Yenidoğan Sarılıkları Dr. Ali Annagür selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı
Yüklə 127,49 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
Yenidoğan Sarılıkları Dr. Ali ANNAGÜR Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı Yenidoğan Sarılıkları • Hiperbilirubinemi yenidoğanlarda sık görülen ancak genellikle zararsız olan bir problemdir. • Bununla birlikte ciddi ve tedavi edilmemiş hiperbilirubinemi nörotoksik etkilidir. • Sarılık yaşamın ilk haftası içersinde; – Term bebeklerin yaklaşık
– Preterm bebeklerin ise %80 • Bilirubin pigmentinin ciltte birikmesi sonucunda sarılık kliniği meydana gelir. • Hayatın ilk 2 haftasında hastaneye yeniden yatışın en sık nedenidir Yenidoğan Sarılıkları • Günümüzde yenidoğanların hastaneden erken taburcu edilmeleri yenidoğan sarılığının hastanede değil ayaktan izlemi durumunu ortaya çıkarmıştır • Bu nedenle yenidoğan bebekleri izleyen her sağlık çalışanının ; – bilirubin metabolizması, – fizyolojik ve patolojik sarılık ayrımı, – izlem ve tedavi ilkelerini bilme uygulama sorumluluğu vardır
• Tüm bu çabalarda amaç; – Bilirubin düzeylerinin aşırı yükselmesini önlemek ve nörolojik hasar riskini ortadan kaldırmak Kernikterus vakalarını eradike etmektir Bilirubin Metabolizması (Sitokrom, katalaz, triptofan, pirolaz) β-Glukronidaz •
–
– Eritrosit ömrü(90 gün) – İnefektif eritropoez – Non Hb hem proteinlerinin turnoverinde artma – Enterohepatik dolaşım • - Glukuronidaz • İntestinal bakteri • İntestinal motilite ve dışkılama •
– Y ve Z proteinlerinin yetersiz yapımı • Konjugasyon – İlk 10 gün üridin difosfoglükuronozil transferaz (UGT) aktivitesi ↓ • Term bebeklerde erişkinlerin %1 • Preterm bebeklerde erişkinlerin %0.1 • 6-14. haftalarda erişkin düzeylerine çıkar • Bilirubinin karaciğer hücrelerinden atılım hızı ileri yaşlara göre ↓ Bilirubin Metabolizması Fazla miktarda bilirubin yapımı Bilirubinin hepatosite uptake ve transport kusuru Bilirubinin ekskresyonunda kusur olması Konjugasyonun yetersiz olması Bilirubinin barsaklardan reabsorbsiyonunun artması Sınıflandırma İndirek hiperbilirubinemi Direk hiperbilirubinemi – İndirek hiperbilirubinemi(en sık) • Patolojik olmayan –Fizyolojik sarılık • Patolojik olan
Fizyolojik Sarılık • Fizyolojik sarılık terimi total serum bilirubini (TSB) normal sınırlar içinde olan bebeklerdeki sarılık için kullanılır • Yaşamın 3 ve 5. günlerinde en yüksek seviyesine çıkan •
• İlk gün içinde sarılığın ortaya çıkması • Maksimum total bilirubin düzeyinin term bebeklerde >12 mg/dl olması • Kolestaz düşündüren bulgular (kirli yeşil renk, koyu idrar, akolik gayta) • Direkt bilirubin düzeyinin 2 mg/dl üzerinde olması • Günlük bilirubin artışının 5 mg/dl üzerinde olması • Saatlik bilirubin artışının anemili bebekte >0,5; anemisiz bebekte >1 mg/dl olması • Hemoliz bulgularının gözlenmesi (Hızlı Hct düşüşü ve retikülositoz) • İlk 24-48 saat sonunda TSB’de hızlı yükselme görülmesi • Altta bulunan bir hastalık olduğunu düşündüren bulgular – Kusma, letarji, emmeme, kilo kaybı, apne, takipne Patolojik Sarılığın Özellikleri Fazla miktarda bilirubin yapımı : a-Kan grubu uygunsuzlukları Rh ABO Minor kan grupları b-Eritrosit enzim bozuklukları G6PD Piruvat kinaz c-Sepsis d-Eritrosit membran defektleri Sferositoz Eliptositoz Poikilositoz e-Ekstravaskular kan toplanması f- Polisitemi DAB, LGA, IUBG Konjugasyon ve ekskresyon bozukluğu: a-Hormonal yetersizlik Hipotiroidizm Hipopituatirizm
