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36 7. Therapie 53 8. Prognose 99 9. Referenzen 103 DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 35 Morbus Parkinson: Diagnosestellung 1. Schritt Diagnose Parkinsonsyndrom 2. Schritt Ausschluss symptomatisches Parkinsonsyndrom oder andere Differentialdiagnosen 3. Schritt Ausschluss atypisches Parkinsonsyndrom 4. Schritt Unterstützende Kriterien für Morbus Parkinson 6. Diagnose und Differentialdiagnose [Diagnoseprozedere gemäss Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie] DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 36 Krankheitsstadien: Hoehn und Yahr Stadium Merkmale 0 Keine Anzeichen der Erkrankung 1 Einseitige Erkrankung 2 Beidseitige Erkrankung ohne Gleichgewichtsstörung 3 Leichte bis mässige beidseitige Erkrankung; leichte Haltungsinstabilität, körperlich unabhängig 4 Starke Behinderung; kann noch ohne Hilfe gehen oder stehen 5 Ohne Hilfe an den Rollstuhl gefesselt oder bettlägerig 6. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 37 Unified Parkinson Disease Rating Scale (UPDRS) 6. Diagnose und Differentialdiagnose UPDRS I (0 – 16 Punkte) Kognitive Funktionen, Verhalten und Stimmung UPDRS II (0 – 52 Punkte) Aktivitäten des täglichen Lebens UPDRS III (0 – 108 Punkte) Motorische Untersuchung UPDRS IV (0 – 23 Punkte) Komplikationen der Behandlung DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 38 Fakultative Zusatzdiagnostik 6. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 39 Levodopa-Test eine starke Verbesserung (über 50%) spricht für einen Parkinson Nuklearmedizin • Fluorodopa-PET • FP-CIT-SPECT • Racloprid-PET • IBZM-SPECT • präsynaptische Funktionstestung (Decarboxylase-Aktivität) • präsynaptische Funktionstestung (striatale Dopamin-Transporter) • postsynaptische Funktionstestung (Dopamin-Rezeptorendichte) • postsynaptische Funktionstestung (Dopamin-Rezeptorendichte) MRI Schädel ggf. zum Ausschluss von symptomatischen Parkinson-Syndromen Sonographie Basalganglien Hyperechogenität der Substantia nigra bei ca. 90% der Patienten Polysomnographie REM-Schlaf-Verhaltensstörung weist auf Parkinson oder MSA Quantitative Riechtests pathologisch bei bis zu 100% der Parkinson-Patienten Sphinkter-EMG Sphinkterstörung bei MSA oder PSP Morbus Parkinson: Differentialdiagnose Erkrankung MSA (Multisystem- atrophie) PSP (Progressive supranukleäre Paralyse) CBS (Corticobasale Degeneration) DLB (Lewy-Body- Erkrankung) Hauptsymptome • Autonome Störungen • Pyramidenbahn -zeichen • Cerebelläre Störung • Früh Stürze • Streng symmetrisch und axial betont • Vertikale Blickparese • Streng asymmetrisch „Alien limb“ (Apraxie) • Früh Demenz • Halluzinationen • Fluktuationen Erkrankungsalter 33 – 76 Jahre 40 – 73 Jahre 60 – 65 Jahre 60 Jahre Levodopa Wirkt wenig Wirkt wenig Wirkt wenig Wirkt wenig Progredienz Rasch Rasch Rasch Langsam 6. Diagnose und Differentialdiagnose Parkinson-Plus-Syndrome DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 40 Multisystematrophie: diagnostische Kriterien Mögliche MSA Parkinson-Syndrom ODER zerebelläres Syndrom PLUS ein Symptom einer autonomen Störung PLUS ≥1 Zusatzsymptome für eine MSA Wahrscheinliche MSA Autonome Störung mit Blaseninkontinenz ODER mit orthostatischer Blutdruckdysregulation PLUS Levodopa-nicht-responsives Parkinson- ODER zerebelläres Syndrom Gesicherte MSA Neuropathologische Diagnosesicherung 6. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 41 [Gilman et al., 2008] Multisystematrophie: MRI 6. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 42 Progressive supranukleäre Paralyse: diagnostische Kriterien 6. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 43 Mögliche PSP • progrediente Erkrankung nach dem 40. Lebensjahr • Vertikale supranukleäre Blickparese nach oben oder unten ODER verlangsamte vertikale Sakkaden und ausgeprägte posturale Instabilität mit frühen Stürzen • Keine Hinweise auf andere zugrundeliegende Erkrankung Wahrscheinliche PSP • progrediente Erkrankung nach dem 40. Lebensjahr • Vertikale supranukleäre Blickparese nach oben oder unten UND ausgeprägte posturale Instabilität mit frühen Stürzen • Keine Hinweise auf andere zugrundeliegende Erkrankung Gesicherte PSP klinische Zeichen und neuropathologische Diagnosesicherung [Litvan et al., 1996] Klassische PSP PSP-P PSP- PAGF PSP- CBS PSP-PNFA Parkinson’s disease Rigor Axial viel mehr als Extremitäten Axial weniger als oder gleich wie Extremitäten Axial Ja Manchmal Extremitäten mehr als axial Bradykinesie Mild Mittelschwer Mittel- schwer Ja Mild Mittelschwer Tremor Nein Ja/nein (Ruhe- oder posturaler Tremor) Nein Nein Nein Ja (Ruhe) Frühe Stürze Ja Nein Nein Manch -mal Manchmal Nein Frühe posturale Instabilität Ja Nein Ja -- -- Nein Frühe kognitive Defizite Oft Nein Nein Nein Ja Nein Frühe Augenmotorik- störungen Ja Nein Nein Nein Manchmal Nein Levodopa-responsiv Nein Oft Nein Nein Nein Normalerweise Hyposmie Nein Nein -- -- -- ja Kardiale MIBG Normal Normal* Normal* -- -- Abnormal PSP=progressive supranuclear palsy. PSP-P=PSP vom Parkinson-Typ. PSP-CBS=PSP mit kortikobasalem Syndrom. PSP- PAGF=PSP vom Typ „reine Akinesie mit Gang-Freeezing. PSP-PNFA=PSP mit progredienter nicht-fluenter Aphasie. MIGB=Iod-markiertes Metaiodobenzylganidin. --=unbekannt. *Authors published data. Progressive supranukleäre Paralyse: Subtypen nach Williams und Lees 6. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 44 [Williams and Lees, 2009] Progressive supranukleäre Paralyse: MRI 6. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 45 DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON Corticobasale Degeneration: diagnostische Kriterien Es bestehen keine offiziellen Diagnose-Kriterien für die CBD: Die neuropathologischen Zeichen sind charakteristisch, aber die Klinik ist heterogen. Klinische Zeichen Stark asymmetrisches Parkinson-Syndrom, rasch progredient und nicht levodopa-responsiv Zusätzliche klinische Symptome: • irregulärer Halte- und Aktionstremor, oft übergehend in Myoklonus (anfangs v.a. distal) • fokale Dystonien • Alien-limb-Phänomen (in 50%) • Apraxie (ideomotorische Apraxie, Sprechapraxie) • kognitive Verschlechterung bis zur subkortikalen Demenz, Aphasie • Depression • kortikale sensible Defizite (z.B. Astereognosie, Agraphästhesie, 2-Punkt- Diskrimination ↓) • PSP-ähnliches Syndrom 6. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 46 DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON Corticobasale Degeneration: diagnostische Kriterien Vorgeschlagene Kern-Kriterien Verlauf schleichend beginnend, progredient Kortikale Dysfunktion ≥ 1 von - asymmetrische ideomotorische Apraxie - alien limb-Phänomen - kortikales Sensibilitätsdefizit - visueller oder sensibler Hemineglect - konstruktionale Apraxie - fokaler oder segmentaler Myoklonus - Sprechapraxie, non-fluente Aphasie Basalgangliendysfunktion ≥ 1 von - fokaler oder asymmetrischer Rigor, nicht Levodopa-responsiv - fokale oder symmetrische Dystonie Ursache kein Tumor, Infarkt etc. 6. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 47 [Lang, Park Relat Disord 2007] DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON Corticobasale Degeneration: diagnostische Kriterien Vorgeschlagene supportive Kriterien • fokale oder lateralisierte kognitive Dysfunktion mit relativer Erhaltung des Lernens und des Gedächtnisses • fokale oder asymmetrische Hirnatrophie bei Bildgebung, typischerweise maximal im frontoparietalen Kortex • fokale oder asymmetrische Hypoperfusion bei funktioneller Bildgebung mit PET oder SPECT, typischerweise maximal im frontoparietalen Kortex 6. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 48 [Lang, Park Relat Disord 2007] DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON Corticobasale Degeneration: diagnostische Kriterien Nomenklatur: „corticobasale Degeneration“ versus „corticobasales Syndrom“ Corticobasale Degeneration (CBD): pathologische Entität Corticobasales Syndrom (CBS): klinische Entität Nicht alle Patienten mit CBS haben eine CBD: • CBD-Pathologie in 55% • PSP-Pathologie in 20% • Pick-/FTD-Pathologie in 7% • non-tau-Pathologie in 18% CBS weist auf eine Tauopathie hin. 6. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 49 [Lang, Park Relat Disord 2007] Lewy-Body-Erkrankung: diagnostische Kriterien Hauptmerkmale • progrediente kognitive Störung • Gedächtnisstörung kann erst im Verlauf auftreten • besonders Aufmerksamkeit, exekutive Funktionen und räumlich-visuelle Fähigkeiten sind betroffen Kernmerkmale • fluktuierende Bewusstseinslage (Aufmerksamkeit und Wachheit) • Wiederholt visuelle Halluzinationen, oft mit detailliertem Gestaltcharakter • Parkinson-Symptomatik Verdachtsmerkmale • REM-Schlafstörung • Ausgeprägte Empfindlichkeit auf Neuroleptika • SPECT oder PET: Reduzierte Speicherung des Dopamin-Transporter-Liganden in den Basalganglien Wahrscheinlich: Hauptmerkmale UND mindestens zwei Kernmerkmale Möglich: Hauptmerkmale UND ein Kernmerkmal 6. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 50 [McKeith et al., 2005] Lewy-Body-Erkrankung: diagnostische Kriterien Unterstützende Merkmale • schwere autonome Funktionsstörung(en) • häufige Stürze, Synkopen, vorübergehender Bewusstseinsverlust • Halluzinationen in anderen Modalitäten • depressive Symptome, Wahn • CT oder MRI: Temporallappen wenig verändert • SPECT oder PET: reduzierte okzipitale Aktivität mit niedriger Aufnahme im Perfusions-Scan • MIBG-Myokardszintigraphie: abnorm niedrige Aufnahme • EEG: deutliche langsam-wellige Aktivität Zeitliche Abfolge • Demenz tritt vor oder gleichzeitig mit Parkinson-Symptomen auf. • Parkinson-Demenz: im Verlauf (nach mind. 1 Jahr) 6. Diagnose und Differentialdiagnose DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 51 [McKeith et al., 2005] Inhalt 1. Definition Seite 06 2. Epidemiologie 09 3. Klassifikation 12 4. Pathologie und Pathophysiologie 14 5. Klinik: Anamnese und Befunde, Zusatzuntersuchungen 22 6. Diagnose und Differentialdiagnose 36 7. Therapie 53 8. Prognose 99 9. Referenzen 103 DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 52 Therapiegrundsätze Therapiebeginn: Levodopa oder Dopaminagonist? 7. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 53 Alter < 70 Jahre Alter > 70 Jahre Fehlende Komorbiditäten Beginn mit Dopaminagonist Vorhandene Komorbiditäten Beginn mit Levodopa Verlauf unter Therapie I Phase 1 («Honey-Moon») 7. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 54 Beweglichkeit Verlauf unter Therapie II Phase 2 (beginnende motorische Fluktuationen) 7. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 55 Verlauf unter Therapie III Phase 3 (On-off-Fluktuationen und Dyskinesien) 7. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 56 Peak-off-Dose Dyskinesien Diphasische Dyskinesien „Off“Dystonie Dosisversagen Unvorhergesehenes „on/off“ Freezing Diphasische Dyskinesien (Dykinesien sowohl im „on“ als auch im „off“) Behandlung: Wearing-off und End-of-dose-Akinesien Definition Für den Patienten klar fassbares Nachlassen der Medikamentenwirkung wenige Stunden nach Einnahme der Parkinson-Medikamente, inklusive Akinesie nachts und am Morgen beim Aufwachen. Therapie • Gabe eines möglichst langwirksamen Dopaminagonisten oder Erhöhung der Dopaminagonisten-Dosis, gleichzeitig Reduktion Levodopa-Dosis erwägen. • Verkürzung der Intervalle zwischen Levodopa-Einnahmen, gleichzeitig Reduktion der Levodopa-Einzeldosis • Umstellung auf retardierte Levodopa-Formulierungen • Zusätzliche Gabe eines COMT-Hemmers oder MAO-B-Hemmers 7. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 57 Behandlung: Rasches On-Off und Freezing im Off Definition Unter raschem On-Off versteht man eine rasche Wirkungsfluktuation, insbesondere raschen Wirkverlust der dopaminergen Medikamente, auch ohne zeitlichen Bezug zur Medikamenteneinnahme. Freezing im Off manifestiert sich vor allem durch plötzliche Blockaden beim Gehen, beispielsweise beim Gehen durch Türen oder andere Engpässe. Auch eine Starthesitation (Probleme beim Losgehen) kann beobachtet werden. Muss von on-Freezing unterschieden werden. Therapie Grundsätzlich wie bei Wearing-off: langanhaltende Medikamente, genügend hohe Dosis • Falls ungenügend: subkutanes Apomorphin, intraduodenales Duodopa, tiefe Hirnstimulation erwägen • Freezing beim Gehen: Gangschulung (physiotherapeutisch), Stimuli applizieren (z.B. Laserstock) 7. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 58 Behandlung: On-Dyskinesien Definition Dyskinesien, die bei guter Beweglichkeit (im On) auftreten. Nicht schmerzhaft, haben häufig einen repetitiven Charakter und unterscheiden sich dadurch von choreatischen Hyperkinesien. Es werden von vereinzelten Autoren „Peak -of- dose“ -Dyskinesien und „Plateau“ -Dyskinesien unterschieden. Letztere sistieren mit dem Beginn der Off-Phase. Therapie Primär: Reduktion der dopaminergen Gesamtdosis, insbesondere von Levodopa – wird von den Patienten aber nicht immer gut toleriert, da auch vermehrt Akinesien auftreten. • Kleinere Therapie-Intervalle, um Akinesien zu vermeiden. • Amantadin zusätzlich, aber häufig Wirkverlust im Verlauf • Langwirksame und im Serum weniger stark schwankende Therapiestrategien wählen: COMT-Hemmer oder Dopaminagonist zugeben (Levodopa-Dosis reduzieren) • Tiefe Hirnstimulation oder Pumpensysteme (Apomorphin, Duodopa) evaluieren 7. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 59 Behandlung: Off-Dystonien Definition Es handelt sich dabei um häufig schmerzhafte Dystonien, welche bei niedriger dopaminerger Stimulation auftreten, also beispielsweise am Morgen nach dem Erwachen (sogenannte „ early morning “ -Dystonien). Therapie Primär • Steigerung der dopaminergen Gesamtdosis und lange Wirkdauer wählen • Dopaminagonist mit längerer Wirkdauer, auch über die Nacht (ev. 2x täglich) • Zusätzlich zu Levodopa COMT-Hemmer oder Retard-Präparate von Levodopa • Tiefe Hirnstimulation oder Pumpen-Systeme (Apomorphin, Duodopa) erwägen Sekundär • Rescue-Massnahmen • Wasserlösliches schnellwirksames Levodopa (Madopar LIQ) in der Akutsituation 7. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 60 Behandlung: Bisphasische Dyskinesien Definition Dabei handelt es sich um häufig unangenehme bis schmerzhafte Dyskinesien, die dyston imponieren können und zu Beginn und/oder zum Ende der On-Phasen auftreten, also während Zeiten mässiger Beweglichkeit. Therapie Mittel- bis hochdosierte und möglichst gleichmässige dopaminerge Stimulation anstreben. Diese Strategie kann durch On-Dyskinesien erschwert werden. • Höhere Gesamtdosis (L-Dopa in vielen Tagesdosen oder Dopaminagonisten) • COMT-Hemmer hinzufügen • Tiefe Hirnstimulation oder Pumpen-Systeme (Apomorphin, Duodopa) erwägen • Wasserlösliches schnellwirksames Levodopa oder subkutanes Apomorphin für eine Reduktion der Dauer der biphasischen Dyskinesien (Akut-Massnahme) 7. Therapie DIAGNOSE UND THERAPIE DES MORBUS PARKINSON 61 Levodopa: Geschichte Walter Birkmayer und Oleh Hornykiewicz verabreichen 20 Patienten erstmals Levodopa i.v., eine Vorstufe von Dopamin Dramatische Besserung der Motorik, aber Nebenwirkungen. George Cotzias verabreicht Dopa erstmals in einer oralen Form. Birkmayer und Mentasti kombinieren Levodopa und einen Decarboxylasehemmer. Levodopa wird in der Schweiz für die Parkinson-Therapie zugelassen. 7. Therapie Yüklə 3,36 Mb. Dostları ilə paylaş:
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