T. C. ÇUkurova üNĠversġtesġ tip faküLtesġ kulak burun boğaz anabġLĠmdali
Yüklə 0,54 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Pontikulus Piramidal eminens Sinüs timpani Subikulum Stapes tendonu
- Timpanomeatal Flep Hasarı
- Timpanik Membran Hasarı
- Korda Timpani Hasarı
- Sensörinöral ĠĢitme Kaybı
- BaĢ Dönmesi Sersemlik Hissi: S
- Diğer timpanik membran ya da orta kulak sorunları
- 3.GEREÇ VE YÖNTEM
- Grade A
|
ġekil 1: Stapes ve çevresi İnkudostapedial Eklemin Ayrılması: Rosen bıçağı veya pik kullanılarak inkus lentiküler çıkıntısı ile stapes başını birleştiren bağlar kesilir ve iki kemikçik birbirinden bağımsız hale getirilir. İşlem sırasında inkusun aşırı mobilizasyonundan sakınmak gerekir (Şekil 2). Stapedial Tendonun Kesilmesi: Lazer kullanılarak kolaylıkla kesilir. Belluci makası veya orak bıçak ile tendonun kesilmesi (Şekil 2) sırasında arka krusu zedelememek için dikkatli olmak gerekir. Kruraraların Kırılması: Özel krura makasları veya mikrotur kullanılabilir.Pik yardımıyla stapes promontoryuma doğru yatırılarak da krusların kırılması sağlanabilir (Şekil 2). Bu sırada stapesin aşırı mobilizasyonuna neden olmamak gerekir. Protezin Yerleştirilmesi: Kullanılacak protezin şaftına uygun delik açıldıktan sonra taban inkus mesafesi ölçülerek şaftın uzunluğu ayarlanır. Daha sonra protezin kanca kısmı inkus uzun kolunu kavrayacak şekilde hazırlanır ve yerleştirilir (Şekil 2) Şaftın oval pencere seviyesinden vestibüle giren kısmının 1 mm’den fazla olmaması gerekir
Postoperatif Dönem: Ameliyat sonrasında 24 saat süre ile baş 30 derece eleve durumda yatak istirahati önerilir. Bunda amaç perilenf basıncını mümkün olduğunca stabil tutmaktır 7,39
.
Pontikulus Piramidal eminens Sinüs timpani Subikulum Stapes tendonu Stapes tabanı Fasiyal sinir Stapes bacağı
20
A: Tabana pencere açılması D: Stapes kruralarının kırılması
B: Stapes tendonunun kesilmesi
E: Suprastrüktürün çıkarılmasından sonrası
B: Stapes tendonunun kesilmesi E: Stapes suprastrüktürünün çıkarılmasından sonraki görünüm
C:İnkudostapedial eklemin ayrılması F: Pistonun yerleştirilmesi
ġekil 2: Stapedotomi operasyonun aĢamaları
21 2.3.7.Otoskleroz Cerrahisi Komplikasyonları 2.3.7.1 Ġntraopertif Komplikasyonlar Timpanomeatal Flep Hasarı: Bazen derinin sağlıksız ve ince olması , bazen de elevasyondaki teknik hatalar nedeniyle flep hasarlanabilir. Bazen bu hasar doku kaybıyla birlikte olabilir. Bu komplikasyondan kaçınmak için insizyonun tam kat ve periostu da geçecek biçimde yapılması önemlidir. Flebin elevasyonu mutlaka subperiostal planda yapılmalıdır ve fibröz anulus altına gidecek biçimde geliştirilmelidir. Anulusa çok yakın yapılan sirkumfarensiyal insizyonlarda flep hasarı riski görece fazladır. Bu insizyonun anulusun 6-8 mm lateralinden yapılması daha uygun olur. Flepte hasar oluşmuşsa temporal kas fasyasından greft alınarak dış kulak kanalına flep altına gelecek şekilde serilmesi gerekir.
timpanik membran perforasyonu gelişebilir. En sık neden flep elevasyonun subanuler plana taşınmadan timpanik membran elevasyonuna geçilmesidir. Timpanomeatal flep elevasyonu mutlaka fibröz anulusun altına taşınmalıdır ve timpanik kavite posterior superiorda Rivinus çentiğinden açılmalıdır.
