Toraks Cerrahisinde Anestezi

ÖZEL DURUMLAR İÇİN ANESTEZİ

Bronkoplevral fistül (BPF), ampiyem, kistler ve bülü olan hastalar ile trakeal rekonstrüksiyon bu bölümde işlenecektir. Bu olguların çoğu yüksek frekanslı ventilasyon teknikleri ile idare edildiğinden önce bu teknikler tanımlanacaktır.

Yüksek-Frekanslı Ventilasyon

Klasik pozitif basınçlı ventilasyon teknikleri ile VT ve solunum hızı genellikle normal, kendi soluyan bir hastanınki kadar ya da biraz daha yüksektir. Alveollere gaz transferi büyük havayolları aracılığı ile, daha sonra da daha küçük havayolları ve alveollerde konveksiyon ve moleküler difüzyon ile olur. Yüksek frekanslı ventilasyon, daha küçük VT ve daha yükske solunum hızı kullanımı ile klasik ventilasyon yöntemlerindne ayrılır. Gaz transportu daha çok havayollarındaki moleküler difüzyon, yüksek hızlı akım ve koaksiyel gaz akımına bağlıdır.

Üç farklı tipte yüksek frekanslı ventilasyon vardır. HFPPV, ufak tidal volüm ve 60-120 soluk/dk (1-2 Hz) solunum hızı kullanır. Kullanılan Ventilatör (Bronchovent vb) internal kompliansı çok düşüktür, oluışturulan VT genellikle ölü boşluk hacmine eşittir. Yüksek anlık gaz akımları gaz değişimini ve ileten havayollarındaki hareketini kolaylaştırır.

HFPPV, açık ya da kapalı bir sistem ile verilebilir. Açık sisteme örnek, bir transtrakeal kateterin perkütan yerleştirilmesi, veya bir kateterin burun veya ağız yoluyla distale, karinanın yukarısına ilerletilmesidir. Akım, intralüminal, çıkış ise ekstralüminaldir. Bu teknik, bronkoskopi sırasında, trakeal rezeksiyonda ve rekonstrüktif cerrahide kullanılmıştır. Açık sistemler kullanıldığında gazın geri çıkışı mekanik olarak sağlanamayacağından doğal havayolları ile olur. Bu durum ve aspirasyonun potansiyel bir komplikasyon olması bu tekniğin sorunlarıdır.

Kapalı sistem ise HFPPV’ın bir endotrakeal tüpün kısa bir segmentine yerleştirilen kateter yoluyla uygulanması, tüpün geri kalan kısmının gaz çıkışı için kullanılmasıdır. HFPPV için dört lümenli endotrakeal tüpler geliştirilmiştir (Hi-Lo Jet Tracheal Tube, Mallinckrodt, Inc., Argyle, NY)

Bir lümen HFPPV uygulaması için, diğeri gaz çıkışı, üçüncüsü kaf inflasyonu ve sonuncusu da tüpün distal ucundaki havayolu basıncını ölçmek için kullanılmaktadır. Kapalı bir sistemin kullanılması, açık sistemlerden farklı olarak PEEP uygulamasına da izin verir.

Yüksek frekanslı jet ventilasyon (HFJV) bir ufak kateter ya da endotrakeal tüp içindeki ek bir lümen aracılığı ile havayollarına yüksek basınçlı (50 psi) bir kaynaktan ufak gaz akımları yollar. 100-400 soluk/dk gibi hızlar kullanır. Taze gaz jeti, yan portu olan rezervuarın injeksiyon kanülünden gaz alınmasını sağlar. Bu sistem kısmen Sanders injektör sistemine benzer ve FiO₂ benzer şekilde değişkendir. Jet ve alınan gaz akımları gaz kitlesinin havayolları içinde ilerlemesini sağlar. HFJV, hem açık, hem de kapalı sistemlerle kullanılabilir. Sonuncusunda oksijenasyonu arttırmak için PEEP de kullanılabilir. Ayrıca anestezi cihazından yüksek akımlı taze gaz kullanımı, gaz karışımına inhalasyon anesteziklerinin eklenmesine olanak sağlar.

Yüksek frekanslı osilasyon ventilasyon, gaz akımını 400-2400 soluk/dk hızında osile ettiren bir sistemdir. Toraks cerrahisi girişimlerinde kullanımı tanımlanmamıştır. Bu sistemde VT küçüktür (50-80 ml), gaz değişimi moleküler difüzyon ve koaksiyel hava akımı ile olur.

HFPPV’ın toraks cerrahisindeki potansiyel avantajları düşük tidal volümler ve inspiratuar basınçlar kullanılması ile cerrahi sahanın hareketsiz kalmasıdır. Böylece HFPPV toraks cerrahisinde hem dependan, hem de nondependan akciğerin ventilasyonu için kullanılmış ve yeterli kan gazları elde edilmiştir. Yüksek frekanslarda (> 6 Hz) ise CO₂ retansiyonu bir problem olabilir.

Yüksek frekanslı jet ventilasyon, tek akciğer ventilasyonu sırasında PaO₂ düzeyini yükseltmek için kullanılmıştır. Nondependan akciğerin kollabe bırakıldığı olgulara kıyasla PaO₂ daha yüksek olmuştur. HFJV’u nondependan akciğere CPAP, dependan akciğere aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon uygulanan hasta grubu ile karşılaştıran bir çalışmada her iki yöntemin de göğüs hem açık, hem de kapalı ikenPaO2’yi düzelttiği gösterilmiştir. Göğüs açıldığında HFJV ile yeterli kardiyak output elde edilirken CPAP uygulaması ile kardiyak output azalmış, ancak PaO₂ düzeyleri açısından gruplar arasında fark bulunmamıştır. Bu nedenle tek akciğer ventilasyonu uygulanan olgularda, daha karmaşık bir ekipman gerektiren HFJV’a kıyasla nondependan akciğere CPAP uygulaması tercih edilebilir bir yöntem olabilir. Yüksek frekanslı ventilasyon ile daha düşük basınçlar ve tidal volümler oluşması, bronkoplevral fistülde kaçak miktarını azaltacaktır, bu nedenle bu hastalıkta konservatif tedavi yöntemi olarak da kullanılmaktadır. Bu tekniğin bir diğer avantajı da yüksek frekanslı düşük tidal volümlerin ufak tüp ya da kateterler yoluyla verilebilmesidir. Bu uygulama, sleeve rezeksiyon, trakeal rekonstrüksiyon ve trakeal stenoz cerrahisinde kullanışlı olabilir. Üç durumda da cerrahın ufak bir kateterin etrafında kolaylıkla çalışması m,mkün olur.