Valvulopatiile
Yüklə 49,95 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- HTAP reversibilă
- Simptome
- Examen clinic
- Paraclinic Rx
- Complicații
- PROLAPS DE VALVĂ MITRALĂ
- Auscultație : - valva mitrală, în timpul sistolei, coaptează - dacă nu: se aude zgomot mezo-telesistolic + suflu → sindrom clic – suflu mezosistolic
- St Ao severă
- Diagnostic diferențial
- Paraclinic EKG : - HVS de volum: subdenivelare ST minoră, indice Sokolov-Lyon pozitiv - aritmii - HAS Rx
- Diagnostic diferen țial
- STENOZA TRICUSPIDIANĂ Cauze
    VALVULOPATIILE
STENOZA MITRALĂ - dificultatea trecerii sângelui din AS în VS în cursul diastolei datortiă afectării aparatului valvular mitral → diferențe de presiune între AS și VS Aparatul valvular mitral: - inel mitral - cordaje - peretele ventriculului pe care se inseră mușchii pilieri Reumatismul articular acut afectează valvele, cordajele și o porțiune adiacentă inelului mitral = endotelită reumatismală - vindecarea se face cu fuziunea comisurilor, a marginilor libere cu ratatinare → aparatul valvular mitral nu se deschide normal în diastolă - cordajele pot fi fuzionate/ rupte → rigiditate - orificiul mitral – aspect de pâlnie Datorită traumei hemodinamice permanente - fibrozarea aparatului valvular e mai accentuată→ calcificarea valvelor - se dilată AS și urechiușa stângă – Fibrilație atrială → stază → trombză - Presiunea ↑ în AS → p ↑ în vene pulmonare → p↑ în capilare pulmonare → p ↑ în arteriole pulmonare → HTAP → funcția VD e dificilă → HVD pentru a învinge presiunea crescută din a. Pulmonară → dilatarea cordului drept → dilatarea inelului tricuspid → dilatarea inelului pulmonar → regurgitație Tri + regurgitație Pu - p ↑ în AS → HTP venoasă inițial → p↑ în venele pulmonare → p↑ în capilare pulmonare → p ↑ în arteriole pulmonare → reacționează la ↑ p prin vasoconstricție → HTAP reversibilă - dacă p ↑ persistă → persistă vasoconstricția → arteriolele sunt iritate → se hiperplaziază endoteliul și se fibrozează peretele → HTAP ireversibilă Dacă leziunea e ireversibilă (HTAP ireversibilă) – intervenția chirurgicală e inutilă (înlocuirea valvei) - aria orificiului Mi = 3.5-4 cmp - p între AS și VS în diastolă = 10 mmHg StMi - ↑p în AS → p ↑ în vene pulmonare → p↑ în capilare pulmonare - p în VS – normală - VS se umple sub presiune în diastolă → funcție diastolică afectată (mismatch – nepotrivire de sarcină) Dacă orificiul Mi > 1.5 cmp se umple sub presiune, dar cantitatea de sânge e normală, DC normal (în repaus) Dacă orificiul Mi < 1.5 cmp → se umple sub presiune, cantitatea de sânge↓, DC↓ Dpdv fiziopatologic: - A > 1.5cmp = StMi largă - A = 1.4 – 1 cmp = St Mi medie - A < 1 cmp = St Mi strânsă Aria orificiului Mi nu reflectă niciodată severitatea StMi !! → se calculează și diferența de presiune dintre AS și VS la efort O StMi ușoară – gradientul transvalvular < 20 mmHg – corespunde A > 1.5 cmp - efortul ↑ viteza sângelui, dar aparatul valvular e afectat → ↑p St Mi severă – gradient transvalvular > 30 mmHg St Mi moderată – gradient transvalvular > 20 mmHg Ecocardiografie: - evaluarea mobilității valvei - evaluarea ecogenității: fibroasă/ calcificată - evaluarea fuziunii cordajelor - calcificare valvulară/ subvalvulară
