Toraks Cerrahisinde Anestezi

Çift lümenli tüplerin pozisyonlandırılması. Bu bölümde en sık kullanılan Robertshaw tüplerinin yerleştirilmesinden bahsedilecektir. Yerleştirmeden önce çift lümenli endotrakeal tüp hazırlanmalı ve kontrol edilmelidir. Trakeal kaf (yüksek volümlü, düşük basınçlı) 20 ml’ye kadar hava alabilir, bronşiyal kaf ise sadece 3 ml hava ile kontrol edilmelidir. Daha sonra tüp, suda erir bir krem ile kremlenmeli, stilesi çıkarılarak stile de kremlenmeli ve tüpün körvünü bozmamaya dikkat ederk bronşiyal lümen içine yeniden yerleştirilmelidir. Trakeanın intübasyonu için tüpün geçişine en fazla yer bırakacak olan 3 no.lu Macintosh bleydi tercih edilmelidir. Tüp, distal konkav kurvatürü öne bakacak şekilde yerleştirilmelidir. Tüpün ucu vokal kordları geçer geçmez stile çıkarılmalı ve tüp intübe edilecek olan bronşa doğru 90 derece döndürülmelidir. Tüp, ana bronşa iyice oturduğunu gösteren bir direnç ile karşılaşılana kadar ittirilir. Tüpü döndürmeden önce stilenin çıkarılması ve ilerletilmesi, trakeal ve bronşiyal laserasyon için önemlidir. Tüpün rotasyonu ve ilerletilmesi hep kibarca yapılmalı ve bu sırada direkt laringoskopi ile hipofarengeal yapıların uygun pozisyonlandırmayı engellemesine izin verilmemelidir. Tüpün uygun şekilde pozisyonlandığına karar verildiğinde pozisyonu kontrol etmek için bir dizi kontrol adımlarını uygulamak gerekir. Önce trakeal kaf şişirilmeli, her iki akciğerin eşit havalandığı görülmelidir. Eğer solunum sesleri eşit değilse tüp muhtemelen çok ileri gitmiştir, tüpün 2-3 cm geri çekilmesi ile her iki akciğerin eşit havalanması sağlanır. İkinci adım, sol bronşun intübe edildiği bir olguda sağ lümenin klempe edilmesi ve konektörün ayrılmasıdır. Sonra, bronşiyal kaf, bronştan trakeaya hava kaçağı olmayıncaya kadar yavaşça şişirilir. Bu yaklaşım, bronş kafının fazla şişirilmesini ve laserasyon tehlikesini önler. Bronş kafının şişirilmesi için sık olarak 2 ml.den daha az hava yeterli olur. Üçüncü adım, klempin kaldırılması ve iki kaf da şiş iken her iki akciğerin ventilasyonunun teyid edilmesidir. Bu, bronşiyal kafın fazla şişerek diğer bronşun ağzını kapamadığını garantiler. Son adım ise her iki akciğerin de teker teker söndürülürek göğüs sesleri ve hareketinin olmadığının gözlenmesidir. Ventile edilen akciğerde solunum sesleri temiz olmalı, göğüs hareketi gözlenmeli, her tidal ventilasyonda gazın nemi gözlenmeli ve gaz kaçağı olmamalıdır. Eğer iki akciğer ventile edilirken pik havayolu basıncı 20 cmH₂O ise, tek akciğer ventilasyonunda aynı tidal volümle 40 cmH₂O’u aşmamalıdır. Çift lümenli endotrakeal tüpün pozisyonu floroskopi, göğüs grafisi, selektif kapnografi ve su testi ile kontrol edilebilir. Pozitif basınçla gaz kaçağı olup olmadığı operasyon odasında kolaylıkla test edilebilir. Bronşiyal kaf şişirilmediğinde ve pozitif basınç uygulandığında bronşiyal kafın etrafından gaz kaçağı olur ve trakeal lümene döner. Eğer trakeal lümen içi su dolu bir kaba batırılırsa gaz kabarcıkları görülebilir. Bu durumda bronşiyal kaf, hava kabarcıkları görülmeyene dek yavaşça şişirilerek istenen kaf basıncı elde edilir. Uygun pozisyonun kontrolündeki en önemli gelişme peidatrik fiberoptik bronkoskopun geliştirilmesidir (Şekil 29-14). Smith ve ark.⁴² doğru pozisyonlandırıldığı düşünülen olguların %48’inde pozisyon hatası olduğunu fiberoptik bronkoskop ile tespit etmişlerdir. Ancak bu pozisyon hatalarının klinik önem taşımayan küçük hatalar olduğunu da belirtmişlerdir.

Sol bronş intübe edildiğinde fiberoskop önce trakeal lümene sokulmalıdır. Karina görülmeli, bronşiyal kafın herniye olmadığı gözlenmelidir. Tek kullanımlık PVC tüplerde bronşiyal kafın mavi rengi de kolaylıkla görülebilir. Bronkoskop daha sonra bronşiyal lümene sokulmalı, sol üst lob bronş ağzı görülmelidir. Sağa giren bir tüp kullanıldığında ise trakeal lümen yoluyla önce karina görülmeli, ancak daha önemlisi, sağ üst lob bronşunun ağzı görülmelidir. Pediatrik fiberoptik bronkoskopların çeşitli büyüklükleri mevcuttur: 5.6, 4.9 ve 3.6 mm eksternal çaplar. 4.9 mm.lik bir fiberoskop, 37F ve daha büyük çift lümenli endotrakeal tüp içinden geçirebilir. 3.6 mm çaplı bronkoskop ise tüm tüplerin içinden geçer. Genelde önerilen çift lümenli endotrakeal tüp içinden geçebilecek en geniş çaplı bronkoskopun kullanılması ve bronşiyal yapının daha iyi görülmesidir.