Toraks Cerrahisinde Anestezi

ŞEKİL 29-22. Ön mediastinal kitlesi olan bir hastanın preoperatif değerlendirilmesi +, pozitif bulguları gösterir; -, negatif çalışmaları gösterir. (Neuman GC, Weingarten AE, Abramowitz RM et al: Anesthetic management of the patient with an anterior mediastinal mass. Anesthesiology 60:144, 1984.)

Mediastinoskopi sırasında sol kol ile karşılaştırıldığında sağ kolda kan basıncının daha az olduğu bildirilmektedir. Bu durum özellikle serebral dolaşım bozukluğu veya geçici iskemik atak öyküsü olan hastalarda ya da karotid arter oklüzyonu olanlarda mediastinoskopi sonrasında geçici sol hemiparezye yol açabileceğinden önemlidir. Bu nedenle kan basıncının sol koldan izlenmesi, ağ radyal nabzın da sürekli izlenmesi önerilmektedir. Sağ radyal nabız amplitüdünde bir azalma tespit edildiğinde mediastinoksop yeniden pozisyonlandırılmalıdır (özellikle serebrovasküler hastalık öyküsü olanlarda).

Bildirilen diğer komplikasyonlar arasında akut trakeal kollaps, tansiyon pnömomediastinum, mediastinit, hemotoraks ve şilotoraks yer almaktadır.

ŞEKİL 29-23. Mediastinoskopi sırasında anatomik ilişkiler. Mediastinoskopun aortik arkus ve sağ innominat arterin arkasından, trakeanın önünden geçtiğine dikkat ediniz. (Carlens E: Mediastinoscopy: A method for inspection and tissue biopsy in the superior mediastinum. Dis Chest 36:343, 1959.)

Torakoskopi

Torakoskopi (medikal torakoskopi), torasik kavite ve plevral boşluk içine bir endoskop yerleştirilmesidir. Plevral hastalıklar, efüzonlar ve infeksiyöz hastalıkların (özellikle immünosupresif hastalar ve AIDS hastalarında) tanısı, evrelendirme, kimyasal plörodözis ve akciğer biyopsisine kullanılmaktadır. Genellikle lokal anestezi altında klinikte pulmonolog hekim tarafından uygulanır. Spontan pnömotoraks veya büllöz amfizemin CO₂ lazer tedavisinde, malin tümörlerin Nd-YAG lazer ile vaporizasyonunda da kullanılmaktadır. Lateral göğüs duvarına ufak bir insizyon yapılır ve aletin yerleştirilmesi ile sıvı ve biyopsi örneklei alınır. En sık kullanılan yöntem, genellikle 6. interkostalaralığın iki alt ve iki üstündeki interkostal sinirlerin bloğu ya da lokal anestezik infiltrasyonudur. İnterkostal blok aynı zamanda parietal plevrayı da anestetize eder. Pnömotoraks, interkostal bloğun potansiyel bir komplikasyonudur, anak işlemi kendisi de zaten pnöomotoraks oluşturduğundan sorun teşkil etmez. Kollabe akciğer cerraha çalışma alanı sağlar ve işlemin sonunda bir göğüs tüpü yerleştirilir. Stellate ganglion bloğu da, akciğer hilumunun manüplasyonu sırasında oluşabilecek öksürük refleksini baskılamada yardımcı olur. Plevral kaviteye inspeksiyon sırasında hava girdiğinde, parsiyel bir pnöomotoraks oluşarak cerrahi vizüalizasyon sağlar. İşlem, lokal ya da rejyonel anestezi altında yapıldığında PaO₂, PaCO₂ ve kardiyak ritm değişiklikler genellikle minimaldir.

Lokal anestezi ile cilt ve göğüs duvarı torakoskopun etrafına iyi oturacağından spontan pnömotoraks genellikle iyi tolere edilir ve akciğer kollapsını sınırlar. Bununla birlikte nadiren işlem iyi tolere edilemez ve genel anestezi gerekebilir. Lateral pozisyonda çift lümenli tüp yerleştirilmesi de güç olabileceğinden bu olgular geçici bir süre için supin pozisyona getirilmelidir.

Eğer genel anestezi gerekirse tek ya da çift lümenli tüp kullanılabilir. Pozitif basınçlı ventilasyon cerrahi görüş alanında sorun yaratacağından çift lümenli tüp daha iyi olabilir. Ayrıca plörodezis uygulanacaksa genel anestezi ve çift lümenli tüp kullanımı akciğerin tamamen ekspanse edilmesine olanak sağlar ve reküran pnöomotoraksın önlenmesi için pudra kullanımına eşlik eden ağrıyı da önler.