DERLEME
Malign Plevral Sıvıların Yönetiminde Medikal Torakoskopi
Medical Thoracoscopy in the Management of Malignant Pleural
Effusion
ÖZET
Malign plevral sıvılar günlük pratikte göğüs hastalıkları uzmanları-
nın karşılaştığı en sık problemlerden biridir. Malign plevral sıvı-
ların tanısı malign hücrelerin plevral sıvı veya dokuda gösteril-
mesini gerektirir. Medikal torakoskopi plevral yüzeylerin direkt
gözlemlenmesine, uygun alanlardan plevral biyopsi alınmasına,
sıvının çıkarılmasına ve talkın püskürtülmesi ile plöredezis ya-
pılmasına olanak sağlar. En yaygın kullanım alanı nedeni bilin-
meyen eksüdatif vasıftaki plevral sıvıların değerlendirilmesidir.
Deneyimli ellerde iyi tolere edilen ve güvenli bir yöntemdir.
Anahtar Kelimeler: Plevral efüzyon, malign, plöroskopi
ABSTRACT
Malignant pleural effusion is one of the most common problems that
chest physicians face in their everyday practice. The diagnosis of
malignant pleural effusion requires either a histological or cyto-
logical demonstration of malignant cells in the pleural tissue or
pleural fluid. Medical thoracoscopy allows direct visualization of
the pleural surfaces, allowing pleural biopsies, removal of pleural
fluid and pleurodesis, often using talc insufflation. The most com-
mon indication for thoracoscopy is evaluation of the undiagnosed
exudative pleural effusions. When performed by well-trained per-
sonnel, thoracoscopy is a safe and well tolerated procedure.
Keywords: Pleural effusions, malignant, pleuroscopy
Alındığı tarih / Received date: 08.11.2012; Kabul tarihi / Accepted date: 22.01.2013
Yazışma adresi / Address for correspondence: Hüseyin Yıldırım, Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Meşelik 26480 Eskişehir, Türkiye;
E-posta: heylul2002@yahoo.com
© 2013 Türkiye Solunum Araştırmaları Derneği (TÜSAD) • © Copyright 2013 Turkish Respiratory Society (TRS)
Solunum 2013;15(2):77-81 • DOI: 10.5152/solunum.2013.014
Makalelerin tam metinlerine www.solunum.org.tr/dergi adresinden ulaşabilirsiniz • Available online at www.solunum.org.tr/dergi
Hüseyin Yıldırım
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Eskişehir
GİRİŞ
Medikal torakoskopi son yıllarda göğüs hastalıkları uzman-
larınca yaygın olarak uygulanmaya başlanılan lokal anestezi ve
intravenöz bilinçli sedasyon altında uygulanan minimal invaziv
bir yöntemdir. Plöroskopi veya lokal anestezik torakoskopi olarak
da isimlendirilir. Bu yöntem plevral alanın direkt gözlemlenme-
sine ve değerlendirilmesine olanak sağlar. Ayrıca malign plevral
sıvıların tedavisi için plöredezis yapmak amacı ile de kullanılır.
Son 20 yılda endoskopik video sistemlerinin ve aletlerin
gelişimine paralel olarak dünya genelinde yaygın olarak kul-
lanılmaya başlanmıştır. Video eşliğinde uygulanan cerrahi to-
rakoskopiden (VATS) belirgin farklılıkları vardır. Medikal to-
rakoskopi genellikle endoskopi odasında nondisposibl aletler
kullanarak lokal anestezi ve bilinçli sedasyon altında uygulanır.
Genel olarak tanısal amaçlı yapılır. Buna karşın VATS ameli-
yathane koşullarında disposibl aletler kullanılarak tek akciğer
ventilasyonu sağlanarak genel anestezi altında gerçekleştirilir
ve temel olarak tedavi amaçlıdır (1).
Malign plevral sıvılar (MPS) eksüda vasfındaki plevral sı-
vıların önemli nedenlerinden biridir. Malign hücrelerin plevral
sıvıda bulunması ya da malign hücrelerin perkütanöz plevral
biyopsi, torakoskopi, torakotomi ya da otopsi ile elde edilen
plevral dokuda gösterilmesi ile tanımlanır (Resim 1). Malign
plevral sıvılar dünya genelinde kanser insidansındaki artışa pa-
ralel olarak önümüzdeki yıllarda göğüs hastalıkları rutininde
sıklıkla karşımıza çıkacak bir problemdir. Geniş serilerde tüm
plevral sıvılar içinde malign plevral sıvıların oranı %14-15’dir.
Genel olarak bakıldığında Türkiye için malign plevral sıvıların
insidansı ve prevalansı hakkında geniş epidemiyolojik veriler
yoktur. İlave olarak malign mezotelyoma vakalarında da 2020
yılına kadar bir artış beklenmektedir.
Solunum t
Hüseyin Yıldırım
77
Eksüdatif vasıflı plevral sıvıların %42-77’sinin nedeni malig-
nensidir. Otopsi serilerinde kanser nedeni ile ölenlerin yaklaşık
%15’inde plevral sıvı tespit edilmiştir. Malign plevral sıvı ileri
evre hastalığın ve sınırlı yaşam süresinin göstergesidir (~3-12
ay). Tüm kanserlerin plevrayı tutabileceği gösterilmiştir. Ak-
ciğer ve meme kanserleri ile lenfomalar tüm MPS’ların %80-
85’ini oluşturur. Malign plevral sıvıların %7-15’inde ise primer
odak bulunamaz (2,3).
Kontrastlı toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) malignite şüp-
hesi bulunan, sitoloji negatif plevral sıvılı hastalarda önerilen ilk
tanısal basamaktır. Bu görüntüleme yöntemi ile plevral kalınlaş-
ma ve nodülarite alanları belirlenebilir ve bu alanlardan yüksek
tanısal kazanç ile biyopsi alınabilir. Toraks BT‘de malignite
kaygısı yaratan radyolojik bulgular çepeçevre plevral tutulum,
plevral nodülarite, mediastinal plevral tutulum ve 1 cm’den
daha fazla plevral kalınlaşma varlığıdır (4). Bununla birlikte to-
raks BT anormal plevral alanları göstermede her zaman yeterli
olmayabilir. Toraks BT hastalık tanısı konulduktan sonra sıvının
kontrolü ve tedaviyi yönlendirmede de faydalı olabilir.
Basit aspirasyon ile elde edilen plevral sıvıların sitolojik incele-
melerinde tanı oranları düşüktür. Toplam 1370 vakalık seride ma-
lignensi için pozitif sitolojik tanı oranı %60 olarak raporlanmıştır.
İkinci örnekleme ile tanı oranında %15’lik tanısal kazanç sağlan-
mıştır. Üçüncü örneklemenin ise tanısal faydası olmadığı gösteril-
miştir (5). Plevral sıvı sitolojik değerlendirmesinin malign mezo-
telyomalı hastalarda tanısal kazancı çok daha düşüktür (%32) (6).
Geleneksel olarak kör plevral biyopsi (kapalı plevral biyop-
si, Abrams iğne biyopsisi) nedeni bilinmeyen eksüdatif plevral
sıvılarda tanısal çalışmanın bir sonraki basamağıdır. Bu işlem
rölatif olarak ucuz ve kullanımı kolaydır. Bununla birlikte MPS
tanısında BT-eşliğinde yapılan biyopsi veya medikal torakosko-
piye oranla düşük duyarlılığa sahiptir. Malign plevral sıvılarda
tutulumun yamalı tarzda ve diafragmaya yakın alt kısımlarda ol-
ması nedeni ile bu anlaşılabilir bir durumdur. Malign plevral sı-
vılarda kör plevral biyopsinin sitolojik değerlendirmeye ilavesi
tanısal kazancı %7-27 oranında arttırır. Malign mezotelyomada
bu oran toplamda %50’lere ulaşır (5).
