Univerzitet u novom sadu poljoprivredni fakultet departman za veterinarsku
Yüklə 69,18 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Patofiziologija brahicefaličnog sindroma
- Slika 1.
- Dijagnoza
- Urgentno zbrinjavanje pasa sa akutnim respiratornim distresom
- Hirurška korekcija brahicefaličnog sindroma
- Slika 3.
- Slka 4a)
- Slika 5.
- Slika 7.
|
1
BRAHICEFALIČNI SINDROM Novi Sad, 2014
UNIVERZITET U NOVOM SADU POLJOPRIVREDNI FAKULTET DEPARTMAN ZA VETERINARSKU MEDICINU
2
Braciocefalični sindrom (BS) predstavlja skup prvenstveno respiratornih simptoma, sa dispnejom kao najvažnijim simptomom a koji se javlja najčešće kod tzv. brahicefaličnih rasa pasa: Engleski i Francuski buldog, Mops, Bokser, Boston terijer. BS je zabeležen i kod persijskih mačaka. BS se razvija i nastaje usled opstrukcije gornjih disajnih puteva i to najčešće zbog pojave uskih nozdrva, izduženog mekog nepca, a nešto ređe i izduženih faringealnih nabora, hipoplastične traheje. Usled pojačanog negativnog pritiska kod inspirijuma dolazi i eventriranja i elongacije laringealnih kesica (sacullaes) pa i do kolapsa larinksa. BS je progresivno oboljenje, koje znatno umanjuje kvalitet života psa. Dominantan simptom je inspiratorna dispneja. Terapija ovog oboljenja je hirurška i podrazumeva korekciju poremećaja koji dovode do opstrukcije disajnih puteva.
Patofiziologija BS se zasniva na promenama u protoku vazduha i vazdušnom pritisku u gornjim disajnim putevima. Patofiziološke promene se jednostavno mogu objasniti zakonima fizike i to Poisonovim zakonom koji kaže da se prilikom smanjenja dijametra cevi većeg za 50%, 16 puta povećava otpor strujanja fazduha ili tečnosti. Da bi se održao protok vazduha, životinja mora da obezbedi veći negativni proitisak tokom inspiracije. Ovo dovodi do izduživanja mekog nepca, koje već prethodno može biti izduženo, edemom sluzokože disajnih puteva, everzijm laringealnih kesica, edemom i zapaljenjem tonzilarenog tkiva i kolabiranjem oslabljenih laringealnih hrskavica. Začarani krug (Circulus vitiosus) se razvija tako da se početnim kolapsom laringksa, otpor proticanju vazduha povećava, kao i negatinvi oritisak koji dodatno kolabira larinks. Zbog toga se prepopručuje hirurška intervencija u ranom stadijumu BS jer odlaganje dovodi do napredovanja patoloških poromena i izraženije dispneje. Klinička slika Sužene nozdrve i izduženo meko nepce su često prisutni i prilikom rođenja, pa rani simptomi počinju već u neonatalnom životu ili nešto kasnije, i vremenom postaju sve izraženiji. Većina brahicefaličnih pasa zbog značajnog pogoršanja i progresivne dispneje bude dovedena kod veterinara između 2-4 godine starosti. Izuzetak su buldozi kod kojih se izraženija dispneja
3
javi nešto ranije, između prve i druge godine života (Lorison i sar. 1997; Riecks i sar. 2007). BS se prema literaturnim podatcima češće javlja kod mužijaka i to u odnosu 2:1 (Huck i sar., 2008; Poncet i sar., 2006; Ponceti sar, 2005). Ipak postoji i studija (Torrez i sar, 2006) koja ukazuje da se češće javlja kod ženki i to u odnosu 1.6:1. Od kliničkih simptoma javljaju se inspiratorni zvučni fenomeni, stridor i stretor, produktivni kašalj, poremećaj i teškoće u gutanju hrane, cijanoza, hipertermija, poremećaj spavanja (Helund i sar., 1998; Hendricks i sar, 1992; Pink i sar., 2006). Svi ovi simptomi se intenziviranju nakon fizičkog napora ili stresa, povećanja temperature i vlažnosti vazduha. Simptomi se dodatno pogoršavaju kod pasa sa prekomernom telesnom masom (Riecks i sar., 2007).
