12. 5 yaş, erkek Şikayet: Nefes almada zorluk, kusma

• 12.5 yaş, erkek

• Şikayet: Nefes almada zorluk, kusma

• Hikaye: Bize başvurudan 2 gün önce nefes almada zorluk ve kusması başlayan hasta sağlık ocağına başvurmuş Ağrı kesici reçete edilmiş. Hasta şikayetleri gerilemeyince Ali kahya devlet hastanesine başvurmuş. Orada bakılan Kan şekeri:500, idrarda glu:4+, keton:3+ gelmiş. Bunun üzerine hasta tarafımıza yönlendirilmiş

Ateş:36.6

• Ateş:36.6

• T.A:100/50 mmHg

• Nabız:142/dk

• SS:42/dk

• Tartı:33 kg(10-25.p)

• Boy:139cm(3-10.p)

• GD kötü, halsiz ,uykuya meyilli, ağrılı uyaranı lokalize ediyor. Sözel uyarana yanıtı vardı.

• GKS:14-15

• Turgor ,tonus azalmış, ağzı ve dili kuru, göz küreleri çökük.

• Takipne, hiperpne

BK:22800, ANS:20800, HGB:14.2,

• BK:22800, ANS:20800, HGB:14.2,

• PLT:275000

• Glu:444, Keton:5.9 Üre:28, BUN:13, Kre:1.12, Alb:4.38, Na:131(136.5), K:4.24 Ca:8.1(7.8)

• pH:6.96, pCO2:4.3, cHCO3:1.4

• İdrar pH:5.5, dansite:1025, glukoz:4+, keton:4+

• 9 yaş, kız

• Şikayet: Halsizlik, kusma, nefes darlığı

• Hikaye: 1 aydır çok su içme, sık idrara çıkması olan hasta 4 gün önce halsizlik şikayetiyle sağlık ocağına başvurmuş. Boğaz enfeksiyonu denilerek cefaks ve aferin reçete edilmiş. Şikayetleri düzelmeyen hasta 1 gün önce kusma şikayetiyle DH ne başvurmuş ventolin verilip eve gönderilmiş. Tekrar başvurduğunda kan şekeri yüksek gelmesi üzerine tarafımıza yönlendirilmiş.

Ateş:36.6

• Ateş:36.6

• T.A:90/60 mmHg

• Nabız:142/dk

• SS:43/dk

• Tartı:25(10-25.p)

• Boy:122(3-10.p)

• GD kötü ,bilinci bulanık, ağrılı uyaranı lokalize ediyor. Sözel uyarana cok zor yanıt alınıyordu.

• GKS:11

• Turgor ,tonus azalmış, ağzı ve dili kuru, göz küreleri çökük.

• Takipne, hiperpne

BK:30600, ANS:24100, HGB:14, PLT:413000

• BK:30600, ANS:24100, HGB:14, PLT:413000

• Glu:433, keton:3.5, Üre:28, BUN:13, Kre:0.73, Alb:3.78, Na:123(128), K:3.12, Ca:8.3

• pH:6.7, pCO2:23.3, cHCO3:2.9

• İdrar pH:5.5, dansite:1025, Glu:4+, keton:4+

Plazma Glu > 250mg/dl

• Plazma Glu > 250mg/dl

• pH < 7.3

• Serum cHCO3 < 15mEq/L

• İdrar ketonu ≥ 3+

• Serum ketonu 1:2 dilusyonda pozitif

• Serum osmolalitesi değişken

1)İNSÜLİN YETERSİZLİĞİ

• 1)İNSÜLİN YETERSİZLİĞİ

• Periferik insülin kullanımında azalma

• Artmış lipolize bağlı olarak SYA ve gliserolün artması

• İskelet kasındaki hızlı metabolizmaya bağlı olarak alanin düzeylerinde artma

• Glukagon salınımında artma

• 2) GLUKAGON FAZLALILIĞI

• KC de glukoneogenezde artma(alanin ve gliserol)

• SYA lerin KC de beta oksidasyonu ile keton yapımında artma

• 3) KATEKOLAMİN VE KORTİZOL DÜZEYLERİNDE ARTMA

• KC de glukoneogenezde artma

• Kas dokusunda glikojenolizde artma (laktat↑)

• Lipolizde artma

• Glukagon salınımında artma

• Kas dokusunda glukoz kullanılmasında azalma

• 4) VAZOPRESSİN SALINIMINDA ARTMA

• Glukagon salınımında artma

İştahsızlık, bulantı, kusma ve karın ağrısı

• İştahsızlık, bulantı, kusma ve karın ağrısı

• Hemen daima süresi değişmekle beraber ;

• poliüri

• polidipsi

• kilo kaybı

• halsizlik

• mental fonksiyonlarda küntleşme

< 3yaş

• < 3yaş

• pH <7.1

• Bilinç bozuklukları

• Bolus veya hızlı SF verilmesine karşın dolaşımı stabilize olmayan hastalar

• Başlangıç kan şekeri >1000mg/dl

%5 den fazla dehidratasyon

• %5 den fazla dehidratasyon

• Klinik asidoz bulgusu (hiperventilasyon)

• Kusma varsa

• S.C. İnsülin tedavisine yanıt yoksa

Saatlik vital takibi

• Saatlik vital takibi

• AÇT

• Monitorizasyon

• Saatlik kan şekeri

• 4 er saat aralarla BK, 2 şer saat aralarla kan gazı

• SEREBRAL ÖDEM BULGULARI:SAAT BAŞI YADA DAHA SIK TAKİP EDİLMELİDİR.

Baş ağrısı

• Baş ağrısı

• Kalp hızında beklenmeyen düşüşler

• Tekrarlayan kusma atakları

• Huzursuzluk, uykuya eğilimde artma ,inkontinans, kranial sinir felci, asimetrik pupil

• Hipertansiyon

• O2 saturasyonunda düşme

Yeni tanı diyabet

• Yeni tanı diyabet

• < 5yaş

• Uzamış ketoasidoz

• Başlangıç parsiyel CO2 basıncının düşük olması

• Başlangıçta Üre yüksekliği

• Koma ile başvuru

• Başlangıçta düzeltilmiş Na düzeyinin yüksek olması

• Çok yüksek kan şekeri(> 1000mg/dl)

Tanısal kriterler

• Tanısal kriterler

• Anormal postür

• Pupil dilatasyonu

• Majör kriterler

• Kalp hızında azalma

• Bilinç değişiklikleri

• İdrar inkontinansı

• Minör Kriterler

• Kusma

• Letarji

• Baş ağrısı

• Kan basıncı artışı

• Nispi bradikardi (en sık gözden kaçan bulgu)

Baş orta hatta 30 derece yükseltilir.

• Baş orta hatta 30 derece yükseltilir.

• İV hacim ve serebral perfüzyon yetersizliğine yol açmamak kaydıyla sıvı kısıtlanır.

• 0.2-1.0 gr/kg/doz mannitol 30 dak içinde infüzyonu yapılabilir.

• Entübasyon luzümhalinde

Bir günde verilecek toplam sıvı idamenin iki katından fazla veya 4000cc/m2 den daha fazla olmamalı

• Bir günde verilecek toplam sıvı idamenin iki katından fazla veya 4000cc/m2 den daha fazla olmamalı

• Sıvı replasmanı 48 saatte tamamlanmalı (özellikle baş. glu>1000mg/dl, düzeltilmiş Na>150 mEq/L veya kafa içi basınç artışı bulguları olanlarda)

• Kullanılacak sıvı %0.45 NaCl den daha dilue olmamlı

• Hiponatremi, belirgin hiperosmolarite (>360 mOsm/L), düz. Na>150 mEq/L veya başlangıçta hipotansiyon veya şok olan vakalarda SF verilmelidir.

• Kan glukozu düşerken düzeltilmemiş Na un yükseklmediği durumlarda beyin ödemi riski açısından sıvı yarı yarıya azaltılmalı.

BİKARBONAT TEDAVİSİNİN SAKINCALARI

• BİKARBONAT TEDAVİSİNİN SAKINCALARI

• Hızlı NaHCO3 infüzyonu ve asidozun düzeltilmesi eritrositlerdeki 2,3-DPG azalması nedeniyle zorlaşmış olan ve asidozun etkisiyle kompanse olan O2-Hgb ayrışmasını bozarak doku oksijenasyonunu azaltır.

• Bikarbonat tedavisi paradoksal olarak MSS asidozuna neden olabilir.

• Asidozun düzeltilmesi K un hücre içine hareketine neden olarak hipokalemiye neden olabilir.

• Na yükü nedeniyle hipertonisiteye, ayrıca hepatik keton üretiminin artmasına neden olabilir.

Şiddetli asidoz (pH<7.0, pH< 6.9 veya cHCO3 < 5mEq/L)

• Şiddetli asidoz (pH<7.0, pH< 6.9 veya cHCO3 < 5mEq/L)

• Kardiyak kasılmada bozulma

• Periferik vazodilatasyon

• Şiddetli hiperkalemi

Her iki hastada klinik ve labaratuvar olarak yakından değerlendirildi.

• Her iki hastada klinik ve labaratuvar olarak yakından değerlendirildi.

• Ağır ketoasidoz olarak değerlendirilen hastalar laboratuvar ve klinik durumu düzelene kadar yoğun bakım ünitesinde izlendiler.

• Hastaların her ikiside ağır dehidrate kabul edildi. 2 günlük idame ve 100cc/kg dan defisiti hesaplanıp, 48 saatde verilicek şekilde SF e denk mayi başlandı. 0.1Ü/kg dan ıv kristalize insülin başlandı.

• Her iki hastamızın izlemindede serebral ödem bulguları görülmedi, GKS larında gerileme olmadı.