Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi
kollegiyasının 3 fevral 2009-cu il tarixli
3 saylı qərarı ilə təsdiq edilmişdir
DEPRESSİYANIN
DİAQNOSTİKA VƏ MÜALİCƏSİ ÜZRƏ
KLİNİK PROTOKOL
Bakı - 2009
1
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
56.14
D 32
D 32 Depressiyanın diaqnostika və müalicəsi üzrə klinik
protokol – 60 səh.
2
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə
Nazirliyinin səhiyyə islahatları çərçivəsində ictimai
səhiyyə kadrlarının hazırlanması üzrə Tədbirlər proqramı
əsasında tərtib və çap olunmuşdur.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Kilinik protokolun redaktoru:
C. Məmmədov – Səhiyyə Nazirliyi İctimai Səhiyyə və İslahatlar
Mərkəzinin direktoru
Klinik protokolun tərtibçilər heyəti
G. Gəraybəyli – SN baş psixiatrı, ATU-nun Psixiatriya
kafedrasının müdiri, t.e.d.
F. İsmayılov – ATU-nun Psixiatriya kafedrasının assistenti, t.e.n.
S. Katibli – ATU-nun Psixiatriya kafedrasının dosenti, t.e.n.
N. Həsənzadə – Ə.Əliyev adına ADHTİ-nin Psixiatriya
kafedrasının dosenti, t.e.n.
A. Səmədov – ATU-nun Psixiatriya kafedrasının assistenti
R.Abdullayeva – ATU-nun Farmakologiya kafedrasının
assistenti, SN İnnovasiya və Təchizat Mərkəzi dərman vasitələrinin
planlaşdırılması və rasional istifadəsi şöbəsinin müdiri
L. Qafarov – SN İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzi ilkin
səhiyyənin təşkili şöbəsinin müdiri
Ş. Kazımov – Abt Associates Inc., İlkin Səhiyyənin
Gücləndirilməsi Layihəsi rəhbərinin müavini
Səhiyyə Nazirliyinin Tibbi yardımın təşkili şöbəsi tərəfindən
rəy verilmişdir.
3
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
4
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi və elmi tədqiqatların tipləri
Sübutların
etibarlılıq
dərəcəsi
Sübutların mənbələri
(elmi tədqiqatların tipləri)
Ia
Sübutlar meta-analiz, sistematik icmal və ya
randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatlardan (RKT)
alınmışdır
Ib
Sübutlar ən azı bir RKT-dən alınmışdır
IIa
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış, nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqatdan alınmışdır
IIb
Sübutlar ən azı bir yaxşı planlaşdırılmış kvazi-
eksperimental tədqiqatdan alınmışdır
III
Sübutlar təsviri tədqiqatdan (məsələn, müqayisəli,
korrelyasion tədqiqatlar, ayrı-ayrı halların öyrənilməsi)
alınmışdır
IV
Sübutlar ekspertlərin rəyinə və ya klinik təcrübəyə
əsaslanmışdır
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
5
Tövsiyələrin etibarlılıq səviyyəsi şkalası
Tövsiyənin
etibarlılıq
səviyyəsi
Tövsiyənin əsaslandığı sübutların
etibarlılıq dərəcəsi
A
•
RKT-lərin yüksək keyfiyyətli meta-analizi,
sistematik icmalı və ya nəticələri uyğun
populyasiyaya şamil edilə bilən, sistematik səhv
ehtimalı çox aşağı olan (++) irimiqyaslı RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ia.
B
•
Kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli tədqiqatların
yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı, yaxud
•
Sistematik səhv riski çox aşağı olan (++) yüksək
keyfiyyətli kohort və ya klinik hal - nəzarət tipli
tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi Ib və IIa.
C
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya şamil edilə bilən,
sistematik səhv riski yüksək olmayan (+) kohort və
ya klinik hal - nəzarət tipli və ya nəzarət edilən,
randomizasiya olunmamış tədqiqat, yaxud
•
Nəticələri uyğun populyasiyaya bilavasitə şamil
edilə bilməyən, sistematik səhv riski çox aşağı olan
və ya yüksək olmayan (++ və ya +) RKT.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi IIb.
D
•
Klinik hallar seriyasının təsviri, yaxud
•
Nəzarət edilməyən tədqiqat, yaxud
•
Ekspertlərin rəyi.
•
Yüksək səviyyəli sübutların mövcud olmamasının
göstəricisidir.
