AkciĞer hastalari dayanişma derneğİ Üye başvuru formu



Yüklə 24,25 Kb.
tarix23.02.2017
ölçüsü24,25 Kb.


AKCİĞER HASTALARI DAYANIŞMA DERNEĞİ ÜYE BAŞVURU FORMU



Başvuru Tarihi :


Fotoğraf



Adı Soyadı

:

TC Kimlik No


:

Üyelik Tipi

( Hasta, Hasta Yakını, Diğer Dernekler, Basın, Diğer)

:

Doğum Yeri ve Tarihi(G/A/Y)

:

Uyruğu

:

Anne Adı

:

Cinsiyeti

:

Baba Adı

:




İletişim Adresi

:

Ev/iş Telefon No


:

GSM No


:

E–Posta Adresi

:

Eğitim Durumu

:

Mesleği

:

Hobileriniz

:

Yaptığınız Sporlar

:


İlgilendiğiniz Akciğer Hastalıklarının yanına Evet yazın.


Astım




KOAH




Tütün bağımlılığı




Akciğer Kanseri




Sarkoidoz




İnterstisyel Akciğer Hastalıkları




Tüberküloz




Akciğer Enfeksiyon Hastalıkları




Akciğer zarı hastalıkları




Kronik solunum yetmezliği ve evde solunum cihazı




Solunum - Kas hastalıkları




Kifoskolyoz - Göğüs deformitesi hastalıkları





İMZA

NOT : Üyelerden 10 TL giriş aidatı alınır. Yıllık aidat miktarı ise 10 TL. dir.

Akciğer Hastaları Dayanışma Derneği (AHDADER)

Telsiz Mahallesi No:85/3 Kat:4 Zeytinburnu/İstanbul



http://www.ahdader.com / IBAN NO: TR890006701000000047260582


Yüklə 24,25 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə