Banu Çağlar



Yüklə 54,89 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix05.05.2017
ölçüsü54,89 Kb.

İnsu Yılmaz

1

, Banu Çağlar



2

, Bengü Nisa Akay

2

, Gamze Alkız



2

, Ayşe Boyvat

2

, Aynur Akyol



2

1

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye



2

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

ÖZET

Strongyloides stercoralis dünyada 30-100 milyon insanı etkileyen çoğunlukla tropikal ve subtropikal bölgelerde endemik olan, topraktan 

bulaşan intestinal bir nematoddur. Strongyloides stercoralis otoenfeksiyon ile artmış larval proliferasyon ve migrasyona neden olarak 

özellikle  immün  yetmezliği  olan  ya  da  immünsüpresif  tedavi  alan  hastalarda  yaşamı  tehdit  eden  hiperenfeksiyon  sendromu’na  neden 

olabilmektedir. Bu nedenle risk grubundaki bu hastalarda; periferal eozinofili, solunum semptomları (öksürük, hırıltı, nefes darlığı, hemoptizi), 

gastrointestinal (GİS) semptomlar (abdominal ağrı, bulantı, kusma, diyare) ve cilt semptomları (kaşıntı, eritem) varsa gecikmiş tanıdaki 

mortalite yüksekliği nedeniyle mutlaka Strongyloides stercoralis hiperenfeksiyon sendromu akla getirilmelidir. Burada Behçet hastalığı tanısı 

olan ve immünsüpresif tedavi alan bir hastada gelişen Strongyloides stercoralis hiperenfeksiyon sendromu olgusu sunulmaktadır.  

(Turkiye Parazitol Derg 2013; 37: 139-42)

Anahtar Sözcükler: Astım, Behçet hastalığı, eozinofili, immünsüpresif tedavi, Strongyloides stercoralis hiperenfeksiyon sendromu

Geliş Tarihi: 03.04.2012  

 

Kabul Tarihi: 16.01.2013



ABSTRACT

Strongyloides stercoralis is endemic in the tropical and subtropical areas of the world. It is a soil-transmitted intestinal nematode affecting 

anywhere from 30 to 100 million people worldwide. Strongyloides stercoralis is capable of causing autoinfection, which increases larval 

migration and proliferation in the host. This condition may lead to hyperinfection syndrome which has the potential to cause serious life-

threatening complications, especially in immunosuppressed patients. Thus, Strongyloides stercoralis hyperinfection syndrome should be 

suspected if there are clinical clues including gastrointestinal tract symptoms (abdominal pain, nausea, vomiting, diarrhoea), respiratory 

tract symptoms (cough, dyspnoea, wheezing, haemoptysis), skin symptoms (pruritus, erythema) and peripheral eosinophilia in a patient with 

underlying risk factors. Herein, we report a case of Strongyloides stercoralis hyperinfection syndrome in a patient with Behçet’s Disease on 

immunosuppressive treatment.  (Turkiye Parazitol Derg 2013; 37: 139-42)

Key Words: Asthma, Behçet's hisease, eosinophilia, immunosuppressive treatment, Strongyloides stercoralis hyperinfection syndrome

Received: 03.04.2012 

  

Accepted: 16.01.2013



Yazışma Adresi / Address for Correspondence: Dr. İnsu Yılmaz, Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, 

Kayseri, Türkiye   Tel: +90 352 207 66 66  E-posta: insu2004@yahoo.com

doi:10.5152/tpd.2013.30

Behçet Hastasında 

Strongyloides stercoralis

 Hiperenfeksiyon Sendromu

Strongyloides stercoralis Hyperinfection Syndrome in a Patient with Behçet's Disease

GİRİŞ


Strongyloides stercoralis dünyada 30-100 milyon insanı etkile-

yen çoğunlukla tropikal ve subtropikal bölgelerde (Sahra altı 

Afrika, Güneydoğu Asya, Latin Amerika) endemik olan, top-

raktan bulaşan intestinal bir nematoddur. Türkiye gibi ende-

mik olmayan bir çok ülkede sporadik olgular bildirilmiştir (1).