Hasar doku kaybıyla birlikte değilse operasyonun sonunda flep yerine yatırıldıktan sonra yırtık kenarlarının yan yana getirilmesi yeterlidir. Doku kaybı varsa miringoplasti uygulanmalıdır. Ġnkus Sorunları: Operasyon sırasında nadiren inkus disloke olabilir. En sık kemik anulusun alınması sırasında veya protezin inkus uzun koluna takılması sırasında yanlışlıkla olur. Böyle bir durumda inkus yerine yerleştirilerek operasyon tamamlanır veya yerine yerleştirildikten sonra refiksasyon süreci tamamlanıncaya kadar operasyon ertelenebilir. İnkus yerine yerleştirilemeyecek kadar çok disloke olmuşsa veya uzun kolunda kırık olmuşsa, inkus bypass edilerek piston malleusa yerleştirilebilir. Yüzen Taban: Cerrahi manipülasyon sırasında anüler ligaman bütünlüğünün bozularak stapes tabanının vestibüle düşmesidir. Bisküvit taban varlığında mobilizasyon olasılığı daha yüksektir. Eğer taban birçok parçaya ayrılarak vestibül derinliklerinde kaybolmakta ise bunu yerinde bırakmak daha doğrudur. Büyük parçacıklar daha çok vertigo nedeni olurlar. Bu parçacıkları çıkarmanın yolu ise vestibülün içinin kan ile dolmasını ve pıhtılaşmasını beklemektir. Parçacıkların pıhtı içinde kalması, hep birlikte çıkarılmasına olanak verir. Aşırı mobilize olmuş tabanla karşılaşıldığında nasıl davranılacağı konusundaki eğilimler farklılıklar gösterir. Tabanın çıkarılmasını
22 yeğleyenler yanında operasyonu bu aşamada sonlandıranlar da vardır. Lazer varsa mobilizasyona rağmen tabana delik açarak piston yerleştirmek mümkün olur.
basınçlı olarak akmasıdır.Stapes tabanına delik açılır açılmaz timpanik kavite ve dış kulak kanalını hızla dolduracak kadar şiddetli bir sıvı gelişi görülür. Gusher ile karşılaşılınca hastanın başı elevasyona getirilir. Bir süre sıvı gelişi beklenebilir. Bu süre içinde akış hızı kısmen azalacaktır. Kateter takılarak lomber drenaj sağlanır. Aspirasyon eşliğinde, açılmış olan pencere üzerine geniş bir perikondrium veya fasya serilir ve piston takılır. Postoperatif dönemde lomber drenaja devam edilir. Diğer bir seçenek ise operasyonu sonlandırmaktır. Sıvı gelişinin olduğu tabandaki delikten başlayarak tüm timpanik kavite bağ dokusuyla doldurulur ve timpanik membran ve flep yerine yatırılıp dış kulak kanalı tamponla tıkanır. Gusher görülmesi geniş serilerde % 0,03 oranında belirtilmiştir. Bu durum sensörinöral işitme kaybı riskini artıran bir komplikasyondur.