•
Sübutların etibarlılıq dərəcəsi III və IV.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
6
İxtisarların siyahısı:
DALY
– keyfiyyətli həyatın davamiyyəti
EEQ
– elektroensefaloqrafiya
ET
– elektrokonvulsiv terapiya
HAM-D – Hamiltonun Depressiya reytinqi cədvəli
XBT-10 – Xəstəliklərin Beynəlxalq Təsnifatı, 10-cu baxış
İPT
– interpersonal terapiya
KBT
– koqnitiv-biheyvioral terapiyası
KDT
– koqnitiv-davranış (biheyvioral) terapiya
KT
– kompüter tomografiyası
MAOI
– monoaminoksidazanın inhibitorları
NMR
– nüvə maqnit rezonans müayinəsi
PDT
– psixodinamik terapiya
PHQ-9 – pasiyentin sağlamlıq sorğusu
RKT
– Randomizasiya olunmuş klinik tədqiqat
SİUSİ
– serotoninin intraneyronal udulmasının seçici inhibitoru
SNİUSİ – serotoninin və noradrenalinin intraneyronal udulmasının
seçici inhibitoru
TMS
– transkranial maqnit stimulyasiyası
TSA
– trisiklik antidepressantlar
ÜST
– Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatı
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
7
Protokol həkim-psixiatrlar, ilkin səhiyyə xidmətləri səviyyəsində
çalışan terapevtlər, ailə həkimləri üçün nəzərdə tutulmuşdur.
Pasiyent qrupu: Depressiya xəstəliyi olan uşaq və böyük yaşlı
şəxslər.
Protokolun məqsədləri:
•
Müasir diaqnostika və müalicə metodlarını tətbiq etməklə
depressiyanın diaqnostika və müalicəsinin təkmilləşdirilməsi
•
Depressiyanın erkən aşkar edilmə səviyyəsinin yüksəldilməsi
•
Depressiyalı xəstələrin həyat keyfiyyətinin və sosial
adaptasiyasının yaxşılaşdırılması
ÜMUMİ MÜDDƏALAR
Depressiya
– həyəcan, yüksək halsızlıq, gərəksizlik hissi,
intihara dair fikirlər, iştahanın azalması, yuxusuzluq, psixomotor
tormozlanma və ya həyəcan, həmçinin müxtəlif somatik simptom və
şikayətlərlə müşayiət olunan, əhval-ruhiyyənin enməsi ilə
səciyyələnən psixi pozuntudur. Tibbi kontekstdə depressiya, bu
terminin adi (bayağı) anlamından – ümidsizlik, əzginlik və kədər
halından – fərqlənir və tibbi yardımın göstərilməsini tələb edir. Bir
əlamət və ya sindrom kimi depressiya bir çox somatik və ya psixi
xəstəliklərin əlaməti və ya nəticəsi kimi meydana gələ bilər. Belə
hallarda heç də həmişə depressiyanın ümumi patogenetik
mexanizmlərə malik olmasını, onun xəstəliyə ikinci psixoloji
reaksiya olmasını (özünü göstərməsini) və ya onun digər xəstəlikdən
asılı olmayaraq yaranmasını müəyyənləşdirmək mümkün olmur.
Digər hallarda depressiya, müstəqil affektiv pozuntu (depressiv
epizod, rekurrent depressiya, distimiya, depressiv reaksiya) və ya
bipolyar affektiv pozuntunun tərkib hissəsi olur (bax: Bipolyar
affektiv pozuntu üzrə klinik protokol).
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
8
Depressiya
zamanı təhlükə amilləri və onun səbəbləri
Depressiya daha çox psixi pozuntunun bio-psixo-sosial modelinə
uyğun gəlir. Depressiya zamanı aşağıdakı bioloji faktorlar mühüm
rol oynayırlar: irsi xarakter daşıyan depressiyaya meyllilik, bəzi
somatik xəstəliklər (xüsusilə xroniki və residiv verən), alkoqolun və
narkotik maddələrin qəbulu, bəzi dərman maddələri ( hipotenziv
maddələr, H
2
blokatorları, kortikosteroidlər, estrogenlər/
progesteronlar, interferonlar, lipofil β blokatorlar).
Psixoloji faktorlar arasında uşaqlıqda yaşanan psixotravmalara,
ailə və şəxsiyyətlərarası problemlərə, həyatda baş verən mühüm
dəyişikliklərə, yaxın adamın ölümü və ya ağır xəstəliyi ilə bağlı
həyəcan hissinə və tənhalığa daha mühüm əhəmiyyət verilir .