Crigler-Najjar sendromu: Tip I Crigler-Najjar sendromu: Tip II Gilbert Hastalığı Lucey-Driscoll sendromu
Galaktozemi Tirozinemi Hipermetiyoninemi İndirek Hiperbilirubinemi Nedenleri : Rh İzoimmünizasyonu •
•
•
• Doğum olayı, • Düşük,
• Fetomaternal transfüzyonlar; • Amniyosentez, Korionik villus biopsisi, Kordosentez, Ektopik gebelik, Abrubsiyo plasenta, Plasenta previa, Travma •
• Rh (D)-pozitif eritrositlerle annenin ilk karşılaşmasında Ig M yapısındaki antikorlar oluşur. • İkinci karşılaşmada Ig G yapısındaki antikorlar ortaya çıkarlar ve plasentayı geçerek hemolizi başlatırlar. (ikinci bebekte risk artar) •
– Geçirilmiş düşük, Dış gebelik, Yanlış kan transfüzyonu Rh İzoimmünizasyonu •KORUNMA: Anti D (Rh) immünglobulin 28. haftada, Doğumdan sonra 72 saat içinde İşlemler (Amniyosentez, koriyon villus biyopsisi gibi) Düşükler, kuşkulu transplasental kanama
• Hafif olgularda; •
•
•
•
•
• Orta ağırlıktaki olgularda; •
•
•
• Ağır olgularda; •
•
•
•
•
Rh İzoimmünizasyonu ABO uygunsuzluğu • ABO uygunsuzluğu; – Gebeliklerin %20-25’ de görülmesine karşın, – Hemolitik hastalık %10 da görülür • Genellikle anne O, fetus A veya B kan grubundandır –
• Daha sık görülmesine rağmen, daha hafif seyirlidir • Sarılık, doğumdan 24 –72 saat sonra başlar • Retikülositoz ve periferik yaymada sferositler • Direkt Coombs testi pozitif Eritrosit Enzim Defektleri Glukoz-6-fosfat-dehidrogenaz (G6PD) eksikliği • Yenidoğanda sarılık ve hemolize yol açan en sık görülen eritrosit enzim defekti • Geni X-kromozomunda(X R ) – Erkek bebeklerde tam eksiklik (+), tarama testleriyle tanı (+) – Heterozigot kız bebeklerde enzim aktivitesi değişken, tarama testleriyle tanı (-) ancak hiperbilirubinemi riski (+) • Sarılık 1-4. günlerde ortaya çıkar ve 2-3 hafta devam eder • Sarılıklı yenidoğanda G6PDaz eksikliği saptandığında – Enfeksiyon, anne veya bebeğe verilen ilaçlar gibi oksidan uyaranlar araştırılmalı
• Otozomal resesif • Yenidoğan döneminde hemolitik anemi ve sarılığa yolaçabilir
• Anne sütü alan bebeklerin %6.8 ‘de sebebi açıklanamayan hiperbilirubinemi gelişmektedir (TSB >15 mg/dl) • Annesütü sarılığı; • Erken başlangıçlı •
Anne sütü sarılığı Anne sütü sarılığı: Erken Başlangıçlı “Anne sütü ile beslenememe sarılığı” • Mama ile beslenenlere göre 3-6 kat fazla • Neden – Yetersiz kalori alımı – Dehidratasyon – Mekonyum pasajında gecikme • Tedavi: – Erken ve sık besleme – Anne sütüne devam – Annenin emzirme konusunda eğitimi – Anneye emzirme danışmanlığı verilmesi – İlk günlerde ağırlık kaybının yakın izlemi – Mama ile takviye (ne zaman?)