anulus küret veya tur ile alınırken korda timpani hasara uğrayabilir. Bazı olgularda ise görüş alanının sağlanabilmesi için istemli olarak bu sinir kesilebilir. Bunun sonucunda postoperatif dönemde tat duyusunda azalma veya metalik tat duyusu başta olmak üzere farklılıklar ortaya çıkar. Tat sorunları için sinirin kesilmiş vaya kopmuş olması gerekmez. Aşırı gerilmesi, hırpalanması da yeterli olabilmektedir. Hatta bu durumlarda tat sorunlarının daha fazla olduğıu düşünülmektedir. Klasik olarak sinirin aşırı gerilmesi, travmatize edilmesinin kaçınılmaz olduğu durumlarda, kesilmesi postoperatif tat sorunları bakımından daha uygun bir yaklaşım olabilir. Tat sorunları genellikle 3-4 ayda geçer. Kanama: Özellikle oval pencerede çalışırken rahatsız verici bir durumdur. Sıklıkla karşılaşılan mukozal kanamadır. Kesici aletlerle dokuyu yırtmadan ve doğru yerden yapılan insizyonlar ve keskin elevasyonla kanama riski belirgin olarak azalır. Spongiotik dönemde yapılan operasyon sırasında kanama olabilir. Persistan stapedial arterin olduğu durumlarda damar travmatize olursa ciddi kanamalar ile karşılaşılır. Önceden tanınması için herhangibir gösterge yoktur. Operasyon sırasında kolaylıkla tanınabilen bir anomalidir. Protez yerleştirilebiliyorsa tel protezler önerilir. Damar büyük değilse bipolar koter ile koterize edilebilir. Eğer stapesi örtüyorsa rerouting yapılarak operasyonu tamamlamak mümkünse de operasyonun bu aşamada durdrularak hastaya işitme cihazı da önerilebilir.
23 2.3.7.2 Postoperatif Komplikasyonlar: Erken Postoperatif Komplikasyonlar Sensörinöral ĠĢitme Kaybı: Operasyon sonrası total işitme kaybının gelişme riski %0.5-3 arasında değişmektedir 4,5,6 . İlerleyici veya kalıcı işitme kaybı daha çok cerrahi travmaya bağlı gelişir. Bunların da önemli bir kısmı ameliyat sırasında turun aşırı kullanılması sonucu ortaya çıkar; travmatik mobilizasyon ve kanama diğer nedenlerdir. Endosteumun tutulmuş olduğu obliteratif otosklerozda, spiral ligaman ve stria vaskülaris atrofisi saptanmıştır. Dolayısıyla bu olgularda koklea rüptürü daha olasıdır. Fistül varlığında yüksek ve düşük frekanslarda işitme kaybı olur; 2 kHz bölgesinde işitme normal düzeylerdedir. Aşırı manipülasyona bağlı Reissner membran rüptürü sensörinöral işitme kaybı için bir başka nedendir. Ameliyatı izleyen ilk günlerde enflamasyona bağlı olarak seröz labirentit gelişebilir. Bu durunda hafif orta derecede dengesizlik, baş hareketleri ile ortaya çıkan vertigo görülür. Kısa sürede semptomlar geriler. Nadiren bir ayı aşabilir. Daha önceden var olan endolenfatik hidrops öyküsü, revizyon cerrahisi ve ameliyat sırasında dril kullanılmış olması bu süreyi uzatan faktördür Perilenfatik Fistül: Oval pencerede hareketsiz hale gelmiş olan stapesin tabanına pencere açıldığında perilenf timpanik kaviteye çıkar bu perielenf kaçışının çok uzun sürmesi hatta hiç durmaması perilenf fistülü olarak adlandırılır. Dengesizlik, baş dönmesi, sensörinöral veya miks tip işitme kaybı, tinnitus gibi semptomlar ortaya çıkar. Fistül, otoskleroz cerrahisindeki başarısızlıkların yaklaşık %10’unun nedenidir. Postoperatif dönemde herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir. Erken re-eksplorasyonların en sık nedenlerinden birisidir. Fistül oluşumuna zemin hazırlayan faktörler çeşitlidir. Tabanda açılan delik ne kadar büyükse fistül gelişme riski o kadar artmaktadır. Granüloma GeliĢimi: Otoskleroz cerrahisinin en ciddi postoperatif komplikasyonudur. Oval pencere bölgesinde cerrahi travmaya sekonder bir reperatif granülom olduğu düşünülmektedir. Granülomanın piston şaftı etrafına konulan yağ dokusuna veya diğer bağ dokusu greftlere veya özellikle de gelforma reaksiyon olarak geliştiği düşünülmektedir. Muayenede timpanik membran medialinde kırmızımtrak bir refle alınabilir. İşitmenin posoperatif 1-6. Haftalar arasında aniden düşmesiyle karekterizedir. Sıklıkla ilk iki hafta içinde gelişir. Vestibüle doğru yayılırsa vestibüler semptomlara neden olurlar. Kemik iletimi ve diskriminasyon skoru düşmüştür. Granüloma oval pencere çevresinde gelişir ve orta kulağa yayılır. Erken dönemde
24 gelişerek labirentite yol açarsa kalıcı işitme kaybı olabilir. Revizyon cerrahisiyle güvenle çıkarılabilir.