Depressiyanın inkişafına səbəb olan sosial faktorlara müharibə daxil
olmaqla, arzuolunmaz sosial dəyişiklik, təbii fəlakət, qəza, yoxsulluq,
işsizlik, cinayətkarlıq, sosial müdafiəsizlik aiddir.
Epidemiologiya
Depressiya
ən geniş yayılmış psixi pozuntudur. Müxtəlif
mənbələrə əsasən böyük yaş dövrünə aid olan əhalinin həyatı boyu
depressiyaya “yoluxması”, kişilər arasında 2,5%-dən 10%-dək,
qadınlar arasında isə 5%-dən 20%-dək dəyişir. Depressiya, bu
pozuntudan əziyyət çəkən qohumları olan şəxslərdə 1.5-3 dəfə daha
çox təsadüf olunur. Eyni zamanda bütün dünyada depressiyanın
yayılma səviyyəsinin yüksəlməsi və bu məfhumun gəncləşməsi
tendensiyası qeydə alınır. Depressiyanın yayılma səviyyəsi uşaqlar
arasında 2%, yeniyetmələr arasında 4-8% təşkil edir. Azərbaycanda
depressiv pozuntunun aşkarlanmasının kifayətsizliyi şəraitində ÜST-
nin (2002) rəsmi statistikasına əsasən ölkəmizdə depressiya, ürək-
damar xəstəliklərindən (13%) və aşağı tənəffüs yollarının
infeksiyasından (11%) sonra əlilliyə görə təshih edilmiş ömür illəri
(DALY) göstəricisi üzrə üçüncü yerdə durur. Depressiya DALY
göstəricisi üzrə neyropsixiatrik hallar arasında birinci yeri tutur.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
9
XBT-10 ÜZRƏ TƏSNİFAT
F32
Depressiya epizodu
F32.0
Yüngül depressiya epizodu
F32.1 Orta
dərəcəli depressiya epizodu
F32.2 Psixotik
əlamətlərsiz ağır depressiya epizodu
F32.3 Psixotik
əlamətlərlə ağır depressiya epizodu
F32.8 Digər depressiya epizodları
F32.9 Müəyyənləşdirilməmiş depressiya epizodu
F33
Rekurrent depressiya pozuntusu
F33.0 Rekurrent depressiya pozuntusu, hazırkı epizodun yüngül
dərəcəsi
F33.1
Rekurrent depressiya pozuntusu, hazırkı epizodun orta
dərəcəsi
F33.2
Rekurrent depressiya pozuntusu, hazırkı epizodun
psixotik əlamətlərsiz ağır dərəcəsi
F33.2 Rekurrent depressiya pozuntusu, hazırkı epizodun
psixotik əlamətləri olan ağır dərəcəsi
F33.4 Rekurrent depressiya pozuntusu, hazırkı remissiya halı
F33.8 Digər rekurrent depressiya pozuntuları
F33.9 Müəyyənləşdirilməmiş rekurrent depressiya pozuntusu
F34 Davamlı (xroniki) affektiv pozuntuları
F34.1 Distimiya
F34.8
Digər davamlı (xroniki) affektiv pozuntuları
F34.9
Müəyyənləşdirilməmiş davamlı (xroniki) affektiv
pozuntuları
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
10
Depressiyanın təbii gedişi və nəticələri
Depressiv pozuntu istənilən yaş dövründə başlaya bilər. Lakin
bununla yanaşı o daha çox 25-30 yaş arası başlayır. O qəfildən
(məsələn güclü stresslə əlaqədar) yarana bilər və ya bir neçə gün və
həftə müddətində tədricən inkişaf edə bilər. Bu zaman depressiyanın
əlamətləri kimi həyəcan, təlaş tutmaları və ya ümumi narahatlıq
müşahidə edilə bilər. Depressiv epizodun davamlılığı bir neçə aydan,
bir neçə ilədək tərəddüd edir, müalicə olunmadan yaşanan depressiya
epizodları adətən 6 aydan 9 ayadək davam edir. Depressiya
təkrarlanan (residiv verən) xəstəlikdir. Birinci epizoddan sonra
residiv təhlükəsi 50%, ikinci epizoddan sonra 75%, üçüncü
epizoddan sonra 90% təşkil edir. Residiv göstəriciləri 45 yaşdan
yuxarı qruplar arasında xüsusilə yüksəkdir. Remissiya dövründə
insanların çoxu ilkin hallarına qayıdırlar, lakin bəzi xəstələrdə qalıq
əlamətlər də qeydə alınır. Demək olar ki, bütün halların 20%-də,
xüsusilə də adekvat müalicə ilə təmin olunmayan hallarda,
depressiya xroniki xəstəliyə çevrilir və remissiya olmadan keçir.