Meko nepce prelazi vrh epiglotisa
Autor Sužene nozdrve Produženo meko nepce Evertrirane laringealne kesice1 Kolaps larinksa2 Poncent i sar.,2005 84.9% (62/73) 95.9%(70/73) 54.8% (40/73) 69.9% (51/73)
85.2% (52/61) 100% (61/61) 54.1% (33/61) 63.9% (39/61)
42.5% (31/73) 86.3% (&3/73) 58.9% (43%73) 53.1% (34/64)
58.1% (36/62) 87.1% (54/62) 58.1% (36/62) 8.1%(5/62) 1 - I stadijum laringealnog kolapsa 2 - II stadijum laringealnog kolapsa
Klinički pregled je osnova dijagnostičkog procesa. Inspiratorna dispneja koja se otklanja disanjem preko usta je prisutna kada su u BS involvirane samo uske nozdrve (Hendricks, 1992;
može očekivati pojava i ekspiratotrne i inspiratorne dispneje čiji intezitet zavisi od obima i 4
izraženosti promena na mekom nepcu i larinksu (Harvey; 1982). Brahicefalični psi kod kojih je dijametar respiratorne cevi smanjen za manje od 50% manifestuju simptome obstruktivnog disanja sa usporenom inspiratornom fazom i ubrzanom ekspiratornom fazom (Hobson, 1995; Aron i Crowe, 1985). Kod drugih rasa pasa ovi simptomi se ispoljavaju tek kad procenat opstrukcije pređe 50%. Ovaj podatak dodatno naglašava značajnu ulogu uzanih nozdrava ali i durugi komponenti BS u obolelih pasa. Nakon opšteg kliničkog pregleda potrebno je izvršiti detaljan pregled gornjih respiratornih puteva što podrazumeva pregled mekog nepca, krajnika, larinksa, funkcije laringsa. Pregled se najefikasnije izvodi na sediranoj životinji ili korišćenjem kratkotrajnih intravenskih anestetika (tiopental 4,5mg/kg do efekta), propofol (3-6mg/kg do efekta). Ipak treba voditi račna da u opštoj injekcionoj anesteziji (bez intubacije) može doći do prestanka disanja usled obstrukcije vazdušnih puteva i razvoja akutnog respiratornog distresa. Meko nepce se pregleda i procenjuje tako što se procenjuje njegov položaj u odnosu na epiglottis. Kod psa sa normalno razvijenim vazdušnim putevima, meko nepce ne prelazi vrh epiglotisa ili sredine kaudalne polovine tonzilarne kripte (Helund, 2002; Poncet i sar., 2005). Ukoliko su laringealne kesice evertrirane, one se mogu uočiti kao sjajne, beličaste konveksne strukture kranijalno od glasnih žica duž ventromedijalne površine laringealnog lumena.
prisutan, B) eventrirane laringealne kesice sa prisutnim edemom, C) isti pas nakon sakulektomije (Davidson, 2001).
Medijalno zaravnanje, hrskavica larinksa, zaravnanje epiglotisa i nemogućnost uočavanja glasnih žica, ukazuju na kolaps larinksa (Monnet, 2003), što je ponekad teško razlikovati od laringealne paralize. Edem sluznice je takođe potrebno proceniti prilikom pregleda. U dijagnostički postupak potrebno je uključiti i rtg snimak toraksa. Naime, psi koji su imali akutnu respirtornu krizu (cijanoza, gubitak svesti i sl) mogu da razviju i plućni edem. Takođe kod brahicefaličnih pasa pogođenih ovim sindromom, učestča je pojava hijatusne
5
hernije. Studije (Coyone, 1992; Harvey, 1982) pokazuju i povezanost brahicefaličnog sindroma sa nekim kongenitalnim kardiološkim defektima i anomalijama. Zbog toga bi kompletan kardiološki pregled (EKG, ultrazvuk srca) trebalo učiniti kod onih pasa sa simptomima srčanog oboljenja ili rtg nalaza koji ukazuje na morfološke promene srca. Kod brahicefaličnih pasa takođe je učestalija pojava hijatusne hernije, pa rtg snimak i ovde može biti od koristi u dijagnostici.
Iako je trahealna hipoplazija zaseban klinički entitet i nije povezana sa BS ipak i traheju treba evaluirati pre izvođenja hirurške intervencije. Neke studije ukazuju da je rizik komplikacija nakon operacije veći kod pasa sa konkurentnom trahealnom hipoplazijom, dok druge studije pak ne ukazuju na preoperativno izraženiju klinički sliku dispneje kod pasa sa konkurentnom trahealnom stenozom (Poncet i sar., 2006; Coyne, 1992), kao ni na povećan rizik od postoperativnih komplikacija (Huck i sar, 2008). Dijametar traheje se procenjuje na latero- lateralnom rtg snimku traheje to u području manubriuma. Unutrašnji dijametar traheje (TD) u predelu manubrium sterni, se podeli sa rastojanjem od ventralne površine T 1 do unutrašnje granice manubrium sterni (Holt, 1998; Havey, 1982). Srednje vrednosi su 0,116 za buldoge, 0,157 za ostale brahicefalične pse i 0,208 za ostale rase pasa.
Preoperativno kod brahiocefaličnih pasa bez konkurentnih bolest se rutinski rade određivanje kompletne krvne slike i osnovnog biohemijskog panela seruma. Kod jače izraženih respiratornih teškoća i epizodama akutne respiratorne insuficijencije, potrebno je proveriti i acidobazni status i gasne analize krvi (Monnet, 2003).
Urgentno zbrinjavanje akutnog respiratornog distresa kod brahicefaličnog sindroma, potrebno je fokusirati se na omogućavanje nesmetanog disanja, adekvatnu dostavu kiseonika, sprečavanje nastanka hipertermije (Hendricks, 1992). Suplementacija kiseonikom je prvi korak u urgentnom zbrinjavanju. Najbolje je da se suplementacija kiseonikom izvrši sa što manje stresa po životinju (maska, intranazalni kateter). Intubacija je svakako najbolji metod za poptpunu kontrolu disajnih puteva i disanja. Međutim, intubacija može da bude otežana kod edema sluznice ili ukoliko pacijent nije sediran ili u kratkotrajnoj opštoj anesteziji. Ponekad je potrebno naučiniiti i treheotomiju i plasiranje traheotubusa. To je naročito od koristi kod pasa kod kojih
6
posumnjamo na mogući razvoj plućnog edema i asipiracione pneumonije. Svakako da hiruršku terpaiju BS ne treba sprovoditi u toku ni neposredno nakon akutnog respiratornog distresa. Pravilno odrađen menadžment akutnog respirtornog distresa kod BS daje mogućnost da se organizam oporavi i da pristupimo hirurškoj intervenciji nakon korekcije poremećaja.
Konzervativna terapija BS podrazumeva korekciju telesne težine kao i izbegavanje većih fizičkih napora, pogotovo za vreme većih temperature spoljašnje sredine i povećane vlažnosti vazduha (Poncet i sar., 2005). Brahicefalični psi pokazuju veću incidence oboljenja organa digestivnog sistema (hijatusna hernija, devijacija ezofagusa, aerofagija). U studiji pronalaze da 74% brahicefaličnih pasa sa BS ima neke od simptoma poremećaja gastrointestinalnog sistema povraćanje, regurgitaciju). Takođe je uočena i korelacija između inteziteta respiratornih simptoma i inteziteta simptoma oboljenja digestivnog trakta. Istraživajna ukazuju i da preopertivno lečenje oboljenja gastrointestinalnog trakta omogućuji bolji ishod i rezultate hirurške korekcije komponenti BS.
Hirurška korekcija BS podrazumeva nasoplstiku (proširenje nozdrva), palatoplastiku (skraćenje mekog nepca) i korekciju kolabiranog larinksa. Hirurški zahvat treba brižljivo isplanirati. Nakon odgovarajuće preoperativne pripreme u toku premedikacije ili neposredno pre operacije proeporučuje se primena kortikosteroida (prednizolon 1mg/kg IV), kao i profilaktička doza antibiotika, Cefazolin (22 mg/kg, IV) i aplikacija inhibitora protonske pumbe u cilju manjenja efekta refluksa na sluzokožu jednjaka. Nakon premedikacije, indukcije i intubacije, pas se postavlja u ventralni ležeći položaj a maksila se podiže i fiksira pomoću zavoja pričvršćenog preko očnjaka na dva stalka od infuzije (slika 3). Ovakav položaj omogućava dobru vizuelizaciju operativnog polja. Ponekad od koristi može biti i postavljanje otvarača za usnu duplju. Međutim previše instrumentarija može umanjiti manevarski prostor za ruke hirurga.
7
Slika 3. Fiksacija psa za operaciju korekcieje BS.
Meko nepce se nalazi na prelazu usne duplje u farinks. U osnovi mekog nepca se nalazi mišićni sloj. Sa oralne strane meko nepce je prekriveno oralnom sluzokožom (pločasto slojeviti epitel) dok je sa aboralne strane obloženo erspiratornim epitelom. Ova dva epitela su sustižu na rubu epiglotisa. Uloga epiglotisa je da u fazi gutanja i potiskivanja hrane u orofarinks, zatvori hoane i ulaz u nosnu duplju, a na taj način sprečava dospevanje hrane u nosnu duplju. Meko nepce u normalno razvijenog psa, obično doseže do vrha epiglotisa. Kod korekcije (skraćivanja) mekog nepca potrebno je skratititi dimenzije tako da se meko nepce doseže do vrha epiglotisa. Potrebno je najpre postaviti podržane niti i to najpre na vrh mekog nepca i na njegovu jednu lateralnu stranu. Pomoćnik zateže ove niti i vuče meko nepce rostralno. Meko nepce se iseca pomoću Matzenbaum makaza (slika 4), u porcijama sa sukcesivnim šivenjem kako bi se limitiralno krvarenje. Za šivenje se koristi prosti tekući šav. Hvata se i šije oralna i respiratorna sluzokoža, bez inkorporacije muskulature. Šivenje se vrši koristeći brzoresorptivni monofilament (Monocryl 4-0).
Slika 4. Levo – resekcija mekog nepca; desno – strelice pokazuju oralnu i respiratornu sluzokožu (Mathews, 20012). 8
Opisana je i tehnika gde se pomoću elektrokautera pravi elipsoidni rez na oralnoj strani mekog nepca, pri čemu se uklanja i jedan deo mišićnog tkiva nepca. Ipak treba biti oprezan kako se ne bi načinila perforacija. Ova tehnika je pogodna kod rasa koje imaju debelo nepce kao npr buldog i kao reviziona operacija.
Slka 4a) Elipsoidni rez na mekom nepcu Korekcija uzanih nozdrva (rinoplastika)
Uzane nozdrve se proširuju tehnikom ekscizije. Opisana je i tehnika laserske ablacije. Međutim, prijavljeno je često nastajanje depigmentacije na delovima nosa. Kod brahicefaličnih pasa uklanja se trouglasti isečak kože nozdrva alarnog nabora (slika 5).
shematski prikaz oblika i pozicije dela za isecanje.