Anne sütü sarılığı: Geç başlangıçlı • TSB 4. günde artmaya başlayarak 10 - 15. günlerde >15mg/dl ulaşır
• 3- 12 haftalarda normal düzeylere düşer • Nedeni bilinmemektedir – Konjugasyon üzerine inhibitör etki
• 3 alfa 20 beta-pregnandiol • Lipaz
ve serbest yağ asitleri • β
glukuronidaz • Tanı: patolojik nedenlerin dışlanması •
– Tanı veya tedavi amaçlı anne sütünün kesilmesi önerilmez – Emzirmeye devam, – Fototerapi
Sarılıklı yenidoğanda izlem ilkeleri • Emzirmenin teşvik edilmesi ve desteklenmesi • Hiperbilirubinemi tanısı ve değerlendirilmesi için hastane protokollerinin geliştirilmesi • Anne-babaların yenidoğan sarılığı hakkında bilgilendirilmesi • İlk 24 saatte sarılığı ortaya çıkan bebeklerde TSB/TcB ölçülmesi • Bilirubin düzeylerinin görsel değerlendirmesinin güvenilir olmadığının bilinmesi • Bilirubin düzeylerinin bebeğin saat olarak yaşına göre değerlendirilmesi • GY <38 hf, AS ile beslenenlerde hiperbilirubinemi gelişme riskinin daha yüksek olduğunun, daha yakın gözlem ve izlem gerektiğinin bilinmesi • Taburcu olmadan önce tüm bebeklerde ciddi hiperbilirubinemi gelişme riskinin sistematik olarak değerlendirilmesi • Taburculuk zamanı ve risklere uygun bir izlem planı yapılması • Sarılıklı yenidoğanın, gerektiğinde fototerapi veya kan değişimi ile tedavi edilmesi İZLEM PLANI Taburcu edilme zamanı Kontrole çağırma zamanı* < 24 saat 24 ile 47.9 saat arası 48 ile 72 saat arası 72 saat içinde 96 saat içinde 120 saat içinde * Daha çok risk faktörü olan bebekler daha erken (24-48 saat içinde) kontrole çağrılmalı * Coğrafi, iklimsel, sosyo-ekonomik veya başka nedenlerle bebeğin kontrole getirilmesinden emin olunamıyorsa ve ciddi hipebilirubinemi gelişme riski yüksek bulunmuşsa taburculuk ertelenmeli (72-96 saate kadar)
Gestasyon yaşı ≥35 hafta olan yenidoğanlarda ciddi hiperbilirubinemi gelişme açısından risk faktörleri Majör risk faktörleri –
–
–
–
–
–
–
–
Minör risk faktörleri –
–
–
–
–
–
–
Düşük risk faktörleri –
–
–
–
• Risk persentili Kontrole çağırma zamanı •
Taburcu etme, hemolizi değerlendir, tedavi et •
Hemolizi değerlendir, 8-24 st sonra TSB bak •
48 saat içinde TSB bak •
48 saat içinde klinik izlem, TSB de bakılabilir Bilirubin nomogramı Bilirubin nomogramı 95 Bilirubin düzeylerinin bebeğin saat olarak yaşına göre değerlendirilmesinde bilirubin nomogramı kullanılır 40 75 Tanı • Yenidoğanda ciltteki sarılık gün ışığında veya iyi aydınlatılmış bir odada incelenmelidir. • Bilirubin seviyesi arttıkça sararma öncelikle yüzde görülür ve ciltteki sarılık sefalopedal bir dağılım göstererek giderek vücudun aşağı bölümlerine kadar ilerler. – Yüz
