Toraks Cerrahisinde Anestezi

Bronkopulmoner Lavaj

Bu işlem, akciğerler ve bronşiyal ağacın irigasyonundan ibarettir ve alveolar proteinozis, radyoaktif duman inhalasyonu, kistik fibroz, bronşiektazi ve astmatik bronşit tedavisinde kullanılır. Akciğer lavajı, genel anestezi altında sağlam akciğerin etkilenmesini önlemek amacıyla çift lümenli tüp ile ventile edilen hastalarda yapılır. ¹³⁸

Bu hastaların preoperatif değerlendirilmesinde daha çok etkilenen (lavajın ilk önce daha az ventile olan akciğere yapılması için) akciğeri tespit etmek amacıyla ventilasyon-perfüzyon taraması da yapılmalıdır. Eğer tutulum eşit ise gaz değişimi, alanı daha büyük olan sağ akciğerde daha iyi olacağı için önce sol akciğere lavaj uygulanmalıdır. Hastalar premedike eidlmeli ve oksijen desteği ile operasyon odasına alınmalıdır. Anestezi, intravenöz bir ilaçla başlatılmalı, bir inhalasyon anesteziği ile devam ettirilmelidir. Mümkün olduğunca yüksek bir FiO2 kullanılmalıdır. Kas gevşekliği, çlt, yerleşimini kolaylaştırır. Kaf basıncı kontrol edilmeli, 50 cmH2O basıncında bile akciğer kollapsı oluşturacak bir kaf basıncı seçilmelidir. Fiberoptik bronkoskop kullanımı, bronşiyal kafın pozisyonunu kontrol etmek için yararlı olur. Monitörizasyonda bir arteryel kanül ile kan basıncı takibi ve ventile edilen akciğerde rallerin (lavaj sıvısının sağlam akciğere geçtiğini gösterir) duyulması için bir stetoskop mutlaka bulunmalıdır. İşlem süresince FiO₂ %100 olmalıdır. Lavaj öncesinde akciğerler denitrojenize edilmeli, yalnızca oksijen ve karbon dioksit kalmalıdır. Sıvı insitilasyonu bu gazların absorbe olmasına olanak sağlar, böylece daha fazla alveolar mesafeye sıvı ulaşabilir.

Trakea intübe edildiğinde hasta lavajın yapılacağıtarafa döndürülür ve çift lümenli endotrakeal tüp pozisyonu ve kaçak bir kez daha kontrol edilir. Baş yukarı pozisyonda iken ısıtılmış heparinize izotonik salin, midaksiller hattan 30 cm yukarıdaki bir rezervuardan bir kateter vasıtasıyla dependan akciğere yer çekiminden yararlanılarak infüze edilirken nondependan akciğer ventile edilir. Sıvının akışı kesildiğinde (genellikle erişkinlerde 700-1000 ml) hasta bu kez baş aşağı pozisyona alınarak sıvının dışarı drene olması sağlanır. Daha sonra berrak sıvı geri alınana dek lavaj sürdürülür, bu noktada akciğer aspire edilerek büyük tidal volümlerle ventilasyon yeniden başlatılır (sürfaktan kaybı nedeniyle komplians azalmıştır). Her bir lavajda giren ve çıkan sıvı miktarları izlenmeli, diğer akciğere sıvı kaçmadığından emin olunmalıdır. Her bir lavajda verilen volümün en azından %90’ı geri alınmış olmalıdır. Çift akciğer ventilasyonu yeniden başlatılır, komplians düzelir, hava-oksijen karışımı (nitrojen ilavesi) ile alveolar açıklık sürdürülür. Bir süre ventile edildikten sonra pek çok hastanın operasyon odasında ekstübe edilmesi mümkün olur. Tedavi sonrasında hastalar öksürmeleri için teşvik edilmeli, tedavi edilen akciğerin reekspansiyonu için solunum eksersizleri yaptırılmalıdır. 3-7 gün sonra diğer akciğerin lavajı için hasta yeniden operasyon odasına alınabilir.

Bu girişimde bazan karşılaşılan sorunlar lavaj sıvısının ventile edilen akciğere kaçmasıdır. Bu durumda lavaja ara verilmeli, akciğer separasyonu yeniden sağlanmalıdır. Çift lümenli endotrakeal tüp pozisyonlandırılması kritik önem taşır. Aksi taktirde ventile edilen akciğere lavaj sıvısının kaçması ile oksijenasyon kötüleşebilir, çift akciğer ventilasyonu ve PEEP uygulanmasını gerektirebilir. Dependan akciğere lavaj sıvısının verildiği dönemlerde intraalveoalr basıncın artması nedeniyle pulmoner kan akımı ventile edilen nondependan akciğere yönleneceğinden oksijenasyon genellikle artar. Aksine, sıvı drenajına izin verildiğinde ise hipoksemi oluşabilir.¹³⁸ Sağ akciğer lavajı sırasında ciddi hipoksemi beklenen bazı hastalarda bu risk, sağ pulmoner artere balon uçlu bir kateter ilerletilmesi (radyografi kontrolü) ve sağ akciğerin drenajı sırasında şişirilmesi ile azaltılabilir. Bu yolla, dependan, ventile edilmeyen sağ akciğere kan akımı drenaj sırasında minimalize edilmiş olur. Ancak bu teknik de risksiz değildir ve lavaj sırasında ciddi hipoksemi gelişen hastalar için ayrılmalıdır. Bronkopulmoner lavaj sırasında oksijenasyonu düzeltmek için almitrin infüzyonu ve nitrik oksit inhalasyonu da bildirilmiştir.⁸⁸

Yakında diagnostik açık akciğer biyopsisi geçirmiş olan hastada bir BPF mevcut olabilir. Eğer bu bir olasılıksa BPF olan tarafa bir göğüs tüpü yerleştirilmeli ve önce bu tarafa lavaj uygulanmalıdır. Göğüs dreni birkaç gün sonra çıkarılır.

Çift lümenli endotrakeal tüplerin çap seçeneklerindeki sınırlılıklar, bu tüplerin 40 kg’dan daha düşük hastalarda lavaj için kullanılmasını engeller. Böyle olgularda lavaj sırasında oksijenasyonu düzeltmek için kardiyopulmoner lavaj gerekebilir.