Hirurška terapija laringealnog kolapsa
Laringealni kolaps se javlja sekundarno zbog povećanog negativnog pritiska, potrebnog da bi se savladao otpor kod udisaja. Mogu se razlikovati tri stadijuma laringealnog kolapsa. Prvi 9
stadijum se sastoji iz eventracije laringealnih sakula, drugi stadijum podrazumeva medijalnu dislokaciju procesus cuneiformis od cartilago aritenoidea, dok treći stadijum laringealno kolapsa podrazumeva kolaps procesus cornualis-a što se oslikava gubitkom dorzalnog luka rima glottis.
10
Slika 6. Anatomija larinksa.
Budući da je laringealni kolaps sekundarno stanje, kod terapije se treba fokusairati na korekciju primarnih poremećaja. Na nekim klinikma je praksa da se i kolabirani larinks operiše u istom aktu zajedno sa rino-plastikom, i korekcijom mekog nepca. Najčešće korištena hiurška procedura za korekciju laringealnog kolapsa je unilateralna krikoaritenoidna lateralizacija (slika 7).
11
1.
Aron DN, Crowe DT. Upper airway obstruction. General principles and selected conditions in the dog and cat. Vet clinic North America Small Animal practice 1985;15(5):891-917. 2.
1992;201(5):768-772. 3.
Davidson EB, Davis MS. Evaluation of carbon dixyde laser and conventional inc tecnuique for resection of sorti palates in brachyocephalic dogs. JAVMA 2001;219(6):776-781. 4.
1982;18:535-537 5.
Harvey CE. Upper airway obstruction surgery II. Soft palate resection in brachycephalic dogs. JAAHA 1982;18:538-544 6.
dogs. Soft palate resection in brachycephalic dogs. JAAHA 1982;18:545-547. 7.
Harvey CE.Tracheal diameter: analysis oe radiographic measurements in brachyocephalic and non- brhycephalic dogs. JAAHA 1982; 18:570-576. 8.
th
ed. Philadelphia: Wiliams&Wilkins, 1998:357-362. 9.
Helund CS: Stenotic nares. In FOssum TW, ed. Small animal surgry, St Louis: Mosby; 2002:727-730. 10.
Hendricks JC. Brachycephalic airway syndrome. Vet clinic Nort America small animal practice 1992;22(5):1145-1153. 11.
Hobson HP. Brachycephalic syndrome. Semin vet med surgery (small animal) 1995;10(2):109-114. 12.
13.
Huck JL, Stanley BJ, Hauptman JG. Technique and outcome of nares amputation (Traders technique) in mature shih tzus.JAAHA 2008;44(2):82-85. 14.
Lorison D, Bright RM. Brachycephalic airway obstruction syndrome a rewiev of 18 cases. Canine pract 1997;18-21. 15.
Monnet E. Brachyocephalic airway syndrome. In: Slatter D.,ed Textbook of small animal surgery.3 rd
16.
Poncet CM, Dupre GP. Long-term results of upper respiratory syndrome and gastrointestinal tract medical treatment in 51 brachycephalic dogs. J small anim pract 2006;47(3):137-142. 17.
Poncet CM, Dupre GP. Prevalence of gastrointestinal lesions in 73 brachyocephalic dogs with upper respiratory syndrome. J Small Anima Pract 2005; 46(6):273-279. 18.
Riecks TW, Birchard SJ, Stephens JA. Surgical correction of brachycephalic syndrome at dogs: 62 cases (1991-2004). JAVMA 2007;230(9):1324-1328 19.
Torrez CV, Hunt GB. Results of surgical correction of abnormalities associated with brachicephalic airway opstruction syndrome in dogs in Australia. J small anim pract. 2006;47(3):150-154. Yüklə 69,18 Kb. Dostları ilə paylaş:
|