T. C. ÇUkurova üNĠversġtesġ tip faküLtesġ kulak burun boğaz anabġLĠmdali
Yüklə 0,54 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Timpanik Membran
- Tuba Östaki
- Mastoid hücreler ve Antrum
- 2.1.3. Ġç Kulak
- Kemik semisirküler kanallar
- Sakkulus
- 2.2. ĠĢitme Fizyolojisi Orta Kulak Fizyolojisi
- Koklea Fizyolojisi
- 2.3 Otoskleroz 2.3.1. Otoskleroz Tanımı ve Epidemiyoloji
- 2.3.2. Histopatoloji
- 2.3.3 Etyopatogenez
|
2.1. Kulak Anatomisi Kulak anatomisi dış kulak, orta kulak ve iç kulak olmak üzere üç bölüme ayrılır 2.1.1. DıĢ Kulak Dış kulak, kulak kepçesi (aurikula) ve dış kulak yolu olarak iki bölüme ayrılır. Aurikula; perikondrium ve deri ile örtülü ince elastik kıkırdaktan oluşmuş bir organdır. Aurikula, ses titreşimlerini toplamaya yarar. Yukarı kısmı geniş olan bir elipse benzeyen kulak kepçesi birçok girinti çıkıntı göstermesine rağmen bütünü itibariyle konkavdır ve bu yüzü dışarı biraz da öne bakar. Kulak kepçesini dıştan sınırlayan kenara heliks denir. Heliks, kulak deliğinin hemen yukarı ve arka kısmında krus heliks olarak sonlanır ve aşağıda da lobulus aurikularis ile sonlanır. Heliks’in önünde ve ona paralel olarak bulunan çıkıntı antiheliksdir. Antiheliks üst kısımda krura antiheliks denen iki kola ayrılır. Bu kollar arasında kalan çukurluğa fossa triangularis denilir. Antiheliks’in arkadan sınırladığı çukurluğa konka aurikularis denir. Heliks’in krus heliks denilen üst ön ucu konka aurikularisi ikiye böler üstteki bölüme simba konka, alttaki bölümüne ise kavum konka denir. Dış kulak yolunun ön tarafında bulunan çıkıntıya tragus, tragusun arka kısmındaki çıkıntıya antitragus denir. Kulak kepçesinin alt ucundaki kıkırdaksız yumuşak kısma lobül denir. Burası areolar bağ dokusu ve yağ dokusu ihtiva eder 9
mm iken arka duvar 25 mm’dir. DKY’nin 1/3 dış kısmı kıkırdaktan 2/3 iç kısmı kemikten oluşmuştur. Kıkırdak parçanın ön duvarında Santorin fissürleri adı verilen iki adet yarık bulunur. DKY kemik kısmı arkada mastoid hücrelerle, üstte kafa tabanı ile önde temporomandibüler eklem ve altta parotis ile komşuluk yapar. 10
çapı 9-10 mm, horizontal çapı ise 8-9 mm’dir. Timpanik membranı oluşturan tabakalar dıştan içe doğru kutanöz, fibröz ve mukozal tabakalardır. Timpanik membranın orta kısmında manibrium malleinin alt ucuna denk gelen kımına umbo denir. Prominentia mallearisten öne doğru ilerleyen plikaya plika mallearis anterior ve arkaya doğru ilerleyen plikaya ise plika mallearis posterior denir. Bu plikaların üst kısmındaki zar parçasına pars flaksida, alt kısmında kalan zar parçasına ise pars tensa adı verilir. Pars
4 tensanın çevresi fibröz anulus ile çevrili olup bu yapı sulkus timpanikusa tutunur. DKY üst kısmında anulus ve sulkus timpanikus bulunmaz buraya Rivinus çentiği denir. 10
2.1.2 Orta Kulak Orta kulak anatomisi 3 bölümde incelenir a.Kavum timpani b. Tuba östaki c.Mastoid hücreler ve antrum
Vertikal ve sagittal çapı ortalama 15 mm, transvers çapı yukarıda 6 mm, aşağıda 4 mm ve en dar yeri olan umbo hizasında ise 2 mm kadardır. Epitimpanik resese attik denir. İçerisinde malleus başı, inkus gövdesi ve korda timpani gibi yapılar bulunmaktadır. Kavum timpaninin iç yan duvarındaki çıkıntıyı koklea oluşturur ve bu çıkıntıya promontoryum denir. Promontoryumun arka kısmındaki üstteki kabartı pontikulus ve alttaki kabartı ise subikulum adını alır. Pontikulus ve subikulum arasındaki boşluk sinüs timpaniyi oluşturur. Pontikulusun üstünde stapes tarafından kapatılan fenestra vestibuli (oval pencere) bulunmaktadır. Kavum timpanin üst duvarını tegmen timpani oluşturur. Alt duvarında ince bir kemik lamina bulunur ve bu bölge bulbus jugularis ile komşudur. Ön duvarda tuba östakinin ağzı, semikanalis muskuli tensör timpani ve korda timpaninin geçtiği kanalikuli karotikotimpaniki bulunur 10 . Arka duvarın üst kısmında mastoid antruma açılan ve aditus ad antrum adı verilen kısım bulunur. Bu deliğin altında piramidal eminens bulunur ve bu çıkıntıya m.stapedius’un tendonu bağlanır. Korda timpani piramidal eminensin lateralinde ilerleyerek kavum timpaniye girer. Piramidal eminens ile korda timpani arasındaki boşluk fasiyal reses olarak adlandırılır. Kavum timpani içerisinde malleus, inkus ve stapes olarak adlandırılan ve ses dalgalarının iletimini sağlayan 3 tane kemikçik bulunur. Malleus; baş, boyun ve üç çıkıntıdan (manibrium mallei, anterior ve lateral çıkıntılar) oluşmuştur. Malleus başı epitimpanumun tavanına süperior mallear ligament ile ön duvarına ise anterior mallear ligament ile tutunur. Malleus boynu, lateral mallear ligament ile DKY üst duvarına tutunur. Manibrium mallei timpanik membranın iç yüzünde aşağı doğru inerek umboda sonlanır. İnkus; gövde ile uzun ve kısa iki koldan meydana gelir. Gövde (korpus inkudis), superior ligament ile epitimpanium tavanına tutunur. Uzun kol (krus longum) aşağı ve içe doğru uzanarak lentiküler proses adını alır ve stapes başıyla eklem yapar. Stapesin başı, boynu, iki bacağı (anterior krus, posterior krus) ve tabanı vardır. Stapes
5 tabanı oval pencerenin üzerini kapatır ve bu bağlantıyı da anüler ligament sağlar. Kemikçikler arasında inkudomalleolar ve inkudostapedial eklemler bulunur. Kavum timpanide 2 tane kas vardır, bunlardan biri olan m.tensor timpani kasıldığında timpanik membranı gerer. Diğer kas ise tendonu stapes başına tutunan m.stapediustur. Bu kas fasial sinirin, stapes dalı tarafından innerve edilir ve kasıldığında stapes tabanını oval pencereden uzaklaştırır 10 . Tuba Östaki: Timpanik kavitenin ön duvarından aşağıya ve mediale doğru uzanan ve nazofarenkse açılan 35-40 mm uzunluğunda bir tüp şeklindedir. 1/3 üst kısmını kemik yapı, 2/3 alt kısmını ise kıkırdak yapı oluşturmaktadır. En dar yeri kemik ve kıkırdak birleşim yeri olan isthmus bölümüdür. Mastoid hücreler ve Antrum: Temporal kemiğin parçaları olan mastoid , skuamöz ve petröz kemiklerinin içerisinde havalı boşluklar vardır. Antrum mastoiddeki en büyük havalı boşluktur. Tegmen timpani antrumun üst duvarını oluşturur. Burası orta kafa çukuru ile komşudur. Ön duvarın üst kısmını aditus ad antrum yapar ve timpanik kaviteye açılır.
