Toraks Cerrahisinde Anestezi

Bronkoplevral Fistül ve Ampiyem

Bronkoplevral fistül (BPF) bronşiyal ağaç ile plevral kavite arasında anormal bir ilişki olmasıdır. Nadiren göğüs duvarı da bu ilişkiye katıldığında bir kutanöz bronkoplevral fistülden bahsedilir. BPF, sık olarak karsinoma için pulmoner rezeksiyon sonrasında gelişir. Diğer nedenler arasında bronş ya da bül travmatik rüptürü (barotravma ya da PEEP), penetran göğüs yaralanması, bir ampiyem kavitesi veya akciğer kistinin bronşiyal ağaca spontan drenajı yer alır. BPF sıklığı pnömonektomiden sonra, diğer akciğer rezeksiyonlarına göre daha yüksektir. BPF ve ampiyeme eşlik eden sorunlar, pozitif basınçlı ventilasyonun sağlıklı akciğeri kontamine etmesi, hava kaçığı, alveolar ventilasyonun azalarak CO₂ retansiyonu oluşturması ve tansiyon pnömotoraks gelişmesidir. Eğer bir ampiyem varsa BPF’ü kapatmak için uygulanacak cerrahiden önce lokal anestezi altında drene edilmelidir. Drenaj, hasta oturur ve etkilenen tarafa eğilmişken yapılmalıdır. Ampiyemler sıklıkla loküledir ve tamamının drenajı mümkündeğildir. Cerrahiden önce, sualtı drenaj sistemi kaviteye bırakılır, cerrahi sonrasında işlemin etkinliğini görmek üzere bir göğüs filmi mutlaka çekilmelidir.

BPF cerrahisinde anestezide dikkat edilecek noktalar, etkilenen tarafın kontaminasyonu ve ventilasyonunun izole edilmesidir. İdeal yaklaşım, hasta uyanık ve spontan soluyorken bir çift lümenli endotrakeal tüp ile trakeanın intübasyonudur. Oksijen uygulanmalı ve hasta sürekli cesaretlendirmelidir. Nöroleptanaljezi, koopere bir hasta sağlamak için başarılı bir yöntemdir, daha sonra havayolu topikal anestezi ile hazırlanır. Trakeaya oturacak en geniş tüp seçimi, tüpün stabilizasyonuna yardımcı olur. Endobronşiyal tüp seçildiğinde bronşiyal lümen BPF’ın aksi tarafında olmalıdır. Tüp trakeaya yerleştirildiğinde ampiyem mevcutsa trakeal lümenden püy gelebilir, bu nedenle bu lümen hemen geniş lümenli bir aspirasyon sondası ile aspire edilmelidir. Sağlıklı ve muhtemelen etkilenmiş akciğer bundan sonra ventile edilebilir. Oksijenasyon ve ventilasyonun yeterliliği pulse oksimetre ve arteryel kan gazı analizleri ile değerlendirilmelidir. Alternatif bir teknik de çift lümenli endotrakeal tüpün genel anestezi altında, hasta spontan soluyorken (tansiyon pnöomotorakstan kaçınmak için) yerleştirilmesidir. Her iki teknikle de öksürük ya da ıkınmanın tansiyon pnöomotoraks oluşturmasından kaçınmak için göğüs tüpünün klempi kaldırılmış olmalıdır. Ampiyemi olmayan olgularda tek lümenli tüp kullanımı, BPF ve hava kaçağı küçükse başarılı olabilir. Ketamin veya tiyopentalin ardından bir kas gevşetici ile hızlı indüksiyon tekniği de tanımlanmış olmakla birlikte kontaminasyon ve tansiyon pnömotoraks riski taşır.

BPF, çeşitli ventilasyon teknikleri ile tedavi edilebilir. Böylece, normal akciğerin bronşu intübe edilip ventile edilirken BPF istirahate ve iyileşmeye bırakılır. Bu yaklaşım tolere edilemeyecek bir şant ile sonuçlanabilir ancak PEEP ile oksijenasyon düzeltilebilir. Bir çift lümenli endotrakeal tüp kullanarak diferansiyel akciğer ventilasyonu da tanımlanmıştır. Bu teknikte sağlıklı akciğer normal VT ile, etkilenmiş akciğer ise daha ufak VT veya fistülün açılma basıncının bir miktar altında CPAP ile ventile edilir. BPF’ün kritik açılma basıncı, etkilenmiş tarafa sualtı drenaj şişesinde hava kabarcığı oluşturmaya ancak yetecek en düşük CPAP düzeyi ile tespit edilebilir. Geniş bir BPF için HFJV noncerrahi tedavi yöntemi olabilir. Ufak tidal volümlerin kullanımı, fistülden gaz kaçağı miktarını azaltır, iyileşmeyi hızlandırır. Ayrıca, hemodinamik etkileri genellikle minimaldir, ventilasyonda spontan efor yoktur, solunum işyükü azalmıştır ve aşırı sedasyon ve relaksan gereksinimi yoktur.