Enfeksiyon insanda, topraktaki filariform larvanın deriden 

girmesiyle başlamaktadır. Larva dolaşım yoluyla akciğerlere 

gelmekte, buradan alveol boşluğuna geçip üst solunum 

yollarına doğru hareket ederek farinkse ulaşmakta ve yutula-

rak ince bağırsağa gelmektedir. Partenogenetik çoğalma 

gösteren dişi parazit mukozaya infiltre olarak erişkin yumurta 

139


Olgu Sunumu / Case Report

halini almaktadır. Yumurtadan çıkan rhabditoid larvaların çoğu 

(non-infeksiyöz), barsak lümenine geçerek dışkı ile dışarıya atıl-

maktadır. Fakat rhabditoid larvaların bir kısmı infektif filariform 

larvaya dönüşebilir ve intestinal mukozaya penetre olarak akci-

ğerlere gidebilir (otoenfeksiyon) (2). Strongyloides stercoralisin 

pulmoner belirtileri değişkendir. Eozinofilinin eşlik ettiği pulmo-

ner infiltratlar (Loeffler sendromu), pulmoner infiltrasyon olma-

dan ortaya çıkan astım kliniği, alveolar hemorajinin neden oldu-

ğu hemoptizi ve özellikle kortikosteroid kullanan ve immünitesi 

baskılanmış hastalarda ortaya çıkan hiperenfeksiyon sendromu 

şeklinde görülebilir. Burada, Behçet hastalığı tanısıyla immün-

süpresif tedavi verilen ve Strongyloides stercoralis hiperenfeksi-

yon sendromu gelişen bir olgu sunulmaktadır.

OLGU SUNUMU

Behçet hastalığı tanısı ile izlenen 65 yaşındaki kadın hastanın 

poliklinik başvurusunda kan eozinofil oranının %71,6 saptanması 

nedeni ile eozinofili etiyolojisi araştırılmak üzere dermatoloji kli-

niğine yatışı yapıldı. Yaklaşık bir yıldır aralıklı olarak diyare, bulan-

tı, abdominal ağrı tarifleyen hastanın enterobehçet şüphesi ile 

yapılan endoskopi ve kolonoskopilerinde herhangi bir patoloji 

saptanmamıştı. Son üç aydır da progresif dispne, öksürük, hırıltı-

lı solunum ve üç-dört kere olan hemoptizi öyküsü vardı. Hastamız 

altı aydır antihistaminikler ve nemlendiricilere yanıt vermeyen 

vücutta kaşıntı (özellikle perianal bölgede) ve kızarma yakınmala-

rı tarifliyordu. Daha önceden astım tanısı olmayan hastaya son bir 

ay içerisinde acilde üç ayrı zamanda astım atak tanısı ile sistemik 

kortikosteroid, inhaler β

2

 agonist tedavileri verilmişti. Fakat bu 



tedaviler ile hastanın nefes darlığı ve öksürük şikayetleri gerile-

memişti. Dermatoloji kliniğine başvuru anında Behçet hastalığı-

na yönelik 8 aydır azatioprin 100 mg/gün tedavisi alan hastamızın 

daha önceleri bu hastalığı için kolşisin, dapson ve metil predni-

zolon tedavileri alma öyküsü vardı. Kolşisin tedavisi üç ay, dapson 

tedavisi bir yıl, metil prednizolon tedavisi iki ay önce kesilmişti. 

Fizik  muayenesinde  vücut  ısısı:  36,9ºC,  kan  basıncı:  140/70 

mmHg, solunum sayısı: 20/dakika, oksijen saturasyonu: %95 ola-

rak ölçüldü. Baş-boyun muayenesi normaldi. Solunum muayene-

sinde, bilateral ekspiratuar ronkusleri saptandı. Karın muayene-

sinde, batın hassasiyeti dışında patoloji saptanmadı. Sırtta ve 

glutealarda belirgin olmak üzere vücutta yaygın hemorajik kurut-

lu ekskoriasyonları mevcuttu. Laboratuvar değerlendirmesinde, 

Hemoglobin: 12.8 g/dL, lökosit: 11,600 hücre/mm

3

,

 



kan eozinofil: 

%71,6 (8400 hücre/mm

3

), sedimentasyon: 12 mm/saat saptandı. 



Eozinofili etiyolojisine yönelik gönderilen gaita parazitolojik 

incelemesinde Strongyloides stercoralis larvası tespit edildi. PA 

akciğer filminde bilateral parankim işaretlerinde artış mevcuttu. 

Hastanın immünsüpresif tedaviler almış olması (azatioprin, siste-

mik kortikosteroid) ve Strongyloides stercoralis dissemine tutu-

lum bulgularının (akciğer, GİS, cilt) görülmesi nedeniyle hiperen-

feksiyon sendromu tanısı konuldu. Hastaya 400 mg/gün dozunda 

albendazol başlandı ve tedavi 15 güne tamamlandı. Hastanın 

takiplerinde GİS, cilt ve solunum semptomları tamamen düzeldi. 

Kan eozinofil oranı %15’e geriledi ve üç kez tekrarlanan gaitada 

parazitolojik incelemelerinde Strongyloides stercoralis larvaları 

görülmedi. Bir buçuk ay sonra özellikle perianal bölgede olmak 

üzere tüm vücutta başlayan kaşıntı yakınması ile tekrar başvurdu. 

Fizik muayenesinde sırtta, intergluteal ve perianal bölgede eks-

koriasyonlar mevcuttu. Kan eozinofil değeri: %41,6 ( 2300 hücre/

mm

3



) saptandı. Üç kere tekrarlanan gaita parazitolojik inceleme 

sonucu negatif olarak raporlandı. Enfeksiyon hastalıkları önerisi 

ile üç hafta aralıklarla ikişer hafta süren albendazol tedavisi 400 

mg/gün verildi. İki kür tedavi sonrası kan eozinofil sayısı normal 

değerlere geriledi ve kaşıntı şikayeti tamamen düzeldi.