görülür. Fallop kanalı dehisansı varsa oval pencereye yakın komşuluk nedeniyle sinir hasara uğrayabilir. Sinirin oval pencereye sarkmış olduğu anatomik varyasyonlarda dikkatli olmak gerekir. Sinir tabanı ortalayacak seyir gösteriyorsa ameliyata son vermek gerekir. Sinire yönelik travma olmasa da fasiyal paralizi gelişebilir. Ameliyattan birkaç gün sonra ortaya çıkan fasiyal paralizi olguları vardır. Lokal immün yanıt veya ödem sonucu olduğu varsayılır ve tamamen iyileşir. Operasyon herpes simpleks virüs genomlarını aktive ederek postoperatif dönemde gecikmiş paralizilere neden olabilir. Bu reaktivasyon paralizisi tipik olarak postoperatif birinci haftada ortaya çıkmaktadır. Tedavisinde antiviral ilaçlar ve steroid kullanılır. Hemen daima tam iyileşir. Akut Otitis Media: Otoskleroz cerrahisinde mutlaka asepsi koşulları sağlanmalıdır. Sadece timpanik kavite değil, vestibül de açılmaktadır. Özellikle labirenti etkileyecek herhangi bir kontaminasyon labirentite ve dolayısıyla hızla ilerleyen sensörinöral işitme kaybına neden olur. Bazen total işitme kaybı gelişebilir. Bakterilerin perilenf yolu ile subaraknoid boşluğa ve oradan da meninkslere yerleşmesi sonrası menenjit gelişebilir 45 . Geç Postoperatif Komplikasyonlar: Protez Sorunları: Protezin inkus uzun koluna takılan bir kancası ve stapes tabanında açılan deliğe yerleştirilen bir şaftı vardır. Protez kancası inkus uzun kolundan çıkmışsa iletim tipi işitme kaybı ortaya çıkar . Protezin şaftı oval penceredeki yerinden çıkmışsa iletim tipi işitme kaybına dengesizlik ve/veya baş dönmesi eşlik edebilir. Bir başka protez problemi ise fiksasyondur. Postoperatif doku iyileşmesi sırasında gelişebilen biridler protezin hareketini kısıtlayarak postop iletim tipi işitme kaybına neden olabilir. Uzun süre iyi giden işitme eşiklerinin geç dönemde birden düşmesi ve hava-kemik aralığının ortaya çıkması ilk olarak inkus uzun kolundaki erozyona bağlı protez dislokasyonlarını akla getirmelidir. Nadir görülmekle birlikte protezin timpanik membrandan dışarı veya vestibülden içeri yer değiştirmesi söz konusu olabilmektedir. Kemik anulusun fazla kürete edildiği kulaklarda postoperatif geç dönemde timpanik membranın buradan mediale retraksiyonu ve böylece protez çengeli ile temasa gelmesi sonucunda atılım sorunları görülebilir 45 . Oval Pencere Sorunları: Oval pencerede fibrozis gelişimi özellikle protez ile membranöz labirent arasında yapışıklıklara neden olmuşsa işitme üzerine etkisi çok
25 kötüdür. Fibrozis protezde hareket kısıtlılığına neden olur. Ameliyatta mukozanın travmatize edilmemesi önemlidir.Bazen kemik dokusu gelişimine sekonder olarak taban tekrar kapanabilir. Bu durum revizyon olgularının %9’nun gerekçesidir. Taban kapanması olgularında vestibülün tekrar açılması olguların hemen yarısında sensörinöral işitme kaybı ile sonuçlanmaktadır. Dolayısıyla bu olgularda işitme cihazı kullanma önerisini, revizyon cerrahisi öncesinde, hastaya seçenek olarak sunulmalıdır.
