38,42,43

Etkisinin  hızlı  başlayıp  hızlı  kaybolması  ve  dolayısıyla  doz  uygulandıktan  sonra  etki 



görülene dek çok az beklenmesi, remifentanilin  klinikte dozu çok kolay titre edilebilen 

bir opioid olduğu anlamına gelir. Yayınlanan bütün çalışmalar, remifentanil uygulaması 

sonlandırıldığında konsantrasyonda çok  hızlı bir azalma  olduğunda görüş birliğindedir. 

Konsantrasyondaki bu hızlı azalmayı en iyi ortaya koyan, infüzyon süresinden bağımsız 

olmak  üzere  3-5  dk  gibi  son  derece  kısa  süreli  olan  koşullara  duyarlı  yarılanma 

ömrüdür.  Remifentanilin  yarılanma  ömrü,  alfentanilinkinden  farklı  olarak  zamandan 

bağımsızdır.  Esteraza  dayanıklı  metabolizma  sayesinde  ilacın  etkisinde  görülen  hızlı 

azalma, ilaç normalin birkaç katı dozda bile uygulansa anestezi uygulanmasından sonra 

geç solunum depresyonu ortaya çıkmasını önler görünmektedir. 

Remifentanilin  etkisinin  hızlı  sonlanması,  önerilen  remifentanil  dozlarının 

kesilmesinden  sonraki  5-10  dk  içinde  rezidüel  analjezinin  çok  düşük  düzeyde  olması 

demektir.  Bu  nedenle  postoperatif  ağrı  olması  beklenen  durumlarda,  remifentanilin 

etkisi  hemen  geçtiğinden,  analjezik  önlemler  daha  erken  uygulanmalıdır.  Ancak 

remifentanil  kullanımı,  postoperatif  ağrı  insidansında  ya  da  ağrının  kontrolü 

yöntemlerinde değişiklik yaratmamaktadır

41



Geleneksel  opioidler  karaciğerde  metabolize  olur.  Remifentanilin  esteraza 

dayanıklı  metabolizması,  farmakokinetik  özelliklerini  son  organ  yetersizliğinden 

bağımsız  kılar.  Karaciğer  ya  da  böbrek  yetersizliği  olduğu  belgelenmiş  hastalarda 

remifentanilin  farmakokinetik  özelliklerinin  değişmediği  gözlemlenmiştir.  Bir 

çalışmada  değişkenlik  yüksek  olmakla  birlikte,  karaciğer  yetersizliği  olan  hastaların 

opioidlere daha duyarlı olduğu, dakika ventilasyonun %50 baskılanması için daha düşük 

konsantrasyonlar  gerektiği  saptanmıştır.  Buna  göre  karaciğer  hastalığı  bulunanlarda 

belli  bir  etki  için  verilmesi  gereken  dozlar  daha  küçük  olabilir,  ancak  opioid  etkisinin 



12 

 

ortadan kalkması  aynı derecede hızlı olacaktır



44

. Böbrek  yetersizliği olan  hastalarda bu 

duyarlılık  artışı  gözlenmemiştir;  dolayısıyla  bu  hastalarda  doz  uygulaması  aynıdır  ve 

etkinin  kaybolması  aynı  derecede  hızlıdır

45

.  Akciğerlerin  remifentanil  metabolizması 



açısından önemli bir alan olmadığı düşünülmektedir

46



Remifentanilin  metabolizmasının  hızlı  olması,  geleneksel  opioidlere  göre  daha 

yüksek  dozlarda  verilmesine  olanak  sağlar.  Bunun  sonucu  olarak,  fentanil  gibi  diğer 

opioidlerin  standart  dozları  ile  karşılaştırıldığında  hemodinamik  stabilite  daha  iyidir. 

Dahası  derlenme  üzerinde  herhangi  bir  olumsuz  etki  olmaksızın  cerrahi  girişim  bitene 

dek remifentanilin uygulanmasına devam edilebilir

47,48


. Yüksek doz analjezi, inhalasyon 

ya  da  intravenöz  hipnotik  gereksinimini  azaltır  ve  anestezi  sırasında  dengeyi  ayarlar. 