Simptome - hemoptizie – HTP – se rup vasele circulației nutritive și pulmonare - FiA – dezvoltă trombi – explică emboliile → Infarct cerebral/ renal/ mezenteric Obstrucția arterelor membrelor Embolia paradoxală (defect de sept) – infarct pulmonar - plămân rigid – m. respiratori accesori muncesc în exces → dispnee - AS dilatat – compresie pe n. laringeu recurent → răgușeală – compresie pe esofag → disfagie - durere toracică – prin dilatația a. pulmonare Examen clinic - facies mitral – semn de severitate (buze violete – stază = stază, pomeți albi - vasoconstricție)
- Palpare: în decubit lateral – deschiderea valvelor pulmonare → clic de ejecție Pu – spațiu IC 2 - uruitura diastolică - Auscultație: - vf: Zgomot I accentuat – dacă valva e fibroasă, dar încă elastică; dacă se calcifică, nu mai e accentuat - bază: Zgomot II dedublat dacă există HTP - clacmentul de deschidere al Mi – în diastolă - suflu diastolic - uruitura diastolică se întărește la sfârșitul diastolei (contracția atrială) – suflu presistolic - la bază – se poate auzi și clacmentul de deschidere al Mi - suflu de regurgitare Pu – dilatarea inelului Pu - dacă se dezvoltă insuficiență cardiacă dreaptă: - palparea VD în epigastru - hepatomegalie - edeme gambiere Paraclinic
- arc superior drept = VCS – cu vârsta. Aorta depășește VCS - arc inferior drept = AD - arc superior stg = buton aortic - arc mijlociu stg partea superioară = a. pulmonară - arc mijlociu stg partea inferioară = urechiușa stg - arc inferior stg = VS - identifică 2 tipuri de HTP – de tip venos: hiluri mari, desen hilobazal accentuat prin dilatare venoasă – de tip arterial: hipertransparență la marginile câmpurilor pulmonare - microopacități difuze – hemosiderină
- HAS – P mitral - HVD – durata QRS = 0.10 - 0.12 - FiA – cea mai frecventă
- pt diagnostic, stadializare - calculul ariei orificiului Mi: pe secțiuni, se identifică cel mai mic orificiu cu marginea cel mai bine delimitată → aria nu se calculează la nivelul inelului - se apreciază severitatea HTP – insuficiență Tri
Diagnostic diferențial - mixom atrial – diferențe auscultatorii – nu apare clacment de deschidere al Mi – echo - endocardită bacteriană – se văd vegetațiile la echo - St Tri – reumatismală – nu e niciodată singură Complicații - endocardită bacteriană - ICD - sindrom de DC scăzut - FiA - embolii sistemice, cerebrale Tratament
Profilaxia endocarditei infecțioase Tratamentul IC
- la cei cu risc pentru operația de cord deschis - la gravide - nu se face dacă orificiul > 1.5 cmp (doar dacă are o meserie cu nivel de efort ↑) - arie < 1.5 cmp, dar nu e simptomatic - nu se face la cei care au trombi în AS, urechiușă
- valva biologică: la femei care vor să nască – nu se face anticoagulare - când HTP > 50 mmHg – CI pentru înlocuirea valvei
INSUFICIENȚA MITRALĂ = regurgitația sângelui din VS în AS în timpul sistolei → dieferență de presiune între VS și AS - afectarea valvelor, cordajelor, inelului, pereților pe care se inseră - valve afectate: - RAA - congenitală - endocardite bacteriene - degenerescența mixomatoasă - afectarea cordajelor: - idiopatică – se rup - cardiopatie ischemică - RAA
- traumatică - afectarea inelului: - dilatarea VS - calcificarea inelului - afectarea mușchilor: - ischemia m. pilieri - cardiopatie ischemică Insuf. Mi primară – ischemie/ ruptura m. pilieri Insuf. Mi secundară – dilatarea inelului Fiziopatologie: - sângele regurgitează din VS în AS → ↑p în AS → ↑ V de sânge din AS: din venele pulmonare + din VS prin regurgitație - severitatea depinde de: - aria orificiului Mi - p AS - p VS