Kemik ve zar labirent olmak üzere iki kısıma ayrılır. Kemik labirenti oluşturan kısımlar; vestibül, kemik semisirküler kanallar, koklea, akuaduktus vestibüli, akuaduktus koklea’dır. Zar labirent ise utrikulus, sakkulus, duktus semisirkülaris, duktus endolenfatikus, duktus perilenfatikus, duktus koklearis, korti organı gibi yapılardan oluşmaktadır.
koklea ile timpanik kaviteye komşudur. Medial duvarda ise önde sakkulusun, arkada utrikulusun yerleştiği resesler bulunur. Ön duvarda kokleanın skala vestibuli kısm ile komşudur
10 .
Kemik semisirküler kanallar: Anterior, posterior ve lateral olmak üzere 3 adet semisirküler kanal vardır. Anterior semisirküler kanalın ampullası vestibulumun üst duvarının önüne açılırken, arka ucu posterior semisirküler kanalın ön ucu ile birleşir.
doğru 2,5 defa dolanan bir kanaldır. Modiolus içindeki kanallardan koklear damarlar ve 8. sinirin lifleri geçer. Kanalis spiralis koklea modiolusun etrafında 2,5 kez dolanır. Lamina spiralis ossea, kanalis spiralis koklea içinde dolanır ve onu ikiye böler. Üstte
6 kalan kısmına skala vestibuli, altta kalan kısma ise skala timpani denir. Skala vestibuli ve skala timpani kokleanın tepesinde helikotrema adı verilen yerde birleşir 10 . Utrikulus: Dış yan duvarı stapes tabanının karşısındadır. Utrikulusda semisirküler kanallara açılan 5 delik ve önde sakkulusa bağlanan duktus utrikulosakkülaris mevcuttur. Makula utrikuli adlı bölgede denge hücreleri bulunur.
n.sakkularis başlar. Duktus Kokearis: Membranöz kanal, kanalis spiralis koklea içinde bulunup, onunla 2,5 tur yapar. Üst duvarı reissner membranı, dış duvar spiral ligament, alt duvar ise lamina basilaris tarafından yapılır.
hücrelerinden, tektoriyal membrandan oluşan yapıdır. Duyu hücreleri iç ve dış silyalı hücrelerden oluşur. Tektoriyal membran korti organını örter. Baziller laminanın hareketi tektoriyal membranı da hareket ettirir, dolayısıyla sterosilyalar da uyarılmış olur. İç kulağı besleyen arter labirenter arterdir Labirenter arter ise ise vestibüler arter ve koklear arter olmak üzere ikiye ayrılır. Venöz dönüşü ise akuaduktus koklea çevresindeki venler yoluyla sinüs petrosus inferiora olmaktadır 10 . 2.2. ĠĢitme Fizyolojisi Orta Kulak Fizyolojisi Ses enerjisi, dış kulak yolu vasıtasıyla kulak zarına daha yoğunlaşarak gelir. Ses dalgaları; timpan zarda titreşime yol açar. Bu titreşim zara yapışık olan manibrium mallei vasıtasıyla malleus başına ve buradan inkus başına iletilir. Hareket bundan sonra inkudostapedial eklem vasıtasıyla stapes ve oval pencereye, buradan iç kulak sıvılarına iletilir. Ancak orta kulakta bu iletim sırasında, atmosferden (gaz ortamdan), perilenfe (sıvı ortama) ses dalgalarının iletimi söz konusudur. Ses dalgaları akustik rezistansı çok düşük olan atmosferden akustik rezistansı çok yüksek olan perilenfe geçinceye kadar bir enerji kaybına uğramaktadır. Ses dalgalarının ancak 1/1000’i perilenfe geçebilmektedir. Bu ortam değişikliği sırasında ortaya çıkan enerji kaybı telafi edilmektedir. Bunu da şu mekanizmalar sayesinde yapmaktadır. Malleus ve inkus, ses iletimi sırasında bir manivela gibi hareket ederler ve sesi 1:1/3 oranında yükseltirler. Bu artış yaklaşık 2,5 dB’dir. Orta kulağın asıl yükseltici etkisi, kulak zarı ile stapes arasındaki yüzey farkından doğmaktadır. Aralarındaki oran 55:3,2=17’dir. Yani akustik enerji timpanik
