Virškinamojo trakto ligos 2 A. Barakauskienė

VIRŠKINAMOJO TRAKTO LIGOS - 2

• A.Barakauskienė

• Vilniaus Universitetas

• Medicinos Fakultetas

• Patologijos ir teismo medicinos katedra

• © Visos kopijavimo teisės rezervuotos

MECKEL’IO DIVERTIKULAS

• Tai yra plonosios žarnos anomalija - ductus omphaloentericus (žarnų trynio maišo latako) liekana, kuri pasitaiko 1-3 % gyventojų. Paprastai lokalizuojasi priekinėje klubinės (ileum) žarnos sienoje 2,5-80 cm nuo vv. Bauhini, divertikulo ilgis - nuo 2 iki 15 cm. Jis g.b.pilvo ertmėje laisvas arba prilipęs prie pilvo sienos, dažnai prie bambos, į kurią gali atsiverti ir sudaryti omfaloenterinę fistulę.

• Divertikulo sienelę sudaro visi žarnos sluoksniai.

• Divertikulo gleivinėje neretai būna ektopinių skrandžio ar kasos audinių.

• Lokalizuojasi priešingoje žarnos pasaito prisitvirtinimo pusėje.

• Kliniškai pasireiškia išopėjimu, skausmais aplink bambą, skausmai susiję su valgiu, dažnai naktiniai, ritmiški.

MALABSORBCIJOS SINDROMAI (1)

• Malus - blogas, prastas, sutrikęs;

• Absorptio - sugėrimas, susiurbimas.

• SUTRIKUSIOS REZORBCIJOS SIMPTOMŲ KOMPLEKSAS

• Įgimtos priežastys - įgimtas transportuojančių maisto medžiagų fermentų nepakankamumas;

• gliukozės-galaktozės netoleravimas,

• fruktozės netoleravimas,

• cistinurija (sutrikusi cistino, ornitino ir arginino rezorbcija - inkstuose - konkrementai).

Malabsorbcijos sindromų požymiai

• Simptomas

• Viduriavimas

• Steatorėja

• Liesėjimas

• Bendras silpnumas

• Anemija

• Hemoragijos

• Vištakumas

• Amenorėja, nevaisingumas, impotencija

• Odos pakitimai (sausumas, pleiskanojimas, ragėjimas)

• Periferinė neuropatija

• Osteoporozė (osteomaliacija), kaulų skausmai

• Traukuliai

MALABSORBCIJOS SINDROMAI (2)

• Hartnup’o liga - sutrikusi neutraliųjų amino rūgščių rezorbcija, paveldima autosominiu - recesyviniu būdu, pasireiškia odos, rečiau psichikos sutrikimais,

• vitamino B12 malabsorbcija (būdinga megaloblastinė (makrocitinė) anemija, diarėja, anoreksija, vėmimas, bendras silpnumas,

• Įgytos priežastys -

• sutrikusi maisto medžiagų hidrolizė (nepakankamai kasos fermentų, per mažai gaminasi tulžies rūgščių,

• striktūros, divertikuliozė, fistulės,

• pogastrorezekciniai sindromai.

GLIUTENINĖ ENTEROPATIJA - CELIAKIJA

• Šią enteropatiją sukelia varpinių augalų grūdų vienos baltymo dalies - gliadino netoleravimas,

• morfologiškai būdinga - įvairaus laipsnio gaurelių atrofija; pagausėję intraepitelinių limfocitų; pailgėję, šakotos, hiperplastiškos kriptos, bendras gleivinės storis išlieka nepakitęs; lamina propria - mišri uždegiminė infiltracija,

• dažniausiai pažeidžiama 12-pirštė žarna, proksimalinė jejunum,

• kliniškai pasireiškia viduriavimu, polifekalija, steatorėja,

• diagnozuojama, remiantis malabsorbcijos klinika ir plonosios žarnos bioptato duomenimis,

• simptomai išnyksta, naudojant agliuteninę dietą,

• serga 1:2000 (3000) (Europoje).