Son yıllarda BT veya ultrasonografi rehberliğinde gerçek-
leştirilen plevral biyopsiler gibi, alternatif tanısal stratejiler ge-
liştirilmiştir. Malignite kaygısı bulunan hastalarda yapılan ran-
domize kontrollü bir çalışmada, kapalı kör biyopsinin tanısal
oranı %47, BT-rehberliğinde yapılan biyopsinin tanısal oranı
%87 olarak bulunmuştur (7). BT rehberliğinde gerçekleştirilen
biyopsi ile torakoskopinin tanısal kazançlarının karşılaştırıldığı
kliniğimizde yapılan randomize çalışmada BT-rehberliğinde bi-
yopsinin tanı oranı %87,5, torakoskopinin tanı oranı %94,1 ola-
rak bulunmuştur (8). Toraks BT rehberliğinde gerçekleştirilen
plevral biyopsinin tanı oranları yüksek olmakla birlikte birçok
hastanede radyoloji bölümlerinin iş yükü fazladır ve her hasta-
nede bu işlem yapılamayabilir.
Toraks ultrasonografisi plevral alanın değerlendirilmesine
olanak sağlayan kullanımı kolay tanısal bir yöntemdir. Malign
plevral sıvılı hastalarda tanının güçlenmesinde ve biyopsi alanı-
nın belirlenmesinde son derece faydalıdır. Plevral veya diafrag-
matik yüzeyde kalınlaşma ya da nodülarite varlığı ile malignite
öyküsü bulunan hastalarda ekojenik kayma paterninin bulun-
ması malign plevral sıvı olasılığını düşündüren ultrasonografik
bulgulardır (9).
Video eşliğinde uygulanan cerrahi torakoskopi genellikle
göğüs cerrahlarınca genel anestezi altında uygulanır. Bu neden-
le eşlik eden şiddetli komorbiditelere sahip, malignite kaygısı
yüksek zayıf hastalar için uygun değildir. Malign plevral sıvılar
için tanısal kazancı %95’in üzerindedir. Medikal torakoskopide
olduğu gibi işlem esnasında plöredeze olanak sağlaması nede-
niyle diğer tanısal yöntemlere göre avantaj sağlar (10).
Medikal Torakoskopi Genel Görünüm
Torakoskopi hem tanısal hem de tedavi amacıyla uygulanabi-
lir. Tanısal torakoskopi için en sık endikasyon tanı konulamamış
plevral sıvılardır. Bunun yanı sıra pnömotoraks nedenini tespit
edebilmek bir diğer endikasyondur. Malign plevral sıvıların te-
davisinde plevral sıvıların tekrarını önleyebilmek amacı ile uy-
gulanan plöredez de torakoskopik yöntemle uygulanabilir (1).
Torakoskopi için standart ekipman trokar, optikal teleskop,
ışık kaynağı ve biyopsi forsepslerinden oluşmaktadır. Torakos-
kopun optimal çapı 7 mm olup daha geniş çaplı aletler (10-12
mm) sıklıkla cerrahlarca kullanılır. Geniş çaplı torakoskopların
interkostal alanda manevraları daha ağrılı olduğu için, işlem es-
nasında daha fazla lokal anestezik uygulanmasına gereksinim
duyulur. Bu durum anestezik ajanlara bağlı komplikasyon ola-
sılığını arttırır. Bu nedenle lokal anestezi altında kullanılmaları
uygun değildir.
İşlem öncesi hastaya anksiyeteyi azaltmak ve sedasyon oluş-
turabilmek amacı ile premedikasyon uygulanır. Bu amaçla en
sık benzodiazepinler kullanılır. Oluşabilecek vazovagal reak-
siyonları önlemek amacı ile işlem öncesi 0,4-0,8 mg atropin
uygulanır. İşlem sırasında mutlaka hastanın Oksijenizasyonu
sağlanmalı ve hasta monitorize edilmelidir. İşlem öncesi uy-
gulama alanını da içerecek şekilde tam sterilizasyon önlemleri
alınmalıdır.
Medikal torakoskopi için hastaya sağlam akciğer altta kala-
cak şekilde pozisyon verilir. Optimal giriş noktası altta yatan
hastalığa göre değişebilmektedir. Örneğin pnömotoraks olgu-
Medical Thoracoscopy
Solunum 2013; 15(2):77-81
78
Resim 1. Uygun alandan görerek biyopsi alınması medikal torakoskopinin
en önemli avantajıdır.
Medikal Torakoskopi
Solunum t
Hüseyin Yıldırım
79
larında, blep ve büllerin daha çok akciğerlerin apeksine yakın
alanlara yerleşmesi nedeniyle daha yüksek giriş noktaları tercih
edilebilir (5-5. interkostal aralık). Malignite kaygısı bulunan
plevral sıvılı hastalarda ise giriş alanları tutulum alanlarının
plevranın alt kısımlarında daha fazla olması itibarı ile daha aşa-
ğıdan yapılabilir (6.-7. interkostal aralık). Optimal giriş noktası
mid-aksiller hattır. Çünkü trokarın girişi esnasında daha az kas
dokusu ile temas sağlanır. Son yıllarda yapışıklıkların varlığı
nedeni ile akciğer parankimine zarar vermenin önlenmesi amacı
ile giriş yerinin belirlenmesinde toraks USG kullanılmaktadır.
İşlemden birkaç saat önce giriş güvenliğini ve optimal görü-
şü sağlayabilmek amacı ile iatrojenik pnömotoraks yapılır. Bu
amaçla hastadan yaklaşık 500 mL sıvı boşaltılır ve aynı miktar-
da hava içeriye verilir. Giriş noktası %1’lik 15-30 mL lidokain
kullanılarak sırasıyla cilt, cilt altı dokusu, interkostal kaslar ve
pariyetal plevrayı içerecek şekilde lokal anestezi ile uyuşturulur.
Trokarın geçeceği kadar yaklaşık 1 cm’lik bir kesi yapılır. Tro-
karın göğüs duvarını geçişi sonrası tüm plevral yüzeyler dikkat-
lice gözden geçirilmeli ve uygun alanlardan biyopsi alınmalıdır.
İşlem sonrası gerekli kontroller (kanama odakları) yapıldıktan
sonra göğüs tüpü yerleştirilerek işlem sonlandırılır.
Torakoskopi nispeten güvenli bir yöntemdir. Bununla birlikte
güvenli giriş için yeterli plevral aralığa sahip olmayan hastalar,
hipoksemik ve tip 2 solunum yetmezliği varlığı, stabil olma-
yan kardiovasküler hastalık, kanama diatezi, pulmoner arteriyel
hipertansiyon ve terminal dönem parankimal fibrozis bulunan
hastalar torakoskopi için kontraendikasyon grubunu oluşturur-
lar. En sık karşılaşılan komplikasyonlar subkutanöz amfizem,
aritmiler, ateş, ampiyem gelişimi, kanama, uzamış hava kaçak-
ları ve hava embolisidir. Mortalite oranları %0,01-%0,24 olarak
bildirilmiştir (1,11).
MEDİKAL TORAKOSKOPİNİN MALİGN PLEVRAL
SIVILARDA TANISAL AMAÇLI KULLANIMI
Son yayınlanan British Thoracic Society rehberinde, eksü-
datif vasıftaki plevral sıvıların tanısal yaklaşımında torakosko-
pinin yeri açıkça belirlenmiştir. Abrams kapalı plevra biyopsi
kullanımı öncelikle tüberküloz insidansının yüksek olduğu böl-
gelerde önerilmektedir. Malignite kaygısı yüksek olan hastalar-
da ise BT-rehberliğinde biyopsi veya torakoskopi önerilmekte-
dir. Bu tercihte kliniklerin olanakları yol gösterici olmaktadır.
Bu rehbere uygun olarak kliniğimizin eğilimi, malign plevral
sıvı kuşkusu olan hastalarda, toraks BT’de nodülarite varsa ilk
yaklaşımın BT-rehberliğinde biyopsi olması buna karşın sade-
ce plevral sıvı varlığında ilk yaklaşımın torakoskopi olmasıdır.
Lenfosit hakimiyetinde eksüdatif plevral sıvılarda tüberküloz
dışı bir tanı düşünüldüğünde malignite olasılığını dışlamak adı-
na torakoskopi yapılmaktadır (8,10).