Depressiyanın ən ağır nəticəsi intihardır. Depressiyadan əziyyət
çəkən şəxslərin 15-20%-i həyatlarına intiharla son qoyurlar.
Depressiyanın digər nəticələrinə, işin (vəzifənin) itirilməsi, təcrid,
təhlükəli davranış formaları, alkoqoldan və digər psixoaktiv
maddələrdən istifadə aiddir. Depressiv pozuntu xəstənin ailəsinə və
yaxınlarına, xüsusilə də uşaqlarına – depressiyadan əziyyət çəkən
xəstənin valideynlik funksiyalarını yerinə yetirmək imkanının
azalması ilə əlaqədar olaraq, – mənfi təsir göstərir. Depressiv
pozuntu pasiyentin fiziki sağlamlığına mənfi təsir göstərə, yanaşı
gedən somatik xəstəliyin gedişini ağırlaşdıra bilər. Bundan əlavə
depressiya zamanı ürək-damar patologiyalarının yaranması ehtimalı
da artır.
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
11
DEPRESSİV POZUNTUNUN DİAQNOSTİKASI
Psixi
və Davranış Pozuntularının Beynəlxalq Təsnifatına (XBT-
10) uyğun şəkildə depressiv pozuntu diaqnozunun qoyulması üçün
əlamətlər 2 həftədən az olmayaraq müşahidə edilməlidir. Anamnezdə
maniakal və ya hipomaniakal epizodlar olmamalıdır. Simptomlar
psixoaktiv maddələrin qəbulu və ya istənilən orqanik psixi xəstəlik
ilə əlaqəli olmamalıdır.
Depressiyanın əsas əlamətləri:
►
Pasiyent üçün qeyri-normal hesab edilən səviyyəyədək uzun
müddət əhvalın enməsi
►
Adətən pasiyent üçün xoş olan məşğuliyyətə aydın formada
marağın və alınan zövqün azalması
►
Demək olar ki, hər gün müşahidə edilən yorulma və güc
tükənməsi.
Depressiyanın əlavə əlamətləri:
►
Özünəinamın və özünüqiymətləndirmə hissinin enməsi
►
Səbəbsiz özünütənqid və ya qeyri-adekvat günahkarlıq hissi
►
Təkrarlanan ölüm və ya özünəqəsd fikirləri və ya intihar
davranışı
►
Düşünmə və fikir cəmləmə qabiliyyətinin azalması
►
Tormozlanma və ya həyəcanla müşayiət olunan psixomotor
fəallığın pozulması (subyektiv və ya obyektiv)
►
İstənilən növ yuxu pozuntusu (yuxusuzluq və ya yuxuculluq-
süstlük)
►
Çəki dəyişkənliyi ilə müşayiət olunan iştahanın dəyişməsi
(artması və ya azalması)
İfadə səviyyəsindən asılı olaraq əlamətlər fərqlənir:
Yüngül depressiya epizodu (F32.0) – əsas əlamətlərdən ən azı
2-si və əlavə əlamətlər müşahidə olunur (ümumi sayda 4-dən az
olmayaraq)
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
Orta dərəcəli depressiya epizodu (F32.1) – əsas əlamətlərdən
ən azı 2-si və əlavə əlamətlər müşahidə olunur (ümumi sayda 6-dan
az olmayaraq)
Psixotik əlamətlərsiz ağır depressiya epizodu (F32.2) – əsas
əlamətlərin hər üçü və əlavə əlamətlər müşahidə olunur (ümumi
sayda 8-dən az olmayaraq)
Psixotik əlamətlərlə ağır depressiya epizodu (F32.3)
sayıqlama, qarabasma və ya depressiv stupor zamanı
diaqnozlaşdırılmalıdır. Bu halda özünügünahlandırma sayıqlamaları,
ipoxondrik, nihilistik və persikutor məzmunlu münasibət daha
xarakterik mövzulardandır.