WHIPPLE LIGA 1

• Sisteminis organizmo pažeidimas, pasireiškiantis plonosios žarnos, limfinės sistemos, sąnarių serozinių dangalų, CNS pažeidimu

• Tiriant elektroniniu mikroskopu, plonosios žarnos gleivinės makrofaguose aptiktos gram-teigiamos bakterijos tropheryma whippelii, tačiau išskirti infekcijos sukėlėjo kultūroje nepavyko

WHIPPLE LIGA 2

• Morfologiškai plonosios žarnos gleivinėje, pasaite, limfmazgiuose, seroziniuose dangaluose (sąnarių, pleuros, pilvaplėvės, perikardo) yra susikaupę specifiniai makrofagai su putota citoplazma. Šiose ląstelėse yra medžiaga, kuri sukelia su paraaminosalicilo rūgštimi (PAS) pozityvią reakciją

• Kliniškai pasireiškia periodiniais sąnarių skausmais (4-6 metus), sporadiniais viduriavimais, karščiavimu (38-390C), padidėja mezenteriniai, periferiniai limfmazgiai.

HIRSCHSPRUNG’O LIGA

• Įgimtas ganglinių ląstelių nebuvimas rectum sienoje (pogleivyje ir raumeniniame sienos sluoksnyje).

• Neįnervuotas segmentas funkciškai susitraukia.

• Išsiplečia proksimalinis storosios žarnos segmentas (nuo aganglioninės srities).

• Kliniškai pasireiškia 2-3 gyvenimo dieną mekonijaus neišsiskyrimu, vėmimu.

• Sunkiausia megacolon komplikacija - kolitas, kuris pasireiškia diliatuoto proksimalinio storosios žarnos segmento nekroze, išopėjimu.

• Diagnozuojama, atlikus rectum biopsiją.

• Gydymas - chirurginis (agangliotinio segmento pašalinimas).

Uždegiminės žarnyno ligos

• Idiopatinės uždegiminės ligos (Crohn’o liga, opinis nespecifinis kolitas)

• Bakterinės kilmės uždegiminės žarnyno ligos

• Pseudomembraninis kolitas

• Mikroskopinis kolitas

• Ischeminis kolitas

Klinikinė situacija

• 39 metų moteris viduriuoja su negausia kraujo priemaiša. Rectum endoskopiškai yra nežymiai paraudusi, su taškinėmis hemoragijomis. Kita storosios žarnos gleivinė yra nepakitusi. Ekskliuduoti opinį nespecifinį kolitą, Crohn’o ligą.

Kolorektalinė biopsija

• Gleivinės paviršius (suplokštėjęs, nelygus)

• Kriptų architektūra (pvz. netaisyklinga)

• Lamina propria ląstelių kiekis (pvz. paviršinė infiltracija, visoje gleivinėje, limfiniai folikulai)

• Epitelio pokyčiai (erozijos, degeneracija)

• Taurinės ląstelės (pvz. išnykę)

ISCHEMINĖ ŽARNYNO LIGA 1

• Arterijų trombozė ar embolija: išreikšta aterosklerozė, sisteminis vaskulitas, disekuojanti aneurizma, angiografinės procedūros.

• Veninė trombozė: hiperkoaguliacinės būklės, oraliniai kontraceptikai, HCC, abdominalinė trauma.

• Neokliuzinė ischemija: ūmus širdies veiklos nepakankamumas, šokas.

• Kitos priežastys: išvaržos, striktūros, radiacijos poveikis.

ISCHEMINĖ ŽARNYNO LIGA 2

• morfologiškai:

• transmuralinis infarktas, pažeidžiantis visus sienos sluoksnius,
• intramuralinis infarktas, pažeidžiama gleivinė, muscularis mucosae ir pogleivis,
• gleivinės infarktas, kada pažeidimas nesiekia muscularis mucosae (dėl ūmios ar lėtinės hipoperfuzijos)

INFEKCINIAI ENTEROKOLITAI (1)

• Mikrobų sukeltos žarnyno ligos pasireiškia viduriavimu, rečiau gleivinės opiniais-uždegiminiais pokyčiais arba kartu.

• Dažniausi virusinės kilmės sukėlėjai: rotavirusas, norwalk virusas, adenovirusas (Ad40, Ad41), astrovirusas: liga pasireiškia pykinimu, karščiavimu, vendeninga diarėja, vėmimu, pilvo skausmais, viduriavimu. Morfologiškai: sutrumpėję gaureliai, lamina propria limfocitinė uždegiminė infiltracija panaši į celiakiją.

INFEKCINIAI ENTEROKOLITAI (2)

• Bakterinės kilmės sukėlėjai: vibrio cholerae - pasireiškiantis enteritiniu gausiu, letaliniu viduriavimu, sukelia labai nežymius morfologinius pokyčius plonajame žarnyne. Dažniausiai tai yra nespecifiniai pokyčiai: paviršinio epitelio pažeidimas, regeneraciniai pokyčiai (padidėjęs mitotinis aktyvumas epitelinėse ląstelėse), lamina propria srities edema ir hiperemija, įvairaus gausumo neutrofilinė uždegiminė infiltracija paviršiniame epitelyje ir lamina propria srityje.

