AkciĞer hastalari dayanişma derneğİ Üye başvuru formu

AKCİĞER HASTALARI DAYANIŞMA DERNEĞİ ÜYE BAŞVURU FORMU

Başvuru Tarihi :

Fotoğraf

Adı Soyadı	:		TC Kimlik No		:
Üyelik Tipi ( Hasta, Hasta Yakını, Diğer Dernekler, Basın, Diğer)			:
Doğum Yeri ve Tarihi(G/A/Y)	:		Uyruğu		:
Anne Adı	:		Cinsiyeti		:
Baba Adı	:
İletişim Adresi	:
Ev/iş Telefon No	:		GSM No			:
E–Posta Adresi	:
Eğitim Durumu	:
Mesleği	:
Hobileriniz	:	Yaptığınız Sporlar		:

İlgilendiğiniz Akciğer Hastalıklarının yanına Evet yazın.

Astım
KOAH
Tütün bağımlılığı
Akciğer Kanseri
Sarkoidoz
İnterstisyel Akciğer Hastalıkları
Tüberküloz
Akciğer Enfeksiyon Hastalıkları
Akciğer zarı hastalıkları
Kronik solunum yetmezliği ve evde solunum cihazı
Solunum - Kas hastalıkları
Kifoskolyoz - Göğüs deformitesi hastalıkları

İMZA

NOT : Üyelerden 10 TL giriş aidatı alınır. Yıllık aidat miktarı ise 10 TL. dir.

Akciğer Hastaları Dayanışma Derneği (AHDADER)

Telsiz Mahallesi No:85/3 Kat:4 Zeytinburnu/İstanbul

http://www.ahdader.com / IBAN NO: TR890006701000000047260582