Toraks Cerrahisinde Anestezi

TABLO 29-4 Akciğer volüm azaltma cerrahisi için

▪HASTA SEÇİMİ Progressif amfizem Ciddi, Semptomatik dispne Diffüz amfizem radyografik bulgusu Hiperinfle ve distandü akciğer dokusunun ayrımsanabilmesi, FEV1 <40%, RV >150%, TLC >120% (beklenen değerin) Geçirilmiş göğüs cerrahisi öyküsünün olmaması Sigaranın bırakılmış olması Kabul edilebilir kardiyak fonksiyon ▪ KONTRENDIKASYONLAR Yaş >75 Destroyed akciğerler FEV1 < 15% beklenenin Paco2 >55 mm Hg O2 > 6 L/dk Pulmoner hipertansiyon Ciddi kifoskolyoz Kronik bronşit, astım ASktif enfeksiyon Preoperatif rehabilitasyon programının tamamlanamamış olması FEV1, 1. sn.deki zorlu ekspiratuar volüm; RV, rezidüel volüm; TLC, total akciğer kapasitesi

Trakea Rezeksiyonu için Anestezi

Trakeal rezeksiyon ve rekonstrüksiyon teknik olarak zor, anestezist için de zorlu bir girişimdir. Bu tip bir cerrahi için endikasyonlar arasında konjenital lezyonlar (agenez, stenoz), neoplazi (primer, sekonder), yaralanmalar (doğrudan, dolaylı), enfeksiyonlar ve intübasyon sonrası yaralanmalar (endotrakeal tüp veya trakeotomiye bağlı) yer alır. Cerrahi ekip içine majör problem, havayolu açıkken ventilasyonun devamının nasıl sağlanacağı ve postoperatif dönemde de anostomozların bütünlüğünün korunmasıdır. Bu açıdan bakıldığında postoperatif ventilatuar destek gerektirecek kadar ciddi akciğer hastalığı olanlarda trakeal rezeksiyon ve ya rekonstrüksiyon için rölatif kontrendikasyon vardır.

Bu hastaların monitörizasyonu; sol radyal artere (innominat artere bası olduğunda da basıncın izlenebilmesi için) arteryel kanül yerleştirilmesini içerir. Steroidler trakeal ödem olasılığını azaltmak için kullanılmalıdır. Yeterli oksijenasyonu garantilemek için işlem süresince yüksek FiO₂ kullanılmalıdır.

İşlem sırasında oksijenasyon ve ventilasyonu sağlamak için çeşitli yöntemler kullanılmıştır. Hafif stenozlu olgularda ince bir tüp trakea içine yerleştirilerek rezeksiyon bu tüpün etrafından yapılabilir. Alternatif olarak glottisten geçirilerek stenozun yukarısına bir endotrakeal tüp yerleştirilir. Stenozun distal kısmı açıldığında ise steril bir endotrakeal ya da endobronşiyal tüp cerrahi sahadan trakeanın içine yerleştirilir. Bir steril solunum devresi de anestezi ekibine uzatılarak ventilasyon devresi tamamlanır. Stenozun rezeksiyonu tamamlandığında trakeaya cerrah tarafından yerleştirilmiş tüp çıkarılır, hastanın glottisinde duran ilk tüp tekrar anostomozun içinden cerrahın manüplasyonu yardımı ile ileriye ilerletilir. Alt trakeal ya da bronşiyal lezyonlarda rezeksiyon ve rekonstrüksiyon, bir endobronşiyal ya da çift lümenli tüp etrafından yapılabilir. İşlem sırasında hasta kan ve doku artıklarının alveol içine aspirasyonu riskini azaltmak için baş aşağı pozisyonda tutulur ve ventilasyon sürekli monitörize edilir. Geniş lümenli tüplerin kullanılması bu işlemi teknik olarak güçleştirecektir, yüksek frekanslı ventilasyon tekniklerinin kullanılması cerrahi çalışma alanını rahatlatabilir. Bu teknikle daha ince tüplerin, kateterlerin stenotik lezyon içinde distale ilerletilmesi ve ventilasyonun HFPPV veya HFJV ile yapılması mümkün olabilir. Yüksek frekanslı ventilasyon yöntemlerinin dezavantajları ise sistemin açık bir sistem olması nedeniyle stenozun ciddi olduğu olgularda ekspiryum havasının çıkışnda zorluk olması, kateterin kan ile tıkanması veya yer değiştirmesi, distale kan veya debris aspirasyonudur. Kompleks rezeksiyonlarda iki distal havayolu segmentinin idaresi için iki ayrı anestezi ekibi ve iki anestezi cihazı, ventilasyon devresi ve ekipmanı gerekebilir. Buna karşın karinal rezeksiyonlarda HFPPV ile sadece sol akciğerin ventile edilmesinin yeterli oksijenasyon sağladığı da gösterilmiştir.

Trakeal rezeksiyon veya rekonstrüktif cerrahi sonrasında anotomoz hattının zorlanmaması için hasta, boynu ve başı fleksiyonda tutulmalıdır. Bazı olgularda bu, çeneyi göğsün ön duvarına sütürasyon ile sağlanır. Endotrakeal tüp ve kafına bağlı travmayı minimalize etmek için mümkün olduğunca çabuk ekstübasyon gerçekleştirilmelidir.