7 membrandan oval pencereye, yüzey farkından dolayı 17 kat yükselerek geçer; bu yaklaşık 25 dB’lik kazancı gösterir. Kemikçiklerin manivela etkisi de hesaba katıldığında, yaklaşık 27,5 dB işitme kazancı oluşmaktadır. Timpanik membran titreştiği zaman ses titreşimleri pencerelere iki şekilde ulaşır. Kemikçikler yoluyla oval pencereye ve hava yoluyla yuvarlak pencereye ulaşır. Bu şekilde pencerelere ulaşan ses dalgaları arasında iletim hızının farklı olmasından dolayı faz farkı ortaya çıkar. Ses dalgaları farklı fazlarda iletildiği zaman, koklear potansiyellerin optimum seviyede olduğu tespit edilmiştir. Ses titreşimlerinin baziler membrana ulaşabilmesi için, perilenfin hareket etmesi gereklidir. Ancak stapes tabanı, titreşimi iletmek için perilenfe doğru hareket ettiği zaman, perilenfin harekete geçebilmesi için ikinci bir pencereye gerek vardır. Yuvarlak pencere membranı, stapes hareketi sırasında orta kulağa doğru bombeleşerek, prilenfe hareket etme imkanı sağlar 11 . Otosklerozda stapes tabanının bu hareketinde kısıtlılık ya da tabanın tamamen fikse olmasından dolayı iletim tip işitme kaybı ortaya çıkar. Koklea Fizyolojisi: Stapesin tabanı ile skala vestibuliye dolayısıyla kokleaya iletilen ses enerjisi ilk olarak perilenfayı harekete geçirir. Bu safhadan sonra kokleanın iki önemli görevi başlar. Birincisi iletimdir , yani akustik enerjinin korti organındaki tüy hücrelerine kadar taşınmasıdır. İkincisi ise dönüşümdür. Korti organındaki tüy hücrelerinin gelen mekanik iletim dalgasını kimyasal veya elektriksel gerilimlere dönüştürüp, işitme sinirine iletmesi olayıdır. Baziler membran titreşirken, üstündeki silyalı hücreler tektoryal membrana çarpıp ayrılırlar ve sonuçta uyarılan koklea kısmında ses dalgalarının mekanik enerjisi elektro-kimyasal enerjiye dönüşür. Bu enerji de sinir impulsları doğurarak sesin 8. sinir lifleri ile merkeze iletilmesine sebep olur. Ses uyaranları taşıdıkları frekanslara göre beyindeki değişik yerlerde sonlanırlar. İşitme merkezinde pes ve tiz seslerin alındığı yerler ayrımlaşmıştır. Yani işitme merkezi tıpkı koklea gibi özel bir tonotopisite göstermektedir. Yüksek tonlar işitme merkezinin derinliklerinde ve düşük tonlar ise yüzeylerinde sonlanır. Sesler kortekse geçtiği zaman orada önceki ses deneyimlerine göre tanınırlar. İç kulağın iletim mekanizması oval pencereye kadar gelen titreşimlerin perilenfayı bir pencereden diğerine hareket ettirmesi şeklindedir. Ancak bu sıvıdaki titreşim ses enerjisinin havada olduğu gibi moleküllerin sıkışması ve gevşemesi şeklinde değil, sıvı sütunlarının hareketi şeklinde olur. Kokleadaki ses dalgalarının yayılımı çeşitli teorilerle açıklanmaktadır.
8 Bekesy’ye göre; skalalardan herhangi birine uygulanan işitsel titreşimler baziler membranda yer değişimlerine yol açmaktadır. Bu durum ilerleyen dalga teorisi olarak adlandırılır. Bu dalga baziler membranın bazal ucundan başlayarak, apekse doğru ilerler. Yayılma hem enine hem de boyuna yönlerdedir. Bu iletim dalgasının en büyük özelliği de amplitüdunun gittikçe artarak maksimuma ulaşması ve titreşimlerin sönerek faz değiştirmesidir. Bir başka önemli özellik ise bu dalgaların baziler membran üzerinde en büyük titreşim yaptığı yerin her frekans için belirli bölgeler oluşudur. En büyük amplitüdle titreşen bölge, yüksek frekanslarda bazal bölgede. İşitsel enerjinin frekansı düştükçe baziler membranın en çok titreşen bölgesi kokleanın tepesine yaklaşır. Helmholtz’un yer teorisine göre; baziler membran ve üzerindeki korti organı aynı bir piyanonun telleri gibi rezanotördür. Yani gelen ses dalgalarının frekanslarına uygun bölgeler titreşerek uyarılır ve sesi algılarlar. Rutherford’un ; frekans veya telefon teorisine göre frekansların algılanması işitme sinirinde impulsların meydana geliş sıklığına göre olmaktadır. Mesela 500 Hz’lik bir sesin işitme sinirini 500 defa arka arkaya uyardığı belirtilmektedir. Halbuki işitme sinirindeki lifler saniyede en fazla 1000 defa uyarılarılabilmektedir. Farklı zamanlarda diğer sinir liflerinin senkronize çalışmaları düşünülse bile, frekans teorisi 5000 Hz in altındaki sesler için geçerli olacaktır. Bu nedenle bu teori bugünkü bilgiler ışığında geçerliliğini yitirmiştir. Wever’ in volley (yayılım) teorisinde; yer ve frekans teorisi arasında bir bağlantı kurulmaktadır. 5000 Hz e kadar olan seslerin algılanması yaylım ateşi şeklindeki hızlı sinir impulslarının doğması ile izah edilmektedir. 5000 Hz’i geçen frekanslar için ise algılama yer teorisi ile izah edilmektedir 12 .
2.3 Otoskleroz 2.3.1. Otoskleroz Tanımı ve Epidemiyoloji Otoskleroz stapes tabanı fiksasyonu ve koklear kemik resorpsiyonu sonucunda iletim ve/veya sensörinöral işitme kaybına yol açan insan otik kapsülünün yeni kemik oluşumuyla karakterize hastalığıdır 2 . Otosklerozun yol açtığı progresif işitme kaybı genellikle bilateraldir, işitmenin bozulmasının başlangıcı genellikle 3. ve 4. dekatlardadır. Otoskleroz prevelansı kadınlarda erkeklere göre 2-3 kat daha sıktır. Bu durum hormonal etki ile açıklanmaktadır. Östrojen ve progesteron seviyelerinin artışı ile hastalığın progresyonu ilişkilidir. Gebelikle hastalık ilerleyebilir 13 .
9 Otoskleroz sadece insanlarda görülen bir hastalıktır. Otosklerozun hayvan modeli yoktur. Temporal kemikte sınırlı bir hastalıktır, kulak dışı alanlarda bulunmaz 13 . Otoskleroz otozomal geçişli bir hastalık olmakla birlikte penetrans %25-45 arasındadır 14 . Hueb ve ark. nın 15 1452 kemikte yaptıkları kadavra incelemelerinde 144 (%9.9) kemikte otosklerotik odak saptanmıştır. Otosklerotik odağın yerleşimine göre 2 ayrı otoskleroz tipi tanımlanmıştır: iletim tip işitme kaybı veya mikst tip işitme kaybı yapan “stapediyal otoskleroz” ve sensörinöral işitme kaybına yol açan “koklear otoskleroz” . Histolojik otosklerozda ise işitme kaybı görülmez ve otosklerotik odak temporal kemik içinde koklea veya fissula antefenestramdan uzakta yer almaktadır. “Histolojik otoskleroz” a diğer tiplere göre 5 kat daha sık rastlanır 16 . Histopatolojik olarak otoskleroz bulunan hastaların yalnızca %12.3’de stapes fiksasyonu görülür. Klinik otoskleroz beyaz ırk dışındaki ırklarda nadir görülür. Beyaz ırktaki prevelansı ortalama %0,3 olarak tahmin edilmektedir 14 . Bununla birlikte tek kulakta otoskleroz mevcutsa diğer kulağın da etkilenme riski tüm ırklarda %80-90 civarındadır 3 . 2.3.2. Histopatoloji Karakteristik otosklerotik odak sadece otik kapsülün kemiksi bölümü içinde ortaya çıkar 2,17
. Otosklerozun histopatolojik özelliği, stapes tabanıyla birlikte yuvarlak ve oval pencereye komşu perilabirentin ve perikoklear alanlarda yüksek selülerite ve vaskülarizasyonla osteolitik kemik lezyonunu içerir 2,18,19
. Otik kapsül içerisinde otosklerotik odağın en sık bulunduğu bölge (%96) stapes tabanın ön kısmıdır. Stapes kruralarının embiryonik orjini stapes tabanından farklı olduğu için genellikle tutulmaz
2,20 . Otosklerozun progresyonu dört evreye ayrılabilir. İlk evre aktif inflamatuar fazdır bu evrede otik kapsülün enkondral kemiği osteoklastlar tarafından rezorbe edilir 21 . Aktif otosklerotik odak içerisinde çok sayıda osteoklastlar, multinükleer dev hücreler, fibroblastlar ve prolifere endotelyal hücreler vardır. Aktif fazda hipervaskülarize olmuş lezyon hemotaksilen–eozin boyasıyla koyu mavi boyanmış olarak görünür 22 . Bu görünüme mavi manşet (blue mantle) denir. Otoslerozun erken belirtilerinden biridir. Bu bazofilik boyanan kemiğin, kan damarlarının kenarlarındaki osteoklastik rezorbsiyondan sonra yeniden şekillenen kemik dokusu olduğu düşünülmektedir 1 . İkinci evre; kollajen fibrillerin üretimi, vasküler aralıkların konnektif doku ile dolması ve displastik immatür bir kemik üretimiyle karekterizedir. Üçüncü faz remodelling fazıdır. Bazofilik kemik, daha az vasküler ve daha çok asidofilik matür kemiğe dönüşür. Dördüncü ve son faz otosklerotik ya da matür fazdır. Displastik
10 kemiğin mineralizasyonu yeni bir dens kompakt kemik ile karekterize immatür voven patern ile sonuçlanır. Aktif odaklardaki kemik spongioz görünümde, olgunlaşmamış vasküler bir haldedir. Matür inaktif sklerotik odaklar ise sert, damardan fakir, lameller kemik dokusu halindedirler 21 . 2.3.3 Etyopatogenez Geçmişten beri otoskleroz gelişimini açıklayan çeşitli teoriler savunulmuştur. Otosklerozun patogenezi, histopatolojisi ve histokimyası hakkında yapılan çalışmalara rağmen hastalığın sebebi tam olarak ortaya konamamıştır. Etyopatogenezi açıklamada inflamasyon ve otoimmünite mekanizmaları, viral enfeksiyonlar, hormonal nedenler, genetik yatkınlık gibi bir çok faktör araştırılmıştır. Viral Enfeksiyonlar: Son 20 yılda gerçekleştirilen birçok araştırma otosklerozun patogenezinde viral enfeksiyonların olası rolünü ortaya koydu. Arnold ve ark. 23 otosklerotik odak içinde kabakulak, kızamık ve kızamıkçık virüslerini göstermişlerdir. McKenna ve ark. 24
otospongiotik doku
spesmeninde osteoblastik hücrelerde paramiksovirüs nükleokapsidlerini ortaya koydular, daha sonra monoklonal ve poliklonal antikorları kullanan immünohistokimyasal araştırmalar Mev (kızamık virüsü) proteinini tespit etti. Birkaç yıl sonra kızamık virüs RNA’sı otosklerotik dokuda reverse transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu ile tespit edildi 25 . Bu hipotezlerin tersine 2000 yılında yayınladıkları çalışmalarında Grayeli ve arkadaşları otosklerotik kemik hücre kültürlerinde kızamık virüsünü üretemediklerini bildirmişlerdir 26 . Farklı çalışmalarda da otosklerozlu hastaların serum ve perilenflerinde anti- Mev immunglobulin G yüksek oranlarda gösterildi 23,27 . Niedermeyer ve ark. 25 kızamık aşılaması sonrası stapes cerrahisinin sayısının azaldığını ve opere olan hastaların yaş ortalamasının arttığını iddia etmişlerdir. Bu bulgular otoskleroz patogenezinde kızamık virüsünün çok önemli rol oynadığı hipotezini desteklemektedir.
Yüklə 0,54 Mb. Dostları ilə paylaş:
|