Toraks Cerrahisinde Anestezi

Akciğer Kistleri ve Büller

Akciğerin içi hava dolu kistleri genellikle bronkojenik, postinfektif, infantil veya amfizematözdür. KOAH’na eşlik edebilir veya izole olabilir. Bir bül, ince duvarlı içi hava ile dolu, alveolar doku hasarı oluşturan bir yapıdır. Duvarlar, bu nednele, viseral plevradan, konektif doku veya komprese akciğer dokusundan oluşur. Genelde akciğerin amfizematöz yıkımının son evresi olarak ortaya çıkar.

Dispne tolere edilemez hale geldiğinde, büller çok genişlediğinde, yineleyen pnömotoraks olgularında veya büller geniş bir akciğer alanına bası yaptığında cerrahi büllektomi gerekebilir. Hastaların çoğu KOAH’dır ve CO₂ retansiyonu gçsterirler, respiratuar rezervleri sınırlıdır. Bül veya kistin bronşiyal ağaç ile ilişkide olması durumunda pozitif basınçlı ventilasyon, ekpanse olması veya rüptüre olmasına neden olabilir. Bu da tansiyon pnöomotoraks tablosu gibi olur. Eğer bül çok komplian ise tidal volümün bir kısmı boşa gidecektir (ölü boşluk). Bu durumda nitröz oksit, bül hacmini arttıracağından kullanılmamalıdır. Göğüs açıldığında göğüs duvarının sınırlaması ortadan kalkacağı için tidal volümün daha da büyük bir kısmı bül içine gitmeye başlar. Bu nedenle bül kontrol edilinceye kadar ventilasyonun arttırılması gerekir.

Bu hastaların anestezik yönetimi, özellikle hastalık bilateral olduğunda güçtür. İdeal olan, hasta uyanıkken veya genel anestezi altında spontan soluyorken bir çift lümenli endotrakeal tüp ile intübe edilmesidir. Mümkün olduğunca pozitif basınçlı ventilasyondan kaçınılması, yukarıda tanımlanan potansiyel sorunların ortaya çıkmasını önleyebilir. Ancak spontan ventilasyon da oksijenasyon sorunu yaratabilir. Endotrakeal tüp yerleştirildiğinde her bir akciğer ayrı ayrı kontrol edilebilir ve sağlıklı akciğere yeterli ventilasyon uygulanabilir. İndüksiyon ve idame sırasında özellikle bülün bronşiyal ağaçla komünikasyonunun olmadığı veya çok az olduğu olgularda olmak üzere kibar, hızlı, düşük tidal volümlü ve 10 cmH₂O’u aşmayan pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmalıdır. Cerrahi uygulanırken büller rezeke edildikçe hava kaçağı kontrolü ve başka bül varlığının araştırılması için opere edilen akciğer tek başına ventile edlmelidir.

Eğer pozitif basınçlı ventilasyon göğüs açılmadan önce uygulanmak zorunda kalırsa, tansiyon pnömotoraks riski unutulmamalı ve tedavi için hazır olunmalıdır. Tanı, solunum seslerinin tek taraflı azalması (büllöz hastalığı olan bu hastalarda güç olabilir), ventilasyon basıncınd artış, progressif trakeal deviasyon, wheezing veya kardiyovasküler değişiklikler ile konur. Tedavi, hızla göğüs tüpü yerleştirilmesinden ibarettir. Göğüs tüpü yerleştirilmesinin ek riski, yeni bir kütanöz BPF yaratılmasıdır ki bu durum ventilasyon sorunu yaratır. Alternatif olarak genel anestezi, cerrah operasyon sahasını hazırlayıp örttükten sonra başlatılabilir. Böylece durumda anestezi indüksiyonu ile sternotomi arasındaki süre minimale indirilmiş olur. Büllerin torakoskopik lazer ablasyonu da tanımlanmıştır.¹⁰⁸

Bu sorunlardan kaçınmak için bülü olduğu bilinen bir olguda, koroner arter baypas cerrahisi için, bir diğer hastada da bilateral büllektomi için HFJV kullanılmıştır. Bilateral büllektomi uygulanacaksa genellikle medyan sternotomi uygulanır. Benumof bilateral büllektomi uygulanan bir hastada çift lümenli endotrakeal tüp ile tek akciğer ventilasyonu uygulaması tanımlamıştır. En büyük bülün olduğu taraf (akciğer fonksiyonu en az) önce opere edilmelidir. Bu yolla gaz değişimi için daha fazla akciğer alanı yaratılacaktır. Eğer tek akciğer ventilasyonu sırasında hipoksemi gelişirse nonventile akciğere CPAP uygulaması ile PaO₂ arttırılabilir.

Pulmoner rezeksiyon uygulanan hastaların aksine büllektomi olgularında geriye daha büyük miktarda fonksiyonel akciğer dokusu kalır ve respirasyon mekaniği düzelir. Girişimin sonunda çift lümenli endotrakeal tüp, bir tek lümenli endotrakeal tüp ile değiştirilir ve ventilatörden ayrılana dek birkaç gün süreyle ventilatörde tutulur. Bu sürede, pnöomotorakstan veya sütürlerin açılmasından kaçınmak için pozitif havayolu basıncı minimalde tutulmalıdır.