• Liaukų architektūra išlieka nepakitusi.

INFEKCINIAI ENTEROKOLITAI (2)

• Liaukų architektūra išlieka nepakitusi

INFEKCINIAI ENTEROKOLITAI (3)

• Salmonella dažniausiai pažeidžia klubinę ir storąją žarną: gaureliai suplokštėja, būdinga veninė hiperemija, Peyer’io plokštelės hiperplazuoja, išsivysto linijinės opos, s.typhimurium būdingas tifoidinis karščiavimas, pasireiškia bakteriemija, sisteminė diseminacija, pažeidžiami tulžies latakai, sąnariai, kaulai, smegenų dangalai.

• Shigella: pažeidžia distalinę storosios žarnos dalį: ūmus gleivinės uždegimas ir erozijos, pūlingas eksudatas.

INFEKCINIAI ENTEROKOLITAI (4)

• Campylobacter jejuni: pažeidžia plonąjį ir storąjį žarnyną, kirmėlinę ataugą, būdingas gaurelių suplokštėjimas, daugybinės paviršinės opos, gleivinės uždegimas, pūlingas eksudatas.

• Yersinia enterocolitica ir y.pseudotuberculosis: klubinę ir storąją žarną, kirmėlinę ataugą: hemoragijos gleivinėje, išopėjimai, žarnos sienelės sustotėjimas, Peyer’io plokštelių ir mezenterinių limfmazgių hipertrofija, nekrotizuojančios granuliomos; peritonitas, faringitas, perikarditas.

• Clostridium perfringens: keli štamai gali sukelti nekrotizuojantį enterokolitą.

BAKTERINIŲ INFEKCIJŲ SUKELTI MORFOLOGINIAI POKYČIAI ŽARNŲ SIENELĖJE

• Nepakitusi liaukų architektūra.

• Paviršinio epitelio pažeidimas.

• Padidėjęs mitotinis aktyvumas, (“regeneraciniai pokyčiai”).

• Lamina propria hiperemija, edema.

• Įvairi intraepitelinė ir lamina propria neutrofilinė uždegiminė infiltracija.

PSEUDOMEMBRANINIS KOLITAS ANTIBIOTIKŲ SUKELTAS KOLITAS (1)

• Susergama ilgai naudojant plataus spektro antibiotikus; po operacijų; rečiau, sergant įvairiomis lėtinėmis ligomis.

• Vartojant antibiotikus, yra pažeidžiama normali žarnyno flora; Clostridium difficile pradeda produkuoti toksinus.

• Kliniškai pasireiškia įvairaus intensyvumo viduriavimu, spazminiais pilvo skausmais, karščiavimu (nuo subfebrilaus iki 400 C), leukocitoze.

• Diagnozuojamas, nustačius Clostridium difficile išmatose, ištyrus biopsiją.

PSEUDOMEMBRANINIS KOLITAS ANTIBIOTIKŲ SUKELTAS KOLITAS (2)

• Labiausiai pažeidžiama tiesioji ir riestinė žarna

• Makroskopiškai stebimos pseudomembraninės - geltonos plokštelės 1-5 mm diametro

PSEUDOMEMBRANINIS KOLITAS ANTIBIOTIKŲ SUKELTAS KOLITAS (3)

• Mikroskopiškai: deskvamavęs paviršinis epitelis; paviršinės kriptos, gausiai infiltruotos polimorfonuklearais, plyšta ir susiformuoja grybo kepurės pavidalo pseudomembrana, sudaryta iš fibrino, polimorfonuklearų ir nekrotizavusio epitelio.

CROHN’O LIGA (1)

• Kai 1932 m. ši idiopatinė liga buvo aprašyta, buvo manoma, kad ji pasireiškia tik terminalinėje ileum dalyje - iš čia kilo jos pavadinimas “terminalinis ileitas”.

• Dabar yra žinoma, jog kiekviena virškinamojo trakto dalis g.b. pažeista - tai yra sisteminė liga.

• Ligai būdingas aiškiai apibrėžtas, židininis uždegiminis transmuralinis žarnos sienos pažeidimas, todėl pažeistas segmentas yra sustorėjęs (dėl edemos, uždegimo, fibrozės ir muscularis propria hipertrofijos).

CROHN’O LIGA (2)

• Žarnos spindis beveik visada susiaurėjęs (rentgenologiškai - “virvės simptomas”, pro pažeistą segmentą baris teka siaura srovele).

• Ankstyvoje fazėje būdingos gleivinės aftos ((gr. aphta - opelė), pan. sergant ūminiu herpiniu stomatitu), vėliau pailgos - linijinės opos pagal žarnos ašį, išnyksta gleivinės liaukų architektūra.

• Dėl patologinio proceso segmentiškumo, formuojasi “akmens grindinio” gleivinėje vaizdas.

CROHN’O LIGA (3)

• Tarp gleivinės raukšlių formuojasi siauros fisuros, kurios dažnai penetruoja visą žarnos sienelę, formuojasi fistulės į pilvo ertmę, perineum.

• Histologiškai būdinga: epitelioidinės granuliomos, kurios g.b. diagnozuojamos tiek pažeistame, tiek normaliame žarnos segmente, visame virškinamajame trakte, nors liga pasireikštų tik viename žarnos segmente. Granuliomų nebuvimas neeksliuduoja Crohn’o ligos.

CROHN’O LIGA (4)

• Gleivinės neutrofilinė uždegiminė infiltracija su kriptų abscesų formavimusi.

• Liaukų architektūros praradimas: plonojoje žarnoje - gaurelių atrofija; storojoje - šakotos, netaisyklingos kriptos, jų atrofija; metaplazija (piliorinė, Paneth ląstelių).

• Visoje sienoje išreikšti limfoidiniai folikulai.

• Muscularis mucosae sustorėja, tampa netaisyklingu.

CROHN’O LIGA (5)

• Gleivinės, pogleivio, muscularis propria fibrozė, ko pasekoje - striktūrų susiformavimas.

• Ligos eiga intermituojanti, pasireiškia pilvo skausmais, karščiavimu, viduriavimu su krauju.

• Komplikacijos susiję su striktūrų, fistulių pvz. į šlapimo pūslę, makštį, perianalinę odą formavimusi; yra piktybinės transformacijos galimybė.

OPINIS KOLITAS 1

• OK - sisteminė idiopatinė uždegiminė liga, pažeidžianti storąjį žarnyną, pradedant rectum. Ji yra susijusi su poliartritu, sakroileitu, ankiloziniu spondilitu, uveitu, pirminiu sklerozuojančiu cholangitu, odos ligomis.

• Europoje OK serga 4-6 iš 100 000 gyventojų. Serga įvairaus amžiaus žmonės, dažniau vyrai.

• Pirmiausia yra pažeidžiama tiesioji žarna, vėliau retrogradiškai pažeidžiama visa storoji žarna - pankolitas.

OPINIS KOLITAS 2

• Storoji žarna pažeidžiama difuziškai, kuo skiriasi nuo Crohn’o ligos.

• Pažeidimo pradžioje gleivinė yra rausva, trapi, gali kraujuoti, vėliau atsiranda opos išilgai žarnos ašies, tačiau ne tokios gilios, kaip sergant Crohn’o liga.

• Gleivinei regeneruojant, susidaro “pseudopolipai”.

• Esant lėtinei ligos eigai, progresuoja gleivinės atrofija.

OPINIS KOLITAS 3

• Žarnos siena nesustorėja, serozinis dangalas išlieka nepakitęs.

• Uždegiminė infiltracija gleivinėje yra panaši kaip ir sergant Crohn’o liga, tačiau yra difuzinė.

• Nėra susiformavusių granuliomų.

• Būdinga netaisyklinga liaukų architektūra.

• Gyjant, gali fibrozuoti pogleivis, tačiau striktūros pasitaiko retai.

• Liaukų epiteliui būdinga įvairaus laipsnio displazija.

Toksinė megacolon - sunkiausia tiek opinio kolito, tiek Crohn’o ligos ir kitų žarnyno uždegiminių ligų komplikacija, kada dėl toksinio poveikio į muskularis propria ir nervinius rezginius yra visiškai sutrikdoma žarnos neuro-raumeninė funkcija: storoji žarna išsiplečia, dėl sienos gangrenos tampa tamsiai žalia, galiausiai - plyšta.