– Göğüs 10 mg/dl – Karın 12 mg/dl – El-ayak >15 mg/dl Göz yanılır ! Sarılığın görsel değerlendirmesi güvenilir değildir, mutlaka TSB/TcB ölçümü yapılmalıdır Sağlıklı yenidoğan : (>2500 g ve gestasyonel yaşı >37 hafta olan yenidoğanlar)
Tanı Sağlık durumu şüpheli yenidoğan:
Tam kan sayımı ve formül lökosit Annenin kan grubu (ABO ve Rh) Direk Coombs testleri Retikülosit sayımı (hemolitik bebeklerde) Kan yayması (eritrosit morfolojisi) G6PD taraması (hemoliz bulguları olan Akdeniz orijinli bebekler) Serum elektrolit ve albumin konsantrasyonları Tanı İndirekt hiperbilirubinemi olan hemen her bebekte mutlaka idrar tetkiki yapılarak idrar yolu enfeksiyonları ekarte edilmelidir. TEDAVİDE AMAÇ Ciddi neonatal hiperbilirubinemi sıklığını azaltmak Bilirubin ensefalopatisini ortadan kaldırmak Kernikterus (Nöronal incinme + Beynin sarıya boyanması) • Albümine bağlı olmayan serbest bilirubinin serumda artmasıyla kan-beyin bariyerini geçen indirek bilirubinin beyin hücrelerinde birikmesi ile oluşan bir sendromdur • Sağlıklı hemolizi olmayan term bebeklerde 25 mg/dL indirek bilirubin seviyelerine kadar kernikterus çok nadir görülen bir durumdur. • Yerleşim yeri – Bazal ganglionlar – Kraniyal sinir – Serebral nükleuslar – Hipokampus – Spinal kordun ön boynuzu
“AKUT BİLİRUBİN ENSEFALOPATİSİ” Bilirubin toksisitesinin ilk haftada görülen akut bulguları (hipertoni, retrokollis, opistotonus, ateş, tiz sesle ağlama) “KERNİKTERUS” Bilirubin toksisitesinin kronik ve kalıcı klinik sekelleri
Sensorinöral işitme bozukluğu
Mental retardasyon
Entellektüel bozukluk (daha az) YENİDOĞAN SARILIKLARINDA TEDAVİ • Fototerapi • Kan değişimi • Farmakolojik ajanlar – Hemoksijenaz inhibitörleri ile inhibisyon – İzoimmun hemolizin supresyonu – Hepatik kojugasyonun indüksiyonu – Bilirubinin enterohepatik sirkülasyonunun inhibisyonu Tedavi: Fototerapi Fototerapinin etki mekanizması • Direk ışık enerjisi kullanılır • Deri ve derialtı dokulara yerleşmiş bilirubin üzerinde etkilidir. • Konjugasyona ihtiyaç duymadan bilirubinin vücuttan uzaklaşmasını sağlar. Yoğun FT: 24 saatte başlangıç değerinin % 30-40’ı kadar azalır (En belirgin düşüş ilk 4-6 saat) Standart FT: 24 saatte başlangıç değerinin % 6-20’si kadar düşer Fototerapi Etkinliği • Dalga boyu, • Mesafe • Yüzey alanı ile ilişkilidir. • En etkin spektrum:
• 400-520 nm “Peak”: 460±10 nm Kullanılan Işık Kaynakları •
– Günışığı, soğuk beyaz, mavi, •
– Tek başına veya radyant ısıtıcı parçası – Tek veya birden fazla lamba içerir – Fazla ısı oluşturur: yanık riski! •
– Mavi ve mavi-yeşil spektrum aralığında – Fazla ısı:Ø – Yüksek yoğunlukta ışık verir – Etkin, ucuz ve dayanıklıdır •
– Fiberoptik lifler içeren bir örtüye kablo aracılığı ile ışınlar gönderilir – Düşük bilirubin düzeylerinde kullanılması önerilmektedir
35 haftalık yenidoğanlarda fototerapi önerileri
düşük değerde de uygulanabilir
İzoimmün hemolitik anemi, G6PDaz eksikliği, asfiksi, letarji, ısı instabilitesi, sepsis, asidoz, hipoalbuminemi (<3gr/dl)
• Kan değişimi bilirubini mekanik olarak uzaklaştıran acil bir tedavi yöntemidir • Amaç; indirekt bilirubin konsantrasyonunun nörotoksisiteye neden olacak değerlere ulaşmasını önlemektir
≥35 haftalık yenidoğanlarda kan değişimi önerileri • Akut bilirubin ensefalopati bulguları (hipertoni, retrokollis, opistotonus, ateş, tiz sesle ağlama) varsa ya da • TSB düzeyi bu eğrilerden 5mg/dl daha yüksekse acil kan değişimi önerilir • Risk Faktörleri: İzoimmün hemolitik anemi, G6PDaz eksikliği, asfiksi, letarji, ısı instabilitesi, sepsis, asidoz, hipoalbuminemi • Serum albümin düzeyi saptanmalı, Bilirubin/Albumin (B/A) oranı hesaplanmalı B/A oranı kan değişimini belirlemede ek bir faktör olarak TSB değeri ile birlikte kullanılabilir • TSB eğrilerine göre kan değişimi sınırlarında ise
• Bebek hemen yatırılarak kan değişimi başlatılana kadar yoğun fototerapi uygulanır. •
bebekler mümkünse başka bir hastaneye sevk edilmemelidir. HİPERBİLİRUBİNEMİ TEDAVİSİNDE B/A ORANLARI Risk kategorisi Kan değişimi için B/A oranı (mg/dl / g/dl) Gestasyon yaşı ≥38 hafta 8.0 •Gestasyon yaşı 35 0/ 7 – 36 6/7 ve iyi •≥38 yüksek riskli, • Hemolitik hastalık, G6PD eksikliği
•Gestasyon yaşı 35 0/7 -36 6/7 , yüksek riskli, •Hemolitik hastalık, G6PD eksikliği 6.8 Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde (<2500gr) hiperbilirubinemi tedavisi Total Serum Bilirubin (mg/dl) Sağlıklı Bebek Hasta Bebek * Ağırlık (gr) Fototerapi Kan Değişimi Fototerapi Kan Değişimi <1000 1000-1500 1500-2000 2000-2500 4-5 5-8
8-12 12-15
10-12 13-16
16-18 18-20
4-5 4-7
7-10 10-12
10-12 10-14
14-16 16-18
* Rh uyuşmazlığı, asfiksi, hipoksi, asidoz, hiperkapni, hipoalbuminemi, hipotermi, sepsis IVIG • İzoimmun hemolitik hastalıkta – TB yoğun fototerapiye rağmen yükseliyorsa – Kan değişim sınırının 2-3mg/dl altında ise – 0,5-1gr/kg, gerekirse 12 saat sonra tekrar • IVIG kullanımı kan değişimi gereksinimini azaltabilir, ancak rutin önerilmemektedir Farmakolojik Tedavi Farmakolojik Tedavi Fenobarbital Bilirubin klirensi için metabolik yolun hızlandırılması – Hepatik UGT aktivitesini ve bilirubin konjugasyonunu – Y proteinin düzeyini arttırarak bilirubin alımını ve bilirubinin safra yollarına atılımını – Safra akımını Rutin kullanımı önerilmez !!!(kognitif fonksiyonlar) Uzamış Sarılık
Termlerde 14 günü, pretermlerde 21 günü geçen 10 mg/dl üzerindeki bilirubin değerlerinde uzamış sarılıktan bahsedilir. Sarılığın görünür olması yeterlidir (TSB>5mg/dl) Bu