rastlandığı belirtilmiştir. Etyolojide östaki tüpü disfonksiyonu, protezin atılması, timpanomeatal flepten retraksiyon cebi gelişmesi, annuler ligaman bütünlüğünün bozulması ve marjinal perforasyonlar sorumlu tutulmaktadır 39,45 . 2.3.8 Revizyon Stapes Cerrahisi Endikasyonları: GecikmiĢ tekrarlayıcı iletim tip iĢitme kaybı: Revizyonun en sık endikasyonu gecikmiş iletim tip işitme kaybıdır. Bu olgularda operasyon sonrası düzelen işitme bir süre sonra yeniden bozulur ve işitme kaybı tekrar eder. En sık nedeni yerinden oynamış protezdir. Diğer faktörler protezin distal ucu (örn, oval pencerede fibröz doku/ yeni kemik oluşumu) ya da proksimal ucu ile ilgili sorunlardır. Düzelmeden devam eden iĢitme sorunları: Bu olgularda operasyon ile işitmede herhangi bir düzelme olmaz. En sık nedenleri şunlardır. -
-
İnkus subluksasyonu -
Gevşek protez -
Çok kısa protez -
Stapes tabanının uygunsuz olarak çıkartılması -
Yuvarlak pencere otosklerozu -
Superior semisürküler kanal dehissans sendromu Yuvarlak pencere otosklerozu dışındaki nedenlerin tümü revizyona iyi yanıt veren durumlardır. Yuvarlak pencere otosklerozunda ise cerrahi yaklaşım kalıcı sağırlıkla sonuçlanabilir.
eksplorasyonu nadiren endikedir. Eğer işitme kaybı dalgalı ya da ilerleyici ise, bu durum perilenfatik fistül ve oval pencere granülomu gibi geri dönüş potansiyeli bulunan bir nedenin olasılığına işaret eder ve orta kulak eksplorasyonu düşünülebilir.
26 Sensörinöral işitme kaybına yönelik revizyon operasyonun temel hedefi işitme fonksiyonun daha fazla bozulmasının önlenmesidir.
dengesizlik hissi sıktır. Bununla birlikte stapedektomiyi izleyen haftalar ya da aylar boyunca süren baş dönmesi ya da sersemlik hissi orta kulak eksplorasyonu ya da muhtemel revizyon için bir endikasyon olarak düşünülmelidir. Stapedektomi sonrası ortaya çıkan bazı inatçı baş dönmesi durumları perilen fistülü, aşırı uzun protez, doku reaksiyonu, ya da otitis media gibi nedenlerden kaynaklanabilmektedir. Ses Distorsiyonu: Hastanın kendi sesi ya da konuşma kaynaklı sesler, cerrahi uygulanmış olan kulakta distorsiyon ya da “vibrasyona” neden olabilir. Stapedektomi sonrası nadiren ortaya çıkan bu semptomun nedeni çoğu zaman kısa bir protez olup biraz daha uzun bir protezin yerleştirilmesi ile sorun giderilir. Diğer timpanik membran ya da orta kulak sorunları: Stapedektomi sonrası timpanik adezyonlar, perforasyonlar ya da kolesteaom gibi çeşitli patolojiler ortaya çıkabilir. Bu durumların tümü standart kulak cerrahisi teknikleri ile tedavi edilebilir 46 .
27 3.GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışmada Çukurova Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı’nda Ocak 1997 ile Haziran 2011 tarihleri arasında iletim tipi işitme kaybı nedeniyle opere edilen ve klinik otoskleroz tanısı alan 273 hasta incelendi. Hastaların yaşı, cinsiyeti, hastalığın tek taraflı ya da çift taraflı olma durumu, operasyon tarihi, operasyon bulguları, işitme sonuçları ve komplikasyonlar kaydedildi. Hastaların preoperatif ve postoperatif odyolojik incelemelerinde 500, 1000, 2000, 3000, 4000 Hz frekanslarda hava yolu ve kemik yolu eşikleri ölçüldü. Hastaların işitme sonuçlarının değerlendirilmesinde Amerikan Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Akademisi Denge ve İşitme Komitesi’nin önerileri 47 kullanıldı. Komitenin önerisi doğrultusunda hastaların hava ve kemik yolu saf ses ortalamaları ve hava kemik aralığı değerleri 500, 1000, 2000 ve 3000 Hz frekanslardaki değerler kullanılarak hesaplandı. Hastaların operasyon sonrası hava kemik aralığı postoperatif hava yolu eşiklerinden postoperatif kemik yolu eşiklerinin çıkarılmasıyla hesaplandı. Yüksek frekanslarda işitme sonuçlarının değerlendirilmesi amacıyla 4 kHz frekanstaki işitme değerleri kullanıldı. Operasyon sonrası sensörinöral işitme kayıplarının saptanması için postoperatif kemik yolu eşikleri kullanıldı. Tüm hastaların kemik yolu kazançları veya kayıpları hesaplandı. Hastaların işitme sonuçlarının başarısının değerlendirilmesinde komitenin önerisi doğrultusunda postoperatif hava kemik aralığı kullanıldı.Buna göre: Grade A: 0-10 dB arası Grade B: 11-20 dB arası Grade C: 21-30 dB arası Grade D: 30 dB ve üzeri olarak değerlendirildi. Postoperatif hava kemik aralığının 10 dB ve altında olması fonksiyonel başarı kriteri olarak alındı. Operasyon Tekniği Hastaların operasyonları lokal anesteziyi tolere edemeyen 4 hasta dışında lokal anestezi altında gerçekleştirildi. Hastalarda insizyon olarak transkanal Rosen insizyonu kullanıldı. Üç hastada operasyon endoaural insizyon kullanılarak gerçekleştirildi. Hastalara stapedotomi veya stapedektomi operasyonları yapıldı. Stapedektomi yapılan hastaların oval pencerelerinde greft olarak ven grefti ya da tragal kartilaj perikondriyum grefti kullanıldı. Stapes tabanına pencere açılması pik veya sketer yardımıyla yapıldı.
28 Piston olarak 0,4 mm, 0,6 mm ve 0,8 mm çaplarındaki teflon pistonlar kullanıldı. Hastalara operasyon sonrası 24 saat baş 30 derece elevasyonda olacak şekilde mutlak yatak istirahati önerildi. Postop 3. gün hastaların dış kulak yolundaki tampon boşaltıldı ve hastalar taburcu edildi. Operasyonun 7.gününde poliklinik kontrolüne çağırıldı. İlk odyogramları postop 1. ayda yapıldı. Daha sonra hastalar 3.ay, 6.ay ve 1.yılda kontrollere çağırıldı. Daha sonra hastalar yılda bir kontrole çağrıldı. En son yapılan odyolojik tetkik postoperatif odyolojik tetkik olarak seçildi. Hastaların takip süreleri 6 ay ile 8 yıl arasında değişmekteydi. Hastalar yapılan operasyonun türüne göre stapedotomi ve stapedektomi olarak iki gruba ayrıldı. Stapedotomi yapılan grupta kendi içerisinde kullanılan pistonların çapına göre; 0,6 mm, 0,4 mm ve 0,8 mm olarak üç gruba ayrıldı ve bu grupların arasındaki fonksiyonel başarı oranları hava yolu ve kemik yolu odyolojik sonuçları karşılaştırıldı. Operasyon sırasında ya da operasyondan sonra ortaya çıkan komplikasyonlar değerlendirildi ve kaydedildi. Revizyon cerrahiye ihtiyaç duyan hastaların revizyon nedenleri ve revizyon operasyonların sonuçları değerlendirildi. İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) Windows Programından yararlanıldı. Grupların işitme sonuçlarının karşılaştırılmasında Student-t Testi, Tek Yönlü Varyans Analiz Testi ve Ki-Kare Testi kullanıldı ve p değeri 0.05’den küçük olanlar anlamlı olarak kabul edildi.
|