Anæstetika Universielle anæstesimidler

Anæstetika
Universielle anæstesimidler

Def: Lægemidler, der reversibelt via virkning på CNS medfører universel anæstesi, dvs.:

-Narkose (søvn)

-Analgesi

-Relaksation (muskelslaphed)

-Hæmning af autonome reflekser

-Amnesi
Def: Generel, universiel anæstesi:

Reversibel tilstand med hæmning af CNS’ evne tal at modtage stimuli og huske disse.

Nedsat udskillelse af transmitter

Hæmning af postsynaptisk receptor/signal
Inddeling: 3 faser: 1) Induktion, 2) Vedligeholdelse, 3) Opvågning

4 stadier (udfra dybden):

1) Analgesistadiet (fortsat kontaktbar),

2) Ekscitationsstadiet (bevidstløshed, muskelro),

3) Anæstesistadiet (kirurgi kan udføres),

4) Komastadiet (Udtalt kardiovaskulær og respiratorisk påvirkning)

Præmedicin

Gives før den egentlige anæstesi.

Formål: Mindske angst + evt. smerter før indgrebet, evt. amnesi.

Typisk et Benzodiazepin, evt. et Opioid.

Evt. suppleret med et Antikolinergikum (formål:  slimhindesekretion i mund/luftveje) eller en Syrepumpehæmmer/H₂-antagonist (formål: modvirke aspiration)
Gasanæstetika

Inddeling:

Halogenerende stoffer: Halotan, Isofluran, Sevofluran

Kvælstofforilte (N₂O)
Stoffernes egenskaber:

-Simple molekyler

-Fedtopløselige  passerer BBB
Ønskværdige karakteristika:

-Hurtig induktion og udluftning

-Ubetydelig metabolisme, således at ændringer i tilførsel og udluftning er bestemmende for kinetikken og tensionen i blodet. (Ændring af gas-tilførsel  umiddelbar ændring af koncentrationen i blodet)

-Ændringer i alveoleluft medfører umiddelbart en ændring af tensionen i blodet og dermed af anæstesidybden (=styrbarhed).

Virkningsmek: Kombination af fysiske egenskaber: Bl.a. en ændret membranpermeabilitet  Diffus depression af CNS’ funktion:

Progredierende dosis-afhængig virkning:

1) Først formatio reticularis (bevidsthed)

2) Så Hippocampus (amnesi)

3) Herefter tiltagende global virkning på cortikale og medullære funk. (autonome system)

Der kan opnåes generel anæstesi ved brug af alle gasanæstetika (Undtagen N₂O)

Potens:

Kvantificering af potens:

MAC (Minimal alveolær koncentration),

def: den mængde anæstesigas, der i ligevægtstilstanden skal være i alveoleluften for at 50% af forsøgsdyrerne ikke responderer på hudincision. Udtrykkes ofte som fraktion (%).

Jo større MAC  jo mindre potens

Jo lavere MAC  jo større akkumulation i fedtvæv  risiko: svære at udlufte pt.  længere anæstesi-periode.

Høj MAC: N₂O  lille potens

Lille MAC: Halotan  stor potens

Typisk opnåes anæstesi ved koncentrationer på ca. 1,2 x MAC værdien
Farmakokinetik:

Absorbtion: Optages i gasform fra inhalationsluften over alveolærmembranen 

(Obs: lungesygdomme  ændret indstilling af ligevægt over alveolærmem.)

Transport: Via det arterielle blod  organer med høj perfusion (CNS), langsommere til væv med lav perfusion.

Elimination: Via ekspirationsluften: Jo højere ₁  jo længere opvågning/udluftning

(Undtagelse: Halotan: også betydelig hepatisk elimination  opvågningen er kortere end man ville forvente ud fra den høje ₁)

Blod:gas opløselighed: Gas:blod fordelingkoefficienten (₁= konc. i blod/ konc. i gas)

-Er bestemmende for hastigheden af induktion og udluftning.

Bestemmer, hvor hurtig induktionen er.
Fig. 18.2 (s. 150)

 Jo højere opløselighed (høj ₁ = stor mængde stof opløses i blod pr. tidsenhed)  længere induktionsfase

(Kompensation: Øgning af gassens koncentration i indåndingsluften eller Øgning af ventilationen  afkorter induktionen).

Øgning af Minutvolumen   optagelse i væv   konc. i blodet  forlænger induktionen.

 Jo lavere opløselighed (lav ₁), jo hurtigere induktion
Fedtopløselighed: Olie:gas fordelingskoefficienten (₂ =konc. i hjernevæv/konc. i blod)

-Er bestemmende for anæstesimidlets potens og for distribution i

vævet. Akkumulation i fedtvæv.

Bestemmer hvor længe det tager at udlufte gassen og hvor potent den

er.  Jo højere opløselighed, jo længere udluftningsfase + jo større potens (jo mindre MAC)
Blod:gas opløsligheden blandt stofferne varierer mere end fedtopløseligheden
Specielt for N₂O:

• 
  Pga den lave potens: Anvendes i høje konc., ofte i kombi med andre.
  
• 
  Second gas effect: Kombi af N₂O og andet inhalationsanæstetika:
  

-Under induktionen: store mængder N₂O til blodet  de andre gasser opkoncentreres i alveoleluften  Afkortning af induktionstiden.

-Under opvågningen: hurtig transport af N₂O fra blod til alveoleluft  nedsætter partialtrykket for ilt  risiko for hypoxi.

Betydende faktorer for anæstesiens induktion, dybde og afslutning:

-Konc. i inspirationsluften

-₁ og ₂

-Ventilationen

-Hjertets minutvolumen

-Regionale faktorer (Perfusion, Vævsvolumen)

-Evt. barrierer for passage over alveolemem. (Emfysem, Atelektase)

-Ekstrapulmonal elimination (fx. hepatisk metabolisme)
Teknik: Anæstesiapperat: Krav: nøjagtig vurdering

-Komponenter: tilførsel af O₂ og N₂O

-Doseringsenhed: rotameter, fordamper  dosering = cirkelsystem

-Tilslutning til patient (slanger, ventiler, pose, maske/tube, CO₂-absorber)

-Sug
Bivirkninger:

Almindelige: Kvalme, opkast

Respirationsdepression ( TV +  frekvens): alle gasserne, undtagen N₂O

(Kompensation: Kontrolleret ventilation  hindrer hypoxi + hyperkapni)

Negativ inotrop effekt ( kontraktilitet)   MV   BT

 Intrakranielt tryk (pga.  cerebral perfusion)

Malign hypertermi = arvelig disposition (  CO₂ udskillelse, muskelrigiditet, arytmier, kredsløbspåvirkning, hypertermi)
Nyere stoffer: Luftvejsirritatiom

Specifikt: Isofluran:  Total perifer modstand   BT

Halotan: Sensibiliserer myocardiet for katekolaminer  evt. arytmi, leversvigt (meget sjælden! Kun ved gentagen halotan brug)
Kontraindikationer:

-Tidligere/familiær malign hypertension

-Visse neuromuskulære sygdomme

-Tidligere leverpåvirkning ved halotan anæstesi

Anæstetika til intravenøs brug:

Anvendelse: Kortvarig anæstesi + ved induktion af længerevarende anæstesi, ofte kombineret med gasanæstetika.

Alle anvendes i kombination med et andet anæstetikum eller analgetika (Undtagelse: Ketamin)

Virkningsmek: Via receptor
Inddeling: Barbitursyre-derivater: Tiopental

-Korttidsvirkende (Virkning efter 30-60 sek)

-Kinetik: T1/2 = 4-5 timer, virkningsvarighed: ca. 10 min (pga. redistrub.)

-Ingen analgetisk virkning

-Virk.: Reducerer den cerebrale gennemblødning, det intrakranielle tryk

og det cerebrale stofskifte

-Metabolisme: hepatisk

Propofol:

-Korttidsvirkende (30-60 s), T1/2 = 3-6 timer, virkningsvarighed: 5-10 min.

-Metabolisme: Hepatisk

-Samme virk. som Tiopenal

Indikation: Velegnet til kontinuerlig infusion/ kortere indgreb

Kontraindikationer: Børn

Bivirkninger: Hypotension, bradykardi, krampe, smerte ved indgift

Ketamin

Effekter: Både analgetisk + sedativ

Indikation: anæstesi under primitive forhold

Bivirk:  muskeltonus, hypertension,  intrakranielt/intraokulært tryk, larynxspasme, hallucinationer under opvågn., svære mareridt (modvirkes ved samtidig indgift af benzodiazepin).

Fentanyl
Neuromuskulært blokerende stoffer:

Anvendelse: Opnåelse af total muskelafslappelse i forb. m. fx. intubation, kirurgiske indgreb.
Inddeling: Depolariserende neuromuskulære blokkere:

Suxameton:

Virkningsmek.: reversibel bind. til Ach-receptorer på postsynaptiske endeplade (muskelcellen), men nedbrydes ikke i synapse-spalten  virkningsvarighed forlænges.

1) Initielt AP muskelkontraktion

2) Vedvarende depolsrisering  der kan ikke ske yderligere kontraktion

Virkning indtræder hurtigt (1 min), varighed: 5 min
Administration: i.v, i,m. som bolus

Elimination: I plasma af pseudokolinesterase (obs: genetisk variation)

Kontraindikationer: Risikotilstande for hyperkaliæmi (brandsår), tidl. malign hypertermi.

Bivirkninger: Bardykardi, arytmi, hyperkaliæmi, muskelsmerter,  intrakranielt/intraokulært tryk, forlænget virkningstid (genetisk variation), malign hypetermi

Interaktioner: Antibiotika (Aminoglykosid), ketamin, kolinesterasehæmmere, nogle cytostatika  forlænget + forstærket virk.
Ikke-depolariserende neuromuskulære blokkere:

Vecuronium og atacurium:

Virkningsmek: Reversibel bind. til postsynaptiske Ach-recp  kompetetiv hæmning  ingen depolarisering.

Reversion af virkning: Indgift af Acetylkolinesterasehæmmer

Administation: i.v.

Kinetik: T1/2 = 20 min., max virk. efter 3-4 min, varighed: 20-40 min.

Kontraindikationer: Neuromuskulære sygd., myastenia gravis

Bivirkninger: Hypotension, flushing, takykardi, bronkospasmer


Andre muskelrelaksantia:

Fælles træk: Afslappende virk. på tværstribet muskulatur

Indikation: Muskelspændinger v. sygd. i bevægeapp., spasticitet (Dissemineret sclerose), rygmarvslæsioner.
Diazepam: En benzodiazepin
Dantrolen: Virkningsmek: Hæmmer Ca²⁺ efflux fra SR  kontraktilitet

Kinetik: Max. plasmakonc: efter 5 t., T1/2 = 8-10 t.

Bivirk: Svimmelhed, trærhed, dyspepsi, hovedpine, forværring af parese
Lokale anæstesimidler

Lokal analgetika:

Def: Stoffer, der hæmmer en perifer nerves evne til transmission af impulser ved lokal applikation.
Def: Regional anæstesi:

Omfatter ikke hele kroppen, men alene analgesi i veldefinerede områder, og pt. kan være vågen.

Anvendelse:

Overfaldeanalgesi: Applikation direkte (hud/slimhinde), fx. salve, øjendråber, supp.

Indikation: Sårrens, venflon til børn, kateteranlæggelse
Infiltrationsanalgesi: Injektion direkte i væv (ofte + vasokonstriktor: formål:  perfusion i området   udvaskning af lokalanalgetikum  øget dosis + mindre risiko for systemiske bivirk.)

Indikation: Sårsutur.

Regionalanalgesi: Injektion i OE med midlertidig ophæver perfusion (manchet)
Perifer ledningsanalgesi: Injektion i umiddelbar nærhed af nerve, der ønskes blokeret.

Indikation: fx. pudensus-blokade ved fødsel

Central ledningsanalgesi: Spinal- /Epiduralanalgesi

Indikation: Større indgreb under diaphragma, kronisk smerte-behandling.

Virkningsmek:

Amider (Lidokain, Bupivakain) + Estre (Kokain)

Recep.binding  hæmmer åbning af Na-kanaler i nervecelleaxon ved depolarisering  tærskelpotentiale nåes måske ikke  hæmmet impulsledning.

Faktorer af betydning for effekten:

-Stoffets lipofilicitet (penetration af biologiske mem.)

-pK_A (Svage syrer, aktive i ioniseret form), proteinbind, pH

-Nervefibertykkelse (C-fibre: tynde, umyeliniserede først = smertesans, herefter forsvinder temperatursans, berøringssans, proprioception, skeletmuskelekscitabilitet)

Bivirkninger:

Systemiske (ved accidental i.v indgift –sjældne ved korrekt anvendelse): Ekscitation med uro, konfusion, tremor, svimmelhed, kardiale arytmier, hypotension, evt. koma, hjertestop.

Evt allergi (Estre)

Side af