Differensial diaqnostika
Cədvəl 1. Depressiv pozuntuların differensial diaqnostikasının
prinsipləri
Pozuntu
Əlamətlərin
ifadə səviyyəsi
Epizodların
sayı
Epizodların
davamlılığı
Depressiv
epizod (F32)
Yüngül, orta
ifadəli, ağır
bir
> 2 həftə
Rekurrent
depressiv
pozuntu (F33)
Yüngül, orta
ifadəli, ağır
> 2
> 2 həftə
Distimiya
(F34.1)
Yüngül, orta
ifadəli,
> 1
> 2 il
Depressiv
reaksiya
(F43.2)
Yüngül bir < 1 ay
Maniakal, hipomaniakal və ya qarışıq tipin heç olmasa bir
epizodunun yaşanmasına dair məlumatın mövcudluğu Bipolyar
pozuntu (F31) diaqnozunun qoyulmasını tələb edir.
12
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
13
Şizofreniya simptomlarının mövcudluğu Şizoaffektiv pozuntu
(F25.1) və ya Postşizofrenik depressiya (F20.4) diaqnozunun
qoyulmasını tələb edir.
MSS-nin üzvi zədələnməsinin əlamətlərinin mövcudluğu Üzvi
affektiv pozuntu (F06.3) diaqnozunun qoyulmasını tələb edir.
Psixoaktiv maddələrin qəbulundan sonra bilavasitə inkişaf edən
simptomatika Psixi simptomları olan psixoaktiv maddələrin
qəbulu nəticəsində yaranan psixi pozuntu diaqnozunun (F10.5)
qoyulmasını tələb edir.
İLKİN TİBBİ YARDIM SİSTEMİNDƏ
DEPRESSİYASI OLAN PASİYENTLƏRİN
MÜŞAHİDƏ VƏ MÜALİCƏSİ
Pasiyentlərin müayinəsi
1. İlkin tibbi yardım sistemində çalışan həkimlər müalicə
müəssisəsinə müraciət edən bütün pasiyentlərə depressiyaya dair
skrininq keçirməlidirlər [C].
2. Pasiyentə 2 sual vermək lazımdır:
Əhvalınızın enməsini, ruh düşkünlüyü və ya tənhalıq hiss
edirsinizmi?
Adətən Sizin üçün xoş olan məşğuliyyətə marağın və aldığınız
zövqün enməsini müşahidə edirsinizmi? [B]
3. Bu suallardan heç olmasa birinə təsdiq cavabı aldığınız təqdirdə
depressiyanı və onun ağırlıq dərəcəsini [C] müəyyənləşdirmək üçün
standartlaşdırılmış şkaladan (PHQ-9, Əlavə 1) istifadə edin.
4. Əzələ ağrıları, beldə ağrılar, döş qəfəsində ağırlıq hissləri, ümumi
halsızlıq və ya yorğunluq, baş ağrıları, qəbizlik kimi tibbi xarakterli
anlaşılmaz şikayətlər depressiya ilə əlaqədar ola bilər [C].
5. Pasiyentin müalicə rejiminə riayət etməməsi, tibbi yardımla
əlaqədar olan və olmayan həyat seçimlərini reallaşdırmaq bacarığının
olmaması, hər hansı bir problemə (adətən əhəmiyyətsiz) dair qayğısı,
tibb müəssisəsində yanlış davranışı kimi depressiyanın mümkün
əlamətləri həkimin diqqətini cəlb etməlidir [D].
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin
İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
14
6. Depressiyanın əlamətlərinin aşkarlanması zamanı həkim intihar
təhlükəsini qiymətləndirməlidir [A]. Nəzakətli formada aşağıdakı
sualları vermək lazımdır:
1)
Öz gələcəyinizi necə görürsünüz?
2)
Siz yatıb, bir də heç vaxt oyanmamaq istəyirsinizmi?
3)
Həyatdan getmək barədə düşünürsünüzmü?
4)
Əgər bu belədirsə, bunu necə reallaşdırmaq olar?
5)
İntihar etmək üçün istifadə olunan vasitələri əldə etmək imkanınız varmı?
6)
Özünüzə zərər yetirməkdən Sizi çəkindirən nədir?
İntihar cəhdlərinin yüksək təhlükəsi ilə əlaqədar olan faktorları
da nəzərdən keçirmək lazımdır. Onlara aşağıdakılar aiddir [B]:
Dostları ilə paylaş: |