TARTIŞMA


Strongyloides stercoralis immünkompetan ve immünsüpresif 

kişilerde farklı klinik görünümlere neden olabilmektedir (3, 4). 

Strongyloides stercoralis pulmoner belirtileri de değişkendir. 

Mikrofilariaların pulmoner kapillerden alveole geçtiği migratuar 

faz sürecinde genellikle periferik eozinofili olur (5). Bu fazın klinik 

göstergeleri pulmoner infiltrasyon ile birlikte olan eozinofili 

sendromu (loeffler sendromu) ya da pulmoner infiltrasyon olma-

dan astımın olmasıdır (6-8). Diğer bir pulmoner bulgu hiperen-

feksiyon sendromu’dur (4)Hiperenfeksiyon, hızlanmış otoenfek-

siyon sendromu olarak tanımlanır ve genellikle hücresel immün 

yetmezlik sonucu oluşur. Parazitolojik açıdan otoenfeksiyon ve 

hiperenfeksiyon arasındaki ayırım kesin olarak tanımlanamaz. Bu 

yüzden, hiperenfeksiyon sendromu’nun tanısı, artmış larval mig-

rasyona ikincil klinik semptom ve bulguların ortaya çıkması ile 

konulur. Gaita ve/veya balgamda çok sayıda olan larvaların tespit 

edilmesi ve GİS ile pulmoner semptomların görülmesi hiperen-

feksiyon  sendromu’nun  en  önemli  özellikleridir  (4).  Olgumuza; 

immünsüpresif tedaviler almış olması, yaşam kalitesini bozan cilt, 

pulmoner ve GİS semptomlarının bulunması, sistemik kortikoste-

roid tedavisi ile astım benzeri semptomlarının gerilememesi, kan 

eozinofil sayısının yüksekliği ve gaita incelemesinde Strongyloides 

stercoralis larvaları saptanması nedeniyle hiperenfeksiyon send-

romu tanısı konuldu.



Strongyloides stercoralis enfeksiyonu immünsüpresif olmayan 

kişilerde genellikle asemptomatik ya da akciğer, GİS ve cildin 

hafif bulguları ile seyretmektedir. Fakat immün sistemi baskılan-

mış olgularda dissemine enfeksiyona neden olarak hayatı tehdit 

edici  hiperenfeksiyon  sendromu’na  yol  açabilmektedir  (9). 

Özellikle uzun süreli kortikosteroid ve diğer immünsüpresif ajan-

ları kullanan kişilerde ya da immünsüpresyonla giden hastalığa 

sahip olan olgularda, Strongyloides stercoralis enfeksiyonun 

mortalitesi nedeniyle tanı konulduktan hemen sonra antihelmin-

tik tedaviye başlanılmalı ve immünsüpresif tedavi kesilmelidir. 

Sistemik kortikosteroidler, immünsüpresif etkileriyle dissemine 

olmayan enfeksiyonun kötüleşmesine ve hiperenfeksiyon 

sendromu’na  neden  olabilmektedir  (9,  10).  Kortikosteroidlerin 

eozinofiller gibi Strongyloides stercoralis’e karşı immün cevapta 

başlıca rol oynayan efektör hücreler üzerindeki süpresif etkileri 

nedeni ile parazitik enfeksiyonlara karşı konak savunmasını azalt-

tıkları düşünülmektedir (11, 12). Ayrıca sistemik kortikosteroidler 

immünsüpresif kişilerde otoenfeksiyon riskini artırarak gram 

negatif bakterilerin larvalarla birlikte sistemik dolaşıma katılması-

na ve sepsis gelişimine yol açabilmektedir (13). Strongyloides 



stercoralis  hiperenfeksiyon sendromu ile birçok immünsüpresif 

ilaç tedavisi ilişkilendirilmiştir. Kortikosteroidler, vinka alkoloidleri 

ve  siklosporin  tedavisi  sonrası  hiperenfeksiyon  sendromu’nun 

geliştiğini gösteren birçok çalışma ve olgu sunumu bildirilmiştir 

(4). Diğer immünsüpresif tedavilerden biri olan azatioprin kullanı-

mı sonrası da hiperenfeksiyon sendromu gelişimi tanımlanmıştır 

Turkiye Parazitol Derg 

2013; 37: 139-42

Yılmaz ve ark.

Strongyloides stercoralis Hiperenfeksiyon Sendromu

140


(14). Olgumuzun da öyküsünde hiperenfeksiyon sendromu için 

risk grubunu oluşturan sistemik kortikosteroid, azatioprin gibi 

immünsüpresif ilaç kullanım öyküsü ve Behçet hastalığı mevcut-

tu. