Bozok üNİversitesi İnvaziV (GİRİŞİmsel) olmayan kliNİk araştirmalar etik kurulu başvuru formu

BOZOK ÜNİVERSİTESİ İNVAZİV (GİRİŞİMSEL) OLMAYAN KLİNİK ARAŞTIRMALAR ETİK KURULU BAŞVURU FORMU

Lütfen formda istenmiş olan bilgileri eksiksiz olarak veriniz; taahhütlerle ilgili sorulardan sadece çalışmanızın niteliğiyle bağdaşır olanları yanıtlayınız; çalışmanızın gerektirdiği ek belgeleri tamamlayınız ve başvurunuzu Etik Kurul sekreteryası Deniz AÇIKGÖZ’e iletiniz.

Başvuru tarihi ve no:
Araştırmanın adı:
ÖZET
Anahtar Kelimeler

*Yazı alanları gerektiği kadar uzatılıp kısaltılabilir.

4. 
   ABSTRACT
   

Project Title
Project Manager
Key words

5. 
   AMAÇ: Önerilen çalışmanın amacı net olarak yazılmalıdır.
   

6. 
   MATERYAL ve YÖNTEM: Çalışmada uygulanacak yöntem ve kullanılacak materyal net bir biçimde tanımlanmalıdır.
   

7. 
   Araştırmanın yürütüleceği birim:
   

8. 
   Yardımcı araştırmacıların dışında araştırmaya teknik destek verecek kişilerin adı, unvanı, kurumsal kimliği :
   

9. 
   ARAŞTIRMAYA İLİŞKİN BİLGİLER
   

1-Araştırmanın türü:

 Yüksek lisans, doktora veya uzmanlık tez çalışması

 Akademik amaçlı araştırma

 Diğer: …

Çalışma kapsamında, yurt dışında veya yurt içindeki başka bir kuruma biyolojik materyal gönderilmesi planlanıyor mu?
Evet □ Hayır □
2. Araştırmanın niteliği:
 İnsanlardan elde edilen materyallerin (kan, idrar, doku vb) veya rutin tanı yöntemlerinin kullanıldığı araştırma

• 
  İnvaziv yöntemlerle elde edilenler .
  
• 
  İnvaziv olmayan yönetmlerle elde edilenler.
  

 Herhangi bir hastalığın tedavisinde rutin olarak uygulanan cerrahi girişim, tıbbi cihaz veya protez gibi yöntem veya uygulamaların karşılaştırılmasını konu alan araştırma

 Diyet, fizik tedavi gibi rehabilitasyon programlarının etkisini incelemeye yönelik araştırma

 Anket çalışması

 Retrospektif araştırma

 Diğer
3-Araştırmanın amacı, bilimsel dayanağı:

4-Araştırmanın protokolü, materyal ve yöntemler:

1. 
   Araştırmaya alınacak sağlıklı ve hasta gönüllü sayısı ve niteliği,
   

2. 
   Gönüllü sayısını belirlemede kullanılan istatistiki yöntem,
   

3. 
   Gönüllülerin araştırmaya dahil edilme ya da dışlanma sebepleri, ya da incelenecek dosya sayısı, incelemenin kapsayacağı yıllar,
   

4. 
   Kullanılacak metaryalin bilgisi,
   

5. 
   Bakılacak parametreler tek tek ve açık olarak yazılmalı Eğer varsa Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) karşılıkları tanımlanmalıdır,
   
6. 
   Parametrelere nerede ve kim tarafından bakılacağı yazılmalı,
   

7. 
   Araştırmada kullanılacak parametrelerden hangilerinin o hastalık grubu için rutin, hangilerinin araştırmaya özel istendiği yazılmalı
   

8. 
   Araştırmadan çıkarılma kriterleri ve araştırmadan çıkarılanların izlenme süresi
   

9. 
   Araştırmaya son verme kriterleri
   

10. 
    Araştırmada kullanılacak takip formlarının birer örneği protokole eklenmelidir
    
11. 
    Araştırma sonucunda elde edilecek verilerin değerlendirilmesinde kullanılacak olan istatistiksel yöntemler açıklanmalıdır.
    

5-Araştırmanın hedeflenen başlama ile bitiş tarihi ve süresi:

6- Araştırmanın muhtemel destekleyicisi ve bütçesi:

1. 
   Araştırma ile ilgili masrafların nereden ve nasıl karşılanacağı açık olarak belirtilmeli ve varsa ilgili belgeler başvuru formuna eklenmelidir. Öngörülen gelir ve gider kalemleri belirtilmelidir. Yapılacak tüm harcamaları içeren, bütçe kaynağı belirtilmiş olmalı.
   

2. 
   Deneklere araştırmanın olası komplikasyonlarına ve yan etkilerine karşı tedavi güvencesi veriyorsanız bunun kaynağını belirtiniz.
   

7-Yararlanılan kaynaklar:
En az üç tane kaynakça yazılmalı. Araştırma yapılan konuda daha önce yapılmış çalışmalara ait orijinal literatür örneklerinden üç tanesi çıktı alınarak eklenmeli.

10. 
    TAAHHÜTLER
    

1. 
   Denekleri durumları ve araştırma hakkında açık ve ayrıntılı biçimde bilgilendirmeyi, araştırmaya katılmama ve diledikleri zaman araştırmadan çekilme hakkına sahip olduklarını bildirmeyi taahhüt ediyor musunuz?
   

EVET HAYIR

2. 
   Deneklere araştırmanın olası komplikasyonlarına ve yan etkilerine karşı tedavi güvencesi vermeyi taahhüt ediyor musunuz?
   

EVET HAYIR

3. 
   Araştırma boyunca Dünya Hekimler Birliği’nin denek hakları konusundaki Helsinki Bildirgesi’ne uygun davranmayı taahhüt ediyor musunuz?
   

EVET HAYIR

4. 
   Araştırma boyunca hasta haklarıyla ilgili mevzuata ve uluslar arası bildirgelere uymayı taahhüt ediyor musunuz?
   

EVET HAYIR

5. 
   Sorumlu ve yardımcı araştırmacı olarak katılanların yanı sıra, araştırmaya bilimsel veya teknik katkıda bulunanların tümünü araştırmanız ve onlardan bekledikleriniz konusunda bilgilendirmeyi taahhüt ediyor musunuz?
   

EVET HAYIR

6. 
   Deneklerin araştırmadan kaynaklanan veya araştırma çerçevesinde değerlendirilen inceleme ve tedavi giderlerini kendilerine, sosyal güvenlik kurumlarına ve fakültemize karşılatmamayı taahhüt ediyor musunuz?
   

EVET HAYIR

7. 
   Araştırma sırasında ortaya çıkan komplikasyonları ve beklenmedik gelişmeleri etik kurula bildirmeyi taahhüt ediyor musunuz?
   

EVET HAYIR

8. 
   Araştırmanız bir yıldan uzun süreli ise etik kuruluna altı ayda bir durum raporu vermeyi taahhüt ediyor musunuz?
   

EVET HAYIR

9. 
   Araştırmanız tamamlandığında elde ettiğiniz sonuçları etik kurula bildirmeyi taahhüt ediyor musunuz?
   

EVET HAYIR

10. 
    Araştırma sonuçlarını hipotezinizi yanlışlasa da, destekleyicinizin beklentilerine uygun çıkmasa da en azından rapor halinde sunmayı taahhüt ediyor musunuz?
    

EVET HAYIR

11. 
    Araştırmanın her türlü maddi (destekleyicinin karşıladığının dışındaki giderler) ve hukuki sorumluluğunu üstlenmeyi taahhüt ediyor musunuz?
    

EVET HAYIR
Not: (sizin çalışmanızla ilgili ise)
Destekleyici özel kurum varsa, onun üstlenmeyi taahhüt ettiği giderleri ayrıntılı biçimde gösteren belge eklenmelidir.
Çok merkezli veya multidisipliner araştırmalarda, çalışmaya katılan bilim ve anabilim dalına bilgi verildiğini gösteren belge eklenmelidir.

11. 
    Araştırmanın yürütücüsü (Araştırma tez ise bu kısma araştırmanın yürütücüsü olarak tez danışmanının ismi yazılmalıdır, asistanın ismi araştırmada yer alan diğer araştırmacıların kısmına yazılacaktır.)
    

Adı-soyadı ve ünvanı: İmza

Kuruluşu, bölümü ve adresi:

Tel: Fax: e-mail:

12. 
    Araştırmada yer alan diğer araştırmacıların:
    

Adı Soyadı, Ünvanı	Bölümü veya Anabilim Dalı	İmza