Un cord cu insuf. Mi normală la debut (pacient asimptomatic) → parametrii funcției sistolice: FE > 70 % (normal = 55-65%)↑ → nu reflectă severitatea - funcția VS ↓ → ↓ regurgitația → ↓ FE - parametru invaziv care măsoară severitatea insuf. Mi = V telediastolic < 50 ml – normal - V telediastolic ↑ = funcția VS ↓ - ↑ p AS → ↑ p în venele pulmonare → HTP → HVD → ICD Insuf. Mi acută: complianța AS nu e normală → apare EPA Insuf. Mi cronică: complianța AS normală → AS se dilată progresiv
- regurgitație pe o perioadă scurtă → suflul e mai scurt - poate fi confundat cu alte valvulopatii - tablou clinic: EPA
Simptome - embolii: stază în AS/ urechiușă + FiA → infarcte sistemice - dispnee - hemoptizie - simptomele au o magnitudine scăzută comparativ cu St Mi - valvulopatie relativ bine tolerată: VS nu se hipertrofiază – trimite sângele în 2 direcții → p din AS e mai mică decât în St Mi Examen clinic - legat și de etiologia Insuf. Mi
- Zgomot I diminuat – regurgitația Mi începe în timpul contracției izovolumetrice, apoi începe scurtarea fibrelor → zg I e diminuat pt că sângele regurgitează și în telesistolă → regurgitația Mi e holosistolică, “în bandă” - Z I – când încep să se închidă valvele, începe regurgitația – durează toată sistola - suflu cu timbru moale, ca aburii de vapor – mai ales cel de cauză reumatismală - Insuf. Mi reumatismală – prin endotelită valvulară; la unii pacienți, fixarea valvelor se face mai puțin intens, dar ratatinarea e mai mare → St Mi. Dacă fixarea valvelor e mai intensă → insuf. Mi - nu există St Mi pură de cauză reumatismală, există predominanța uneia dintre ele → ambele disfuncții prezente pentru a confirma cauza reumatismală, iar hemodinamic predomină una dintre ele. - Zgomot III/ zgomot de umplere: viteza ↑ a sângelui * cord normal – Zg III * cord cu IC – galop * cord cu afectare valvulară fără simptome – zgomot de umplere - după Zg III → suflu diastolic scurt - există Insuf Mi care are auscultație diastolică fără să fie boală mitrală – în diastolă se aude turbulența sângelui → scurt suflu diastolic → avem: suflu holosistolic, galop/ zgomot de umplere, suflu diastolic - dacă apare ICD: jugulare turgescente, edeme
- dublă afectare St Mi + insuf. Mi = boală mitrală – dacă are St Mi → clacment de deschidere al Mi, suflu diastolic - suflu de Insuf Tri - dacă se dilată inelul Tri - DSV – suflu în spițe de roată EKG - HVS de volum – Sokolov Lyon pozitiv – subdenivelare de ST mai mică decât la HVS de presiune - HAS: P mitral, durata P > 0.12 sec Rx: - arc inferior stg bombat – cardiomegalie - profil: depășește coloana vertebrală - hiluri pulmonare mărite, stază Echo: - valve degenerate, cordaje rupte - abces de inel, vegetații pe valve etiologie - dilatația inelului - diametrele AS, VS → monitorizează evoluția - stratifică severitatea bolii – echo sau alte metode imagistice - grosimea hetului de sânge la trecerea prin Mi → stabilește severitatea: > 1 cm = sever – vena contracta * când apare IVS severă nu se mai poate aprecia (↓ funcția VS → ↓ regurgitația) Complicații - Fia
- TEP, embolii sistemice - endocardită bacteriană - IC
- pt IC dacă apare - chirurgical la pacienți clasa III NYHA – simptomatici
- la cei asimptomatici cu: FE < 40% VS în sistolă diametru > 50mm (normal = 37 mm) Insuf Mi severă, asimptomatici - profilaxia endocarditei PROLAPS DE VALVĂ MITRALĂ = lipsa de coaptare în cursul sistolei a valvei mitrale la nivelul inelului, prolabând în cavitatea AS - cauze locale: degenerescența mixomatoasă a stratului de mucopolizaharide de la nivelul endoteliului valvei - valvă flască, puțin elastică care face să prolabeze (prolaps idiopatic de valvă mitrală) - cauze generale: - în boli de țesut conjunctiv: sdr. Ehlers – Danlos - cardiopatie ischemică – și prin afectarea cordajelor tendinoase Înainte, era cea mai frecventă valvulopatie (20% dintre femei) – acest diagnostic se punea ecografic → (inducere în eroare de inelul în formă de șa) → ecografia poate supraestima → numai 3% din cei care nu au clicul mezosistolic au la ecografie prolaps real. - dacă nu se aude clicul, nu are prolaps
- valva mitrală, în timpul sistolei, coaptează - dacă nu: se aude zgomot mezo-telesistolic + suflu → sindrom clic – suflu mezosistolic Diagnostic diferențial: cu dedublările de Zg I sau II Observație: galopurile se aud numai în diastolă (clicul produs de valvă – tonalitate înaltă) Evoluție: evolutivitate imprevizibilă:
Tratament: de Insuf. Mi * orice valvulopatie se operează obligatoriu când pacientul e în clasa III NYHA STENOZA AORTICĂ - caracterizată printr-o dificultate a trecerii sângelui din VS în aortă → diferență de presiune între VS (↑) și aortă (↓) responsabilă de simptomatologie - cea mai frecventă valvulopatie – frecvent cauze degenerative: vârstnici – RAA
– stenoză aortică congenitală: cea supero-inferioară mai gravă - valva aortică: grosime < 1mm > 60 ani → >1 mm
- St Ao → ↑ p în VS → HVS concentrică (perete gros) → stress parietal = presiunea sângelui pe perete → irigă prost endocardul → ischemie → angină - p ↑↑ în VS → p ↑↑ în AS → HTP → dispnee - HVS → aritmii Simptome: - dispnee de efort - sincopă 1. Datorită aritmiilor – sincopă de decubit → cardiacă 2. sincopa de efort: ↑ cantitatea de sânge la mușchi → în St Ao nu poate ↑ DC - durere anginoasă
– gradient > 50 mmHg Echo: - mărimea cavității - grosimea pereților - identifică valvele: sunt calcificate, fibroase, bicuspide - cea degenerativă – calcificare pe valve și pe comisuri
- HVS de presiune – subdenivelare de ST și T negativ - faza de repolarizare mult mai alterată – Sokolov pozitiv
- puls parvus et tardus - suflu sistolic, rombic, crescendo-descrescendo - Zg IV – se auscultă efectul contracției atriale (atriul se hipertrofiază) – dispare în FiA - dedublare de Zg II paradoxală (în inspir) Diagnostic diferențial: cu St Pu – ambele au clic de ejecție sistolic Tratament: - tratamentul IC, FiA, profilaxia endocarditei - de corecție: chirurgical – la pacienți simptomatici, clasa III NYHA – la pacienți cu FE < 50% valvă metalică - tineri valvă biologică – vârstnici, femei care vor să nască Corecție transvalvulară percutană – la cei cu comorbidități
= regurgitația sângelui din aortă în VS în timpul diastolei din cauza incompetenței aparatului valvular aortic → diferență de presiune între VS și Ao Etiologie: - valvulară: RAA – ratatinarea valvelor – orificiul e incomplet închis în diastol – fibroză↑ → St Ao * are și un grad de St Ao dacă e de cauză reumatismală → îi afectează și închiderea și deschiderea - nevalvulară:
- Sdr. Marfan, sdr. Ehlers-Danlos - cea mai frecventă: HTA, plăci de aterom → sânge între intimă și medie → disecă media Fiziopatologie - VS suprasolicitat de V – regurgitația Ao e mai mare decât V ejectat în sistolă → mec. Frank Starling (fibra musculară până la 2.2 microni) → debit sistolic mai mare decât normalul → responsabil de numeroase manifestări și semne în St Ao - DC↑ → HTA secundară (V mare) – TA sistolică ↑ TA diferențială mare → se corelează cu - regurgitație Ao → TA diastolică mică severitatea bolii (ex. 170 cu 30 mmHg) - p ↑ în AS → se dilată AS → HTP → dispnee