direk veya indirekt olabilir. Tüm yenidoğanlarda % 2-15 Anne sütü alanlarda % 15-40 Çoğu benign ve indirekt hiperbilirübinemi Nadiren ciddi bir hastalığa bağlı olabilir Uzamış İndirekt Hiperbilirubinemi Nedenleri Hemoliz Kanıtı ile birlikte Çeşitli Neonatal Durumlar – Travmatik doğum – Sefal Hematom – Polisitemi – ABO uygunsuzluğu – Rh uygunsuzluğu Eritrosit enzim anormallikleri – G6PD eksikliği – Piruvat kinaz eksikliği – Diğer enzim defektleri Eritrosit membran defektleri – Herediter Sferositoz – Diğer membran defektleri Hemoliz kanıtı olmadan Çeşitli Neonatal Durumlar – Anne sütü sarılığı – G6PD eksikliği Konjugasyon defektleri – UGT 1A1 promoter defekti – Crigler –Najjar sendromu tip1 ve 2 Diğer
– Galaktozemi – Hipotiroidi – İntestinal obstruksiyon – Pilor stenozu – Enfeksiyon (İYE) – İlaçlar Ekstrahepatik Bilier Patolojiler Ekstrahepatik bilier atrezi Koledok kisti, Safra kanalı stenozu-perforasyonu İntrahepatik Bilier Patolojiler İntrahepatik safra kanalı azlığı Sendromik form (Alagille sendromu), non-sendromik form Koyulaşmış safra sendromu Caroli hastalığı (intrahepatik safra kanallarının kistik dilatasyonu) Kongenital hepatik fibroz ve infantil polikistik hastalık Hepatosellüler Patolojiler Metabolik ve Genetik Aminoasit metabolizması (tirozinemi) Lipid metabolizması (Wolman, Niemann-Pick, Gaucher) Karbonhidrat ( Galaktozemi, Herediter fruktoz intoleransı, Tip IV glikojenoz) Peroksizomal (Zellweger, Adrenolökodistrofi, Glutarik asidüri tip II) Endokrin (Hipopitiütarizm, hipotiriodizm ) Ekskresyon defektleri Protein sentez defektleri (Alfa-1 antitripsin eksikliği, Kistik fibrozis) Kromozomal hastalıklar (Trizomi 17,18,21) Enfeksiyöz (IU enfeksiyonlar, sepsis, üriner enfeksiyonlar , neonatal hepatitler) Uzamış Direkt Hiperbilirübinemi Nedenleri Total bilirubin <5 iken direk bilirübinin >1 veya Total bilirubin >5 iken direk bilirübinin >%20 Acil tedavi gerektiren durumlar atlanmamalı Ekstrahepatik bilier atrezi Ekstrahepatik bilier atrezi en sık görülen neonatal karaciğer hastalığıdır Prognoz ilk 6 haftada tanı konmasına bağlıdır Uzamış sarılıklı bebeklerde yapılması gereken en önemli tetkik direkt bilirubin ölçümüdür Doğuştan metabolizma hastalıkları Galaktozemi Konjenital hipotiroidi Enfeksiyonlar İdrar yolu enfeksiyonu: Sarılıklı bebeklerde % 8 ’e varan İYE vardır G6PD eksikliği Global prevalans % 4.9, Ülkemizde % 0.5 - 11,4 Uzamış sarılık döneminden önce enzim düzeyinin normal saptanmış olması ve hemoliz bulgusu olmaması G6PD eksikliğini dışlamaz Uzamış sarılıkta genel yaklaşım T. ve D. Bilirubin Tam kan sayımı, periferi yayma, retikülosit Kan grubu, direkt Coombs TFT
G6PD düzeyi İdrar kültürü İdrarda redüktan madde TEŞEKKÜRLER Yüklə 127,49 Kb. Dostları ilə paylaş:
|