Toraks Cerrahisinde Anestezi

Mediastinoskopi

Mediastinoskopi, bronşiyal karsinomların yayımlılarının değerlendirilmesi için geliştirilmiş bir yöntemdir. Akciğerlerin lenfatik drenajı önce subkarinal ve paratrakeal alanlara, sonra trakeanın yanlarına, supraklaviküler alanlara ve torasik kanala olur. Bu nodüllerin muayenesi, torakotomi hastalarının seçimi ve doku tanısı için avantaj oluşturur. Sol akciğer tümörleri daha çok subaortik nodlara yayıldığı ve bu nodlara 2.-3. interkostal aralıktan (Chamberlain girişimi) ile kolayca ulaşılabildiği için daha çok sağ akciğer tümörlerinde yararlı olan bir yöntemdir. Timusa transservikal yaklaşım da mediastinoskopinin bir adaptasyonudur.

Mediastinoskopi için anestezi uygulaması, bu işlemin anatomisi ve potensiyel komplikasyonlarının bilinmesini gerektirir. Servikal mediastinoskopi için hasta ters Trandelenburg (baş yukarı) pozisyonuna getirilir, suprasternal oyuğun hemen üstünden yapılan bir transvers insizyondan mediastinoskop yerleştirilir. Daha sonra trakeanın ön yüzü boyunca ilerletilir, innominat damarlar ve aortik arkusun arkasından geçirilir (Şekil 29-23). Aortik arkusun etrafından dönen sol reküren sinirin hasar görmesi olasıdır. Skar dokusu yüzünden daha önce uygulanmış bir mediastinoskopi yineleyen muayene için kontrendikasyon oluşturur. Rölatif kontrendikasyonlar arasında superior vena kava obstrüksiyonu, trakeal deviasyon ve torasik aorta anevrizması bulunur.

Bu hastaların preoperatif değerlendirilmesi, havayolu obstrüksiyon veya distorsiyonunu da araştırmalıdır. CT taramanın bu gözle yapılması oldukça yararlı olur. Serebral dolaşım bozukluğu, ime öyküsü veya Eaton-Lambert sendromu (oat cell karsinomdan kaynaklanan) belirtileri dışlanmalıdır. Hemoraji bir potansiyel risk olduğu ve yaşam tehdit edici boyutlara ulaşabileceği için girişim sırasında kan el altında buundurulmalıdır.

Pek çok cerrah ve anestezist, kontrollü bir cerrahi ortam oluşturmak için endotrakeal intübasyon ve kontrollü mekanik ventilasyon ile genel anesteziyi tercih etmektedir. Bu teknikte öksürme, venöz distansiyona ve mediastinoskopun bu damarlara zarar vermesine yol açabileceğinden kas gevşekliği ile mutlaka önlenmelidir.

Mediastinoskopinin morbidite sıklığı, %1.5-3.0; mortalite sıklığı ise %0,09 olarak bildirilmektedir.

En sık görülen komplikasyon, bazı tümörlerin vasküler yapısı ve majör damarların komşuluğu nedeniyle hemorajidir (%0,73). Kanama, sadece tamponad ile sınırlı kalabilir ve hemostazı sağlamak için torakotomi veya medyan sternotomi gerekebilir. Bir biyopsi alınmadan önce iğne aspirasyonu önerilmektedir. Eğer ciddi kanama oluşursa arteryel hipotansiyon, damardaki yırtığın büyüklüğünü azaltmada yararlı olabilir. Eğer kanama venöz ise, üst kol venleirnden verilecek mayii, mediastene girebileceğinden bacak venlerinden geniş lümenli bir kateter yerleştirilmesi gerekir. Bir venöz laserasyon, özellikle spontan soluyan hastalarda hava embolisi ile sonuçlanabilir. Bu risk varsa bir prekordiyal Doppler probu yararlı olabilir.

Pnömotoraks en sık görülen ikinci komplikasyondur (%0.66). Genellikle sağ taraftadır ve olduğu an tanınır ve tedavisi uygulanır. Asemptomatik pnömotoraks ise göğüs tüpü dekompresyonu ile tedavi edilmelidir.

Reküren sinir hasarı olguların %0.34’ünde oluşur ve %50’sinde kalıcı olur. Hasar kaynağı mediastinoskopun kendisi veya tümördür. Her iki sinir hasar görmedikçe (üst havayolu obstrüksiyonu oluşabilir) bu komplikasyon sorun oluşturmaz. Trakea ve aortanın manüplasyonu ile anatomik refleksler tetiklenebilir. Vagal kaynaklı refleksler, atropin ile bloke edilebilir. Mediastinoskopun innominat artere basısına bağlı olarak sağ radyal nabızdan pulse oksimetre ile izlenen bir olguda trasesin birden kaybolduğu, ancak EKG’de normal trasenin sürdüğü, mediastinoskopun çıkarılması ile pulse trasesinin geri geldiği bildirilen bir olgu bulunmaktadır.