* semne ale unui V mare de sânge - pulsația capului - pulsația luetei - semnul manșetei - pulsul capilar * dublu suflu: compresia a. femurale cu stetoscopul – se creează un grad de stenoză → se auscultă un suflu sistolic indus de debitul mare + un suflu diastolic (se creează o insuficiență) – semn de severitate * dublu ton Traube = clic vascular, determinat de vibrația pereților arteriali - în timpul ejecției unui V mare de sânge – pereții Ao se destind și vibrează → zgomot sistolic - când pleacă sângele – pereții colabează → zgomot diastolic Diagnostic: - suflu sistolic + diastolic în focarul aortic, iradiază - pe partea dr. a sternului (etiologie nereumatismală) - pe partea sg a sternului (etiologie reumatismală) - suflul sistolic cu freamăt e de cauză organiză - în diastolă, pe Zg II (după închiderea valvelor) → suflu diastolic dulce, aspirativ, protodiastolic/ proto-mezo sau holosistolic – incompetența aparatului valvular - durata suflului diastolic se corelează cu severitatea - intensitatea suflului – nu e criteriu de severitate - galop protodiastolic – poate sau nu să fie criteriu - uruitură Flint – Insuf Ao → ↑ p în VS în diastolă → oprește deschiderea valvelor mitrale → sângele curge din AS în VS printr-un orificiu mai mic - criteriu de severitate limitat la VS nedilatat - nu se auscultă clacment de deschidere al Mi (DD cu St Mi) - clic de ejecție vascular Simptome - sincopă: mai rar ca în St Ao - dispnee - angină – nu răspunde la nitroglicerină pentru că a. coronare se hrănesc în diastolă → în insuf Ao ↓ fluxul în coronare (fuge sângele din Ao) Paraclinic
- HVS de volum: subdenivelare ST minoră, indice Sokolov-Lyon pozitiv - aritmii - HAS
- arc mijlociu stg bombat - IC: desen venos pulmonar accentuat
- morfologia valvelor - dilatarea inelului aortic: sdr Marfan, sdr Ehlers-Danlos - disecția de aortă - grosimea pereților, mărimea cavității VS - criteriu de severitate: diametrul VS în sistolă – normal = 55 mm > 55 mm → severă *Sistola la echo – apropierea maximală a pereților ventriculari
- cu toate suflurile diastolice: Insuf Pu, St. Tri - Insuf Ao asociată cu St Mi reumatismală
- aritmii - IC - endocardită bacteriană Insuficiența aortică acută Cauze: traumatic, disecția de aortă Simptome: durere toracică, dispnee - nu se auscultă suflu pentru că VS nu a avut timp sa se dilate Tratament: - profilaxia endocarditei - tratamentul aritmiilor, al IC - tratament chirurgical: proteză metalică sau biologică - când pacientul e simptomatic, clasa III NYHA - când FE = 50% și diametrul VS > 50 mm – se recomandă intervenția chirurgicală (severă) STENOZA TRICUSPIDIANĂ Cauze: - RAA
- Sdr. Carcinoid - endocardita bacteriană – mai frecvent dă insuf. Tri – la consumatori de droguri iv Orificiul tricuspid = 6-8 cmp → greu de diagnosticat Echo: cavități drepte mari INSUFICIENȚA TRICUSPIDIANĂ - deobicei secundară - orice boală cardiacă poate asocia dilatarea inelului - suflu holosistolic apexian la manevra Rivero – Cravallo - se poate măsura presiunea în a. pulmonară la echo → HTAP → factor de severitate în orice boală cardiacă Yüklə 49,95 Kb. Dostları ilə paylaş:
|