Medikal torakoskopi, plevranın direkt olarak gözlemlenme-
sine ve maksimum kazanç ile uygun alanlardan biyopsi alın-
masına olanak sağlar (Resim 1). Yirmi iki farklı çalışmadan
elde edilen veriler temelinde medikal torakoskopinin malign
plevral sıvılar için toplam tanı oranı %92,6 olarak bulunmuştur
(2). Medikal torakoskopinin diğer işlemlere oranla yüksek tanı-
sal kazancının nedeni anormal alanların gözlemlenerek, yeterli
miktarda ve büyük boyutta örnekler elde etmesidir. Büyük bo-
yutlu örnekler elde edilmesi meme kanseri gibi reseptör analiz
işlemlerinin gerekli olduğu hastalıklarda ayrıca önemlidir. Me-
dikal torakoskopinin VATS ile direkt karşılaştırmalı çalışmala-
rı olmamakla birlikte genel kanı her ikisinin de benzer tanısal
kazanca sahip oldukları yönündedir. Blanc ve ark. (11) yaptığı
149 vakalık retrospektif seride kör biyopsi ile inflamasyon tanı-
sı alan 66 vakanın 32’sinde spesifik tanıya ulaşılmıştır (16 ma-
lign mezotelyoma, 13 karsinom ve 3 tüberküloz). Ayrıca kapalı
plevral biyopsi ile tanı konulan 30 malign hastanın 11’inde tanı
torakoskopi sonrası değişmiştir.
Bununla beraber bir başka açıdan bakıldığında medikal tora-
koskopide fibrinöz plörit tanısı konan hastaların uzun dönem ta-
kiplerinde malignite için hastaların %5-25,5’inde yanlış negatif-
lik oranları tespit edilmiştir. Yanlış negatiflik oranları özellikle
malign mezotelyomalı hastalarda belirgindir. Bu durum plevral
yapışıklıklara bağlı sınırlı gözlem, torakoskopistin deneyimsiz-
liği ile sadece submezoteliyal alana yayılımı olan ve torakosko-
pik görünüm olarak plevrada belirgin değişiklikler oluşmamış
erken dönem mezotelyoma vakaları nedeni ile ortaya çıkar. Gö-
rünüm olarak torakoskopistin malign kaygısı, toraks BT’de ma-
lignite düşündüren bulguların varlığı ve plevral sıvının bulun-
duğu hemitoraksta ağrı bulunması torakoskopide fibrinöz plörit
tespit edilen hastalarda ileri tanısal işlem yapılmasını gerektiren
bulgulardır (12).
Tüm bunlara rağmen malign mezotelyomalı olgularda me-
dikal torakoskopinin tanısal kazancı kapalı plevral biyopsisi ve
sitolojik değerlendirmelere göre oldukça yüksektir. Malign me-
zotelyomalı 188 vakanın retrospektif değerlendirilmesinde tora-
koskopinin tanı oranları %90’ların üzerinde bulunmuştur (13).
Hastalığın genel karakteristiği olan göğüs duvarına lokal invaz-
yon özelliğinin yüksek olması nedeni ile tekrarlanan işlemlerden
kaçınmak önemlidir.
Yarı rijid (semi-rijid) veya fleksibl torakoskopi plevral has-
talıkların tanısında kullanıma giren yeni bir alettir. Yapılan 4
çalışmanın verilerinin toplamına göre malign plevral sıvılar için
tanı oranı %85 olarak bulunmuştur (2). Fleksibl bronkoskopi ile
benzer yapıda olması itibarı ile göğüs hastalıkları uzmanların-
ca kolayca uygulanabilir. Plevral kavitede manevrası kolaydır.
Standart ışık kaynakları, işlemciler ve biyopsi forcepsleri kul-
lanılabilir. Bununla birlikte biyopsi örneklerinin boyutları rijit
torakoskopiye oranla daha küçüktür (14).
MEDİKAL TORAKOSKOPİNİN MALİGN PLEVRAL
SIVILARDA TEDAVİ AMAÇLI KULLANIMI
Tanı ve tedavinin hızla gerçekleştirilmesinin oldukça önem-
li olduğu malign plevral sıvılı hastalarda medikal torakoskopi
bu olanağı sağlar. Hem tanı hem de sıvının kontrolüne yöne-
lik işlem (plöredez) aynı oturumda yapılabilir. Tanısal kazancı
yüksek olmakla birlikte BT-rehberliğinde biyopsi işlemi son-
rası tanı konulsa bile sıvının kontrolü ve semptom palyasyonu
sağlayabilmek için ikinci bir işlemin yapılması gerekmektedir.
Medical Thoracoscopy
Solunum 2013; 15(2):77-81
80
Bu amaçla en sık kullanılan yöntem, göğüs tüpü yerleştirilmesi
sonrası çeşitli sklerozan ajanların intraplevral uygulanması ile
gerçekleştirilen plöredezdir. Göğüs tüpü takılarak sklerozan
ajanların kullanıldığı plöredezin başarı oranları %60’ların üze-
rindedir. Bu işlemler hastane yatışı ve ikinci bir invaziv işlem
gerektirir, zaman kaybı ve maliyet artışına neden olur. Malign
mezotelyoma gibi biyopsi alanlarından lokal tümör invazyo-
nunun ve olasılıkla takibinde lokal radyoterapi gerekliliğinin
olduğu hastalıklarda, tanı ve tedavi işlem sayısının en aza in-
dirilmesi önemlidir. Medikal torakoskopi esnasında gerçekleş-
tirilen direkt gözlemde malignite kaygısı yüksek hastalara aynı
oturumda talk uygulaması (talk pudraj) yapılabilir. Direkt göze-
tim ile talk partiküllerinin plevranın tüm yüzeylerine dağılması
sağlanabilir. Malign plevral sıvılarda talk pudrajın uygulandığı
11 çalışmanın toplam verilerinde 1 aylık başarı oranı %84 ola-
rak bildirilmiştir (2). Göğüs tüpü takılan hastalarda kullanılan
Talk slurry yöntemi ve talk pudraj yönteminin başarı oranlarının
direkt karşılaştırıldığı meta-analizde rölatif risk oranı talk poud-
rage lehine 1,19 olarak hesaplanmıştır. Bununla birlikte konu ile
ilgili gerçekleştirilen en geniş vaka serisinde her iki yöntemin
başarı oranları arasında istatistiksel farklılık saptanmamıştır
(talk pudraj için %78, talk slurry için %71) (15). Aynı çalışmada
yapılan alt grup analizinde tuzaklanmış akciğerin bulunmadığı
akciğer veya meme kanserli hastalarda talk pudraj’ın etkinliği-
nin daha yüksek olduğu bulunmuştur (talk pudraj için %82, talk
slurry için %67).
Malign plevral sıvıların kontrolü için torakoskopi esnasında
en sık uygulanan sklerozan ajan talktır (Resim 2). Optimum doz
5 gramdır. Daha düşük dozlar plöredezis etkinliğini azaltırken
yüksek dozlarda komplikasyon riski artar. En sık gözlemlenen
yan etkiler ateş ve göğüs ağrısıdır. Ateş genellikle 72 saat içinde
müdahaleye gerek olmaksızın geriler. Ancak ARDS, aritmiler,
myokard infarktüsü, hipotansiyon, ampiyem ve ölüm gibi daha
ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Genel olarak komplikasyon
gelişiminin nedenleri, talkın neden olduğu sistemik inflamatu-
var yanıt, talkın aşırı dozajı, küçük partikül boyutlarında talk
kullanımı, talkın bakteriyel kontaminasyonu ve işlem öncesi
aşırı medikasyondur (16).
SONUÇ
Medikal torakoskopi, endoskopi odasında, lokal anestezi ve
ılımlı sedasyon ile malign plevral sıvıların hem tanı hem de te-
davisinde uygulanan minimal invaziv bir işlemdir. İşlem esna-
sında uygulanan talk plöredezis semptom kontrolünde minimal
yan etki ve yüksek başarı oranları ile etkin bir tedavi yöntemidir.
Çıkar Çatışması
Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.
Conflict of Interest
No conflict of interest was declared by the authors.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
KAYNAKLAR
1. Rodriguez-Panadero F, Janssen JP, Astoul P. Thoracoscopy: general
overview and place in the diagnosis and management of pleural
effusion. Eur Respir J 2006; 28: 409-22.
[CrossRef]__Resim_2.'>[CrossRef]
2. Rahman NM, Ali NJ, Brown G, Chapman SJ, Davies RJ, Downer NJ, et
al. Local anaesthetic thoracoscopy: British Thoracic Society Pleural Di-
sease Guideline 2010. Thorax 2010; 65(Suppl 2): ii54-ii60.
[CrossRef]
3. Rodrîguez-Panadero F, Borderas Naranjo F, López Mejîas J. Pleural
metastatic tumours and effusions. Frequency and pathogenic mec-
hanisms in a post-mortem series. Eur Respir J 1989; 2: 366-9.
4. Metintas M, Ucgun I, Elbek O, Erginel S, Metintas S, Kolsuz M, et al. Com-
puted tomography features in malignant pleural mesothelioma and other
commonly seen pleural diseases. Eur J Radiol 2002; 41: 1-9.
[CrossRef]
5. Maskell NA, Butland RJ; Pleural Diseases Group, Standards of
Care Committee, British Thoracic Society. BTS guidelines for the
investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;
58(Suppl 2): ii8-17.
[CrossRef]
6. Renshaw AA, Dean BR, Antman KH, Sugarbaker DJ, Cibas ES. The
role of cytologic evaluation of pleural fluid in the diagnosis of ma-
lignant mesothelioma. Chest 1997; 111: 106-9.
[CrossRef]
7. Maskell NA, Gleeson FV, Davies RJ. Standard pleural biopsy ver-
sus CT guided cutting-needle biopsy for the diagnosis of malignant
disease in pleural effusions: a randomised controlled trial. Lancet
2003; 361: 1326-30.
[CrossRef]
8. Metintas M, Ak G, Dundar E, Yildirim H, Ozkan R, Kurt E, et al.
Medical thoracoscopy vs CT scan-guided abrams pleural needle bi-
opsy for diagnosisof patients with pleural effusions: a randomized,
controlled trial. Chest 2010; 137: 1362-8.
[CrossRef]
9. Havelock T, Teoh R, Laws D, Gleeson F; BTS Pleural Disease Gui-
deline Group. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British
Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65
Suppl 2: ii61-76.
[CrossRef]
10. Hooper C, Lee YC, Maskell N; BTS Pleural Guideline Group. Investigati-
on of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society Pleu-
ral Disease Guideline 2010. Thorax 2010 65 Suppl 2: ii4-17.
[CrossRef]
11. Blanc FX, Atassi K, Bignon J, Housset B. Diagnostic value of medical
thoracoscopy in pleural disease: a 6-year retrospective study. Chest
2002; 121: 1677-83.
[CrossRef]
Resim 2. Torakoskopi esnasında uygulanan talkın görünümü.
Medikal Torakoskopi
Solunum t
Hüseyin Yıldırım
81
12. Metintas M, Ak G, Cadirci O, Yildirim H, Dundar E, Metintas S.
Outcome of patients diagnosed with fibrinous pleuritis after medi-
cal thoracoscopy. Respir Med 2012; 106: 1177-83.
[CrossRef]
13. Boutin C, Rey F. Thoracoscopy in pleural malignant mesothelioma:
a prospective study of 188 consecutive patients. Part 1: Diagnosis.
Cancer 1993; 72: 389-93.
[CrossRef]
14. Lee P, Colt HG. Rigid and semirigid pleuroscopy: the future is bri-
ght. Respirology 2005; 10: 418-25.
[CrossRef]
15. Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd, Richards WG, Scalzetti E, Fle-
ishman SB, et al. Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc
slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest 2005; 127: 909-
15.
[CrossRef]
16. Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P,
Hott J, et al. Management of malignant pleural effusions. Eur Respir
J 2001; 18: 402-19.
[CrossRef]
Dostları ilə paylaş: |