Klinik deneyimler göstermiştir ki, remifentanil geleneksel opioidlerle birlikte kullanılan 

volatil  ilaçların  dozunu  %60,  propofol  kullanım  dozunu  da  %40-50  dolayında 

azaltabilmektedir

49,50


Pediatrik  hastalarda  (2-12  yaş)  yapılan  bir  çalışmada,  remifentanilin 

farmakokinetik  özellikleri  erişkinler  için  bildirilene  çok  benzemektedir

51

.  Yaşlılarda 



ilacın  etkisi  daha  yavaş  başlamaktadır;  daha  düşük  bir  dağılım  hacmi  ve  daha  düşük 

klirens bulunma eğilimi vardır

46



2.3.3. Farmakodinamik Özellikler 



Bir  opioidin  gücü  genellikle  morfin  eşdeğeri  olarak  belirtilir  ve  tek  bir  bolus 

uygulamasından  sonraki  gücünü  ifade  eder.  Ancak  opioidler  tek  doz  ya  da  infüzyon 

şeklinde verilmektedir. İlacın eliminasyonundaki farklılıklar nedeniyle, ilaçların güçleri 

uygulama  yöntemlerine  göre  önemli  farklılıklar  gösterebilir.  İdeal  olarak  bir  opioidin 

gücü  ağrıyı  giderme  yöntemiyle  belirlenir.  Ağrının  geçme  hissi  çok  kişisel  bir  durum 

olduğundan,  opioidlerin  gücünü  belilemede  değişik  ölçütler  kullanılmaktadır. 

Remifentanil  analjezik  etkide  doza  bağlı  artış  sağlar.  Gönüllülerde  tek  bir  bolus 

uygulamasından  sonra  analjezi  sağlama  yeteneğine  dayanılarak  remifentanil 

alfentanilden  20-30  kat  güçlü  bulunmuştur

43

.  Alfentanildeki  gibi  analjezik  güç  arttıkça 



solunum depresyonu da artmaktadır. 

Remifentanilin  anestezi  indüksiyonu  için  bilinç  kaybı  sağlama  yeteneği  çift  kör 

bir  çalışmada  alfentanille  karşılaştırılmıştır.  Bilinç  kaybı  için  %50  etkili  doz  (ED50), 

remifentanilde 12 µg/kg, alfentanilde  176 µg/kg olarak bulunmuş, bu da remifentanilin 



13 

 

tek  doz  verildiğinde  alfentanilden  10-20  kat  güçlü  olduğunu  kanıtlamıştır



52

.  4  saatlik 

süratli  bir  infüzyonda,  0.05  µ/kg/dk  dozunda  remifentanil,  0.5  µ/kg/dk  alfentanile  eşit 

düzeyde solunum depresyonu yapmıştır

53

. Buna göre infüzyon açısından gönüllülerdeki 



solunum  depresyonu  yapma  yeteneğine  bakılarak,  remifentanilin  alfentanilden  10  kat 

güçlü  olduğu  söylenebilir.  Randel  ve  arkadaşları,  %66  azot  protoksit  varlığında  deri 

insizyonu  sırasında  hareketi  önlemek  için,  remifentanil  alfentanilin  en  düşük  infüzyon 

hızının  ne  olması  gerektiğini  saptamışlardır.  Remifentanil  için  ED50  0.1  µg/kg/dk 

bulunurken,  alfentanil  için  0.5  µg/kg/dk  ‘dır.  Dolayısıyla  infüzyon  hızı  bakımından 

remifentanilin,  alfentanilden  10-20  kat  güçlü  olduğu  görülmüştür

54

.  Remifentanil, 



alfentanille  çift  plasebolu  çift  kör  bir  çalışmada  karşılaştırılmış,  burada  iki  ilaç  eşit 

derecede  solunum  depresyonu  yapacak  şekilde,hedef    kontrollü  bir  infüzyon  aygıtıyla 

uygulanmıştır.  Bu  çalışmada  remifentanil  tam  kan  konsantrasyonuna  dayanılarak 

alfentanilden  30-40  kat  ve  alfentanil  plazma  konsantrasyonu  karşısında  yaklaşık 

yaklaşık 60-80 kat daha güçlü bulunmuştur

55



Remifentanilin  izofluran  MAK’ını  azaltma  yeteneği  araştırılmıştır.  Aynı 

çalışmada  fentanil,  sufentanil  ve  alfentanil  de  incelenmiştir.  MAK’da  %50  azalma 

sağlayan  opioid  konsantrasyonu  eşdeğer  güçte  kabul  edilebilir.  Buna  dayanılarak, 

remifentanilin  gücü  yaklalık  olarak  fentanilinkine  eşit  (plazma  konsantrasyonu)  ve 

sufentanilin de (plazma konsantrasyonu) onda biri kadardır

56,57,58,59



Yüklə 275,58 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin