Tebliğe yeni eklenen ifadeler yeşil renkte Çıkarılan ifadeler üzeri çizili olarak
Yüklə 1,1 Mb.
|
|
a) Özel sağlık kurumlarınca yatarak tedavilerde sadece SUT eki EK-9/B Listesinde belirtilen hastalıklarda 60 seansı geçmeyen fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemleri faturalandırılabilir. b) Uygulamalar fiziksel tıp ve rehabilitasyon uzman hekimi tarafından veya bu uzman hekimlerin gözetiminde yapılır. c) Fizik tedavi ve rehabilitasyon seansları 60 dakika olarak kabul edilir. ç) Hastaların tedavi oldukları alanlarda hasta başına en az 5 m² alan bulunmalıdır. Örneğin 27 m² alanı olan bir salonda aynı anda en fazla 5 hasta tedaviye alınabilir. 4.5.4.F-4- Ekstrakorporal şok dalgası (ESWT) tedavisi (1) ESWT tedavisi için gereken uzman hekim raporu, fiziksel tıp ve rehabilitasyon, ortopedi ve travmatoloji ile spor hekimlerinden biri tarafından düzenlenecektir. (2) ESWT tedavisi, sadece epin calcanei, plantar fasiit, epikondilit ve kalsifik tendinit tanılarında uygulanması halinde bedelleri faturalandırılabilir. (3) ESWT tedavisi SUT eki EK-9 Listesinde yer alan puan esas alınarak ödenir. Bir hasta için bir yıl içinde farklı vücut bölgelerinden olmak şartıyla iki kez, aynı bölgeden bir kez olmak üzere uygulanan ESWT işlemlerine ait bedeller Kurumca karşılanır. (4) ESWT işlemi diğer fizik tedavi ve rehabilitasyon işlemleri ile birlikte faturalandırılamaz. 4.5.4.F-5- Spor hekimliği uygulamaları (1) Resmi sağlık kurumlarında görevli spor hekimlerince sunulan spor hekimliği uygulamalarının faturalandırılabilmesi için spor hekimi tarafından sağlık raporu düzenlenmesi gereklidir. Düzenlenecek raporda uygulanacak tedavi ve tedavi süresi belirtilecektir. (2) Bir hasta için son bir yıl içinde en fazla; aynı bölgeden bir kez, farklı vücut bölgelerinden olmak şartıyla iki kez spor hekimliğine ait bedeller faturalandırılabilir. (3) Spor hekimliği uygulamaları SUT eki EK-8 Listesi esas alınarak faturalandırılır. (4) Bir bölge için en fazla 30 seans uygulamaya ait bedeller faturalandırılabilir. 4.5.4.G- Genetik tetkikler (SUT eki EK-8 Listesi “9.6 Tıbbi Genetik” başlığı altında yer alan işlemler) (1) Genetik tetkikler, sadece sözleşmeli üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları veya bünyesinde genetik tanı merkezi ruhsatı/ geçici çalışma izin belgesi olan laboratuarı bulunan ikinci basamak sağlık hizmet sunucuları tarafından faturalandırılır. (Prenatal genetik tetkikler için bu şartlar aranmaz.) Genetik tetkik bedellerinin ödenebilmesi için yapılacak analizlerin sonuçları raporda belirtilecektir. Analiz görüntülü sonuçlarının orijinal cihaz çıktılarının imzalı fotokopisi (gerektiğinde orjinal çıktı istenebilir) sonuç raporuna eklenecek ayrıca hekim tarafından tetkik istem formunda analiz endikasyonu, tanı için gerekliliği ve tedavi protokolünü değiştirip değiştirmediği belirtilecek ve bir örneği faturaya eklenecektir. 4.5.4.Ğ- Kardiak risk skorlaması (1) SUT eki EK-9 Listesinde P605.680’den P605.840’a, P605.890’dan P605.970’e, P604.560’dan P605.050’ye kadar olan kodlu işlemlerin bedelleri, aşağıda belirtilen KARDİAK RİSK PUANLAMASI kriterlerine göre düşük risk, orta risk ve yüksek risk olarak • Düşük risk grubuna, SUT eki EK-9 Listesinde ilgili kodlar için belirtilen bedellerin %10 eksiği, • Orta risk grubuna listede ilgili kodlar için belirtilen bedellerin tamamı, • Yüksek risk grubuna ise listede ilgili kodlar için belirtilen bedellerin %15 fazlası, üzerinden ödenir. (2) Sözleşmeli sağlık kurumları, risk sınıflamasına esas teşkil eden bilgi ve belgeleri hasta dosyasında saklamak zorundadır.
Beklenen Mortalite (Lojistik skor): TOPLAM Risk Puanı: Düşük Risk: 0-3 puan, Orta Risk: 4-6 puan, Yüksek risk: 7 ve üzeri puan 4.5.4.H- Yoğun bakım tedavisi
4.5.4.I- Küçültme mammoplastisi (1) Meme küçültme ameliyatı, klinik bulgusu olan makromasti hastalarında yaş kısıtlaması olmaksızın, meme büyüklüğüne eşlik eden bulgulardan; “(N64.4), (L30.4), (M54), (M75.9), (M40.1) (M70.8), (E66.8) (E66.9)” ICD-10 kodlu hastalıklardan en az üçünün veya “(Q83.9), (N60)” ICD-10 kodlu hastalıklardan en az birinin varlığının sağlık kurulu raporunda belirtilmiş olması halinde Kurumca karşılanır. 4.5.4.İ- Fakoemülsifikasyon (FAKO) işlemleri (1) Kurumla sözleşmeli özel sağlık hizmeti sunucuları, FAKO işlemi uygulayacakları hastalar için planlanan işlem tarihini, en az iki gün öncesinde Kurum bilgi işlem sistemi üzerine kaydedeceklerdir. Kurum bilgi işlem sistemi üzerinde gerekli düzenlemeler yapılıncaya kadar bu hüküm uygulanmaz. (2) FAKO işlemi, SUT eki EK-9 Listesinde “P617340” kod üzerinden faturalandırılır. Üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularınca söz konusu işlem bedeli, SUT eki EK-9 Listesinde yer alan puana %35 ilave edilerek faturalandırılır. 4.5.4.J- Toplum ruh sağlığı merkezi hizmetleri (1) (Değişik: 03/6/2010-27600/12 md.) Kurumca toplum ruh sağlığı merkezlerine ICD-10 F20-29 arasındaki tanılar için ödeme yapılır. Ancak bu tanılara ilişkin verilecek hizmetler için resmi sağlık kurumlarındaki ruh sağlığı ve hastalıkları uzman hekimlerince sağlık kurulu raporu düzenlenecektir. (2) Sağlık kurul raporuna istinaden hastanın her başvuru günü, SUT eki EK-9 Listesinde yer alan “P702679” kodu üzerinden faturalandırılır. Hastanın merkezde 4 saatin altındaki geçirdiği süreler günlük başvuru olarak faturalanamaz. 4.5.4.K- Yardımcı üreme yöntemi tedavileri (1) İnvitro fertilizasyon işlemleri (IVF), 5510 sayılı Kanunun 63’ üncü maddesinde tanımlanan “yardımcı üreme yöntemi” olarak kabul edilir. Ovulasyon indüksiyonu (OI) ve intrauterin inseminasyonu (IUI) işlemi bu kapsamda değerlendirilmez. 4.5.4.K.1- İnvitro Fertilizasyon (IVF) (1) Evli olmakla birlikte eşlerden her ikisinin evlat edinilmiş çocukları hariç soybağı kurulmuş sağ çocuğunun olmaması (birden fazla yapılan evliliklerde de çiftlerden her ikisinin sağ çocuk sahibi olmaması) koşuluyla; genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisine, erkek ise bakmakla yükümlü olduğu karısına, en fazla iki deneme (siklus) ile sınırlı olmak üzere uygulanan IVF tedavilerine ilişkin giderler, aşağıda belirtilen şartların birlikte gerçekleşmesi halinde Kurumca karşılanır. a) Yapılan tıbbî tedavileri sonrasında normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğine dair sağlık kurulu raporu düzenlenmiş olması, b) 23 yaşını doldurmuş, 40 yaşından gün almamış olması, c) Uygulamanın yapıldığı merkezin Kurum ile sözleşmeli olması, ç) En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması, d) Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumla sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusu sağlık kurulları tarafından belgelenmesi. (2) IVF tedavisine başlanan kadının deneme öncesi 40 yaşından gün almış olması durumunda, IVF tedavisine ait bedeller, tedaviye daha önce başlanmış olsa dahi Kurumca karşılanmaz. Örnek; 08 Mart 1985 doğumlu kadının, IVF tedavisi giderlerinin karşılanabilmesi için; 08 Mart 2008 tarihinden sonra, 08 Mart 2024 tarihinden önce tedavinin yapılmış olması gerekir. (3) Kuruma devredilen sosyal güvenlik kurumlarınca daha önce ödenen tüp bebek tedavileri, işlem adetlerinin hesaplanmalarında dikkate alınır. (4) (Değişik: 03/6/2010-27600/13 md.) IVF bedellerinin ödenebilmesi için IVF uygulanacak kadında gebeliğin sürdürülmesine engel olabilecek sistemik hastalık bulunmaması gerekmekte olup gebeliğin sürdürülmesine engel olabilecek sistemik hastalığın bulunmadığının IVF tedavisi için gerekli sağlık kurulu raporunda belirtilmesi yeterlidir. 4.5.4.K.1.1- Sağlık Kurulu Raporu (1) IVF tedavisi için gerekli sağlık kurulu raporu; bünyesinde kadın hastalıkları ve doğum kliniği ile üroloji kliniği (bünyesinde üroloji kliniği bulunmayan ancak üroloji uzman hekiminin konsültan olarak görev yaptığı, eğitim verilen kadın-doğum hastaneleri dâhil) bulunan üçüncü basamak sağlık kurumlarında iki kadın hastalıkları ve doğum uzman hekimi ve bir üroloji uzman hekiminin katılımı ile oluşturulan sağlık kurulları tarafından düzenlenecektir. (2) Sağlık kurulu raporlarında, hasta yaşı, kimlik bilgileri, tanı, endikasyon, uygulanacak tedavi, kaçıncı deneme olduğu, kullanılacak ilaçların günlük ve maksimum dozları da belirtilecektir. (3) Sağlık kurulu raporunda erkek ve/ veya kadın faktörü belirtilecektir. a) Erkek faktörü: Üro-androlojik tedaviye rağmen, en az 15 gün aralarla yapılan üç ayrı spermiyogramın hepsinde total progresif motil sperm sayısının 5 milyondan az olduğu oligoastenospermi olguları ile azoospermi olguları. b) Kadın faktörü: 1- Tubal faktör: Primer silier diskinezi - Kartegener Sendromu varlığı, laparoskopi ile onaylanmış bilateral tam tubal tıkanıklık saptanan (ağır distal tubal hastalık, bilateral organik proksimal tubal tıkanıklık, bilateral tubal tıkanıklık veya tüp yokluğu olan) olgular, ağır pelvik yapışıklık belirlenen veya tubal cerrahi (laparoskopi veya açık cerrahi ile ) sonrasında gebe kalamayan olgular. 2- Endometriozis: Hafif ve orta derece endometriozis, ileri evre (evre 3-4) endometriozis. 3- Hormonal - ovulatuar bozukluklar: DSÖ Grup I-II hastalarda anovulasyonda standart tedaviye yanıtsız olgular. c) Açıklanamayan infertilite: Hem erkek, hem de kadının tetkiklerinin normal olmasına ve en az iki deneme gonadotropinlerle OI + IUI uygulanmasına rağmen evlilik tarihinden itibaren 3 yıl veya daha uzun süreli gebe kalamama halidir. d) Diğer endikasyonlar: Azalmış over rezervli olgulardır. (4) (Değişik: 03/6/2010-27600/13 md.) IVF tedavisi öncesinde sağlık kurulu raporunda; a) Erkek faktörü için; Oligoastenozoospermide total progresif motil sperm sayısı 5 milyondan yüksek olan olgularda iki deneme gonadotropin verilerek uygulanmış “OI + IUI” tedavisinin yapılmış olmasına rağmen gebe kalınamadığının (5 milyondan az olan oligoastenozoospermi olguları ile azoospermi olgularında bu şart aranmaz), b) İleri evre (evre 3-4) endometriozis olgularında; Endometriozis cerrahisi tedavisinden sonra bir yıl gebeliğin sağlanamadığının veya cerrahi tedavi sonrası iki deneme gonadotropin verilerek uygulanmış “OI + IUI” tedavisi sonrası gebelik elde edilemediğinin, c) Hafif ve orta derece endometriozis olgularında; En az iki deneme gonadotropinlerle “OI + IUI” tedavisi sonrası gebelik elde edilemediğinin, ç) Açıklanamayan infertilite olgularında; En az iki deneme gonadotropinlerle “OI + IUI” tedavisi sonrası gebelik elde edilemediğinin, belirtilmiş olması halinde IVF giderleri Kurumca karşılanır. (5) Ancak;
ç) DSÖ Grup I-II hastalarda anovulasyonda standart tedaviye yanıtsız olgularda; tanıya dayanak teşkil eden klinik ve laboratuar bulgularının sağlık kurulu raporunda belirtilmesi koşuluyla, IVF öncesinde “OI+IUI” tedavisi yapılma şartı aranmaz. (6) Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği tarihten itibaren 6 (altı) ay içinde tedaviye başlanmaması halinde yeniden sağlık kurulu raporu düzenlenmesi gereklidir. (7) İkinci IVF tedavisi için de yeniden sağlık raporu düzenlenmesi gereklidir. 4.5.4.K.1.2. IVF Tedavisinde İlaç Kullanım İlkeleri (1) SUT eki ilaç listelerinde yer almak kaydıyla IVF tedavisi için düzenlenen sağlık kurulu raporunda belirtilen ilaçlar, tedavinin yapıldığı üremeye yardımcı tedavi merkezi kadın hastalıkları uzman hekimlerince reçete edilecektir. (2) En fazla 2 (iki) deneme için toplamda 6000 üniteye kadar kullanılacak gonadotropin bedelleri Kurumca karşılanır. (3) IVF tedavisinde kullanılan ilaçlar katılım payından muaf değildir. 4.5.4.K.1.3. IVF Tedavi Bedellerinin Ödenmesi (1) IVF tedavisi, SUT eki EK-9 Listesinde belirtilen bedel esas alınarak faturalandırılır. Bu bedele; IVF tedavisi kapsamında yapılan ovulasyon indüksiyonu, oosit aspirasyonu, sperm-oosit hazırlanması ve inkübasyonu, ICSI (mikro enjeksiyon), invaziv sperm elde etme yöntemleri, işlem öncesi kadın ve erkeğe yapılan tetkik ve tahlil bedelleri, kullanılan her türlü sarf malzemesi ile embriyo transferi dahildir. (2) Embriyo freezing bedeli, sadece birinci denemeden sonra SUT eki EK-8 Listesinde yer alan bedel üzerinden faturalandırılabilir. (3) IVF tedavisine başlanan hastaya embriyo transfer işleminin yapılmaması durumunda; yapılan işlemler SUT eki EK-8 Listesi üzerinden %10 indirim yapılarak faturalandırılır. Bu durumda söz konusu işlemler deneme sayısına dahil edilmeyecektir. (4) IVF tedavisinin, freezing işlemi uygulanan embriyonun transferi ile yapılması durumunda işlemler, SUT eki EK-9 Listesinde yer alan “Freezing işlemi uygulanan embriyonun transferi” işlemi üzerinden faturalandırılacaktır. Bu durumda söz konusu işlem, deneme sayısına dahil kabul edilecektir. (5) Yaş faktörü, embriyo kalitesi ve benzeri tıbbî zorunluluk hallerinin uygulamayı yapan hekim tarafından gerekçesinin belgelendirildiği durumlar hariç olmak üzere ikiden fazla embriyo transfer edilmesi nedeniyle ikiden fazla gerçekleşen doğumlarda, bebeklere ait taburcu edilinceye kadar ortaya çıkacak sağlık hizmeti bedelleri Kurumca ödenmez. Doğumun embriyo transfer işlemini gerçekleştiren sağlık hizmeti sunucusu dışındaki sözleşmeli sağlık hizmeti sunucusunda yapılması halinde söz konusu giderler faturalandırılabilir ancak ödenen bedeller embriyo transfer işlemini yapan merkezden mahsup edilir. 4.5.4.K.1.4. Kayıtların Tutulması (1) Kurumla sözleşmeli üremeye yardımcı tedavi merkezlerinde, IVF kapsamında yapılan her türlü tıbbi işlemin kaydının tutulması ve tutulan kayıtların denetim esnasında ibrazı zorunludur. Bu kayıtların doğru ve sağlıklı bir şekilde tutulması ve muhafazasında, merkez sorumlusu ve ruhsat (uygunluk belgesi) sahibi kişiler, müşterek ve müteselsilen yükümlüdür. (2) Evli çiftlerin çocuklarının olup olmadığı ile eşler için vukuatlı nüfus kayıt örneği, merkezde tutulan hasta dosyasında saklanacak bir örneği de faturaya eklenecektir. 4.5.4.K.2. Ovulasyon İndüksiyonu (OI) + Intra Uterin Inseminasyon (IUI) (1) Evli olmakla birlikte eşlerden her ikisinin evlat edinilmiş çocukları hariç soybağı kurulmuş sağ çocuğunun olmaması (birden fazla yapılan evliliklerde de çiftlerden herhangi birinin sağ çocuk sahibi olmaması) koşuluyla; genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisine, erkek ise bakmakla yükümlü olduğu karısına, en fazla iki deneme ile sınırlı olmak üzere uygulanan “OI+IUI” tedavilerine ilişkin giderlerin Kurumca ödenebilmesi için;
şartlarının birlikte sağlanmış olması gerekmektedir. (2) Evli çiftlerin çocuklarının olup olmadığı ile eşler için vukuatlı nüfus kayıt örneği, merkezde tutulan hasta dosyasında saklanacak bir örneği de faturaya eklenecektir. (3) Sağlık kurulu raporlarında, hasta yaşı, kimlik bilgileri, tanı, endikasyon, uygulanacak tedavi, kaçıncı deneme olduğu, kullanılacak ilaçların günlük ve maksimum dozları da belirtilecektir. (4) Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği tarihten itibaren 6 (altı) ay içinde tedaviye başlanmaması halinde yeniden sağlık kurulu raporu düzenlenmesi gereklidir. (5) İkinci “OI+IUI” tedavisi için de yeniden sağlık kurulu raporu düzenlenmesi gereklidir. (6) (Değişik: 03/6/2010-27600/13 md.) “OI + IUI” tedavisinde kullanılan ilaçların iki deneme için toplam maksimum dozu, gonadotropin için 3000 ünitedir. Ovülasyon tetiklemesi için kullanılan hCG (human korionik gonadotropin) maksimum dozun dışında olup 10000 üniteyi geçemez. Üriner hCG rapor aranmaksızın reçete edilebilir. (7) İlaçlar, tedavinin yapıldığı sağlık hizmeti sunucusu kadın hastalıkları uzman hekimlerince reçete edilecektir. (8) “OI+IUI” tedavisinde kullanılan ilaçlar katılım payından muaf değildir. (9) IUI bedeli SUT eki EK-8 Listesinde yer alan bedel üzerinden faturalandırılır. 4.5.4.K.3. Kök Hücre Vericisi Kardeş Doğmasına Yönelik IVF Tedavisi (1) Hasta çocuk sahibi olup, tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle mümkün olmaması ve tıbben zorunlu görülmesi halinde bu çocuğun tedavisi amaçlı preimplantasyon genetik tarama yapılarak uygun kök hücre vericisi kardeş doğmasına yönelik olarak, bünyesinde kemik iliği transplantasyon merkezi bulunan üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucuları sağlık kurulları tarafından hasta çocuk adına düzenlenen bu durumların belirtildiği tıbbi genetik uzmanının yer aldığı sağlık kurulu raporuna dayanılarak yapılan IVF tedavilerine ilişkin giderler, SUT’un 4.5.4.K.1 numaralı maddesinde yer alan hükümler uygulanmaksızın Kurumca karşılanır. Bu durum dışında preimplantasyon genetik tarama ve bu işlem ile birlikte yapılan IVF bedelleri Kurumca karşılanmaz. (2) Aileler, söz konusu sağlık kurulu raporuna istinaden Kurumla sözleşmeli üremeye yardımcı tedavi merkezlerinden (tüp bebek merkezi) birine başvurabilirler. (3) IVF tedavisinde kullanılacak ilaçlar, söz konusu sağlık kurulu raporuna istinaden IVF tedavisinin yapıldığı üremeye yardımcı tedavi merkezi kadın hastalıkları uzman hekimlerince yazılacaktır. Her bir IVF denemesine ilişkin olarak toplamda 3000 üniteye kadar kullanılacak gonadotropin bedelleri Kurumca karşılanır. 4.5.4.L- Kaplıca tedavileri (1) Kaplıca tedavileri için, resmi sağlık kurumlarınca en az bir fiziksel tıp ve rehabilitasyon veya tıbbi ekoloji ve hidroklimatoloji uzman hekiminin yer aldığı sağlık kurulları tarafından sağlık kurulu raporu düzenlenecektir. Sağlık raporunda tanı, önerilen tedavi, seans ve gün sayısı bilgilerinin yer alması zorunludur. (2) Sağlık kurulu raporunun düzenlendiği tarihten itibaren 6 (altı) ay içerisinde tedaviye başlanamaması halinde yeniden sağlık kurulu raporu düzenlenmesi gerekmektedir. (3) Kaplıca tedavisine gerek görülenler, Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilen kaplıca tesislerine müracaat edebilirler. Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilmeyen kaplıcalarda tedavi görenlerin, kaplıca tedavilerine ait bedeller Kurumca karşılanmaz. (4) Sağlık Bakanlığınca işletme izni verilen kaplıca tesisleri ile sözleşme yapılıncaya kadar kaplıca tedavilerine ait giderler, hasta tarafından karşılanacak olup tedaviye ilişkin fatura ve sağlık raporuna dayanılarak her bir gün için bir adet olmak üzere, SUT eki EK-8 Listesinde 702.020 kodu ile yer alan “banyo-kaplıca” bedeli hastaya ödenir. SUT’ta yer alan diğer işlemler faturalandırılsa dahi bedelleri ödenmez. (5) Kaplıca tedavileri ile ilgili yol, gündelik ve refakatçi giderleri SUT’un 5 numaralı maddesi hükümlerine göre karşılanır. 5. YOL, GÜNDELİK, REFAKATÇİ, AMBULANS GİDERLERİ 5.1. Refakatçi Yemek ve Yatak Gideri (1) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin yatarak tedavileri sırasında hekimin veya diş hekiminin tıbben göreceği lüzum üzerine; ilgili sağlık hizmeti sunucusunca düzenlenen refakatçi kalındığına dair belgeye istinaden, yanında kalan refakatçinin yatak ve yemek giderleri, bir kişi ile sınırlı olmak üzere SUT eki EK-8 Listesinde yer alan “Refakat” puanı esas alınarak Kurumca karşılanır. 18 yaşını doldurmamış çocuklar için refakatçi kalınmasının tıbben lüzum görülmesi şartı aranmaz. Günübirlik tedavilerde SUT eki EK-8 Listesinde yer alan “refakat” kodu faturalandırılamaz. 5.2. Yol Gideri ve Gündelik (1) Yol ve gündelik gideri ödenebilmesi için;
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||