• Toksinė megacolon - sunkiausia tiek opinio kolito, tiek Crohn’o ligos ir kitų žarnyno uždegiminių ligų komplikacija, kada dėl toksinio poveikio į muskularis propria ir nervinius rezginius yra visiškai sutrikdoma žarnos neuro-raumeninė funkcija: storoji žarna išsiplečia, dėl sienos gangrenos tampa tamsiai žalia, galiausiai - plyšta.

• OK kliniškai pasireiškia protarpiniu kraujingu viduriavimu, apatinės pilvo dalies skausmu, kartais, paradoksaliai, - obstipacijomis.

STOROSIOS ŽARNOS DIVERTIKULIOZĖ 1

• Įgimti divertikulai, kaip pvz. Meckel’io divertikulas, turi visus tris žarnos sienos sluoksnius.

• Įgyti divertikulai turi neišsivysčiusį arba visai neturi muscularis propria sluoksnio.

• Storosios žarnos divertikulai būna daugybiniai, todėl šis susirgimas vadinamas divertikulioze.

• Jų dydis siekia 0,5-1 cm, dažniausiai lokalizuojasi riestinėje žarnoje.

STOROSIOS ŽARNOS DIVERTIKULIOZĖ 2

• Histologiškai divertikulų siena yra sudaryta iš atrofiškos gleivinės, suspausto pogleivio sluoksnio.

• Tokių divertikulų obstrukcija ar perforacija sukelia uždegiminę reakciją, kuri tuoj pat išplinta į aplinkinį riebalinį audinį, sukeldama “divertikulitą”.

• Laikui bėgant uždegimo pažeistos vietos viduje ir aplink žarnos sieną fibrozuoja, sustorėja, todėl imituoja storžarnės vėžį.

• Kliniškai pasireiškia: diskomforto jausmas apatinėje pilvo dalyje, vidurių užkietėjimas, tempimo, nepilno išsituštinimo jausmas.

KIRMĖLINĖS ATAUGOS AUGLIAI PILVAPLĖVĖS PSEUDOMIKSOMA 1

• Kirmėlinės ataugos spindžio išsiplėtimas dėl gausios gleivių gamybos yra vadinamas mukocele. Šią transformaciją sukelia 3-jų rūšių epitelio proliferacija:

• neneoplastinė epitelio hiperplazija (1)
• mucinozinė cistadenoma (2)
• mucinozinė cistadenokarcinoma (3)

• 1 - būdinga pailgėję kubinės gleives gaminančios epitelio ląstelės, kirmėlinės ataugos siena neplyšta, gleivės “neišsisėja” į pilvaplėvę.

KIRMĖLINĖS ATAUGOS AUGLIAI PILVAPLĖVĖS PSEUDOMIKSOMA (2)

• 2 - 20 % atvejų plyšta kirmėlinės ataugos siena, gleivių sankaupos lokalizuojasi ant kirmėlinės ataugos serozos ar laisvai pilvo ertmėje, nėra neoplazinių ląstelių,

• 3 - makroskopiškai neįmanoma atskirti nuo mucinozinės cistadenomos. Kirmėlinės ataugos sienoje ir pilvaplėvėje - gausu neoplazinių ląstelių (adenokarcinomos ląstelių) - tai yra pilvaplėvės pseudomiksoma. Gleives gaminančios adenokarcinomos intraperitoninis plitimas identiškas kiaušidžių mucinozinei cistadenokarcinomai.

Adenomos/polipai

• Peutz-Jeghers polipai

• Juveniliniai polipai RETI

• Hiperplastiniai polipai

• Adenomos:

• Tubulinės
• Viliozinės
• Tubulioviliozinės

Adenomos/polipai

• Displastiniai pokyčiai:

• _ Branduolių stratifikacija
• Branduolio/citoplazmos santykio padidėjimas
• Branduolių hiperchromija
• Branduolių ir ląstelių polimorfizmas
• Mitozių pagausėjimas

Storosios žarnos karcinoma

• Adenokarcinoma – apie 90% storosios žarnos karcinomų

• Gleivėjanti (mukoidinė, koloidinė) adenokarcinoma – apie 10% storosios žarnos navikų

• Gleivėjanti adenokarcinoma turi turėti ne mažiau 75% gleivėjimo

GIST

• Gastrointestinaliniai stromos navikai

Transplantato prieš šeimininką liga GVHD (graft-versus-host disease)

• Po kaulų čiulpų transplantacijos pasireiškiantis kolitas

• Židininė kriptų epiteliocitų degeneracija - imuninio atsako sukelta “apoptozė” (citolizė)

• Kriptų abscesai

• Panašu į CMV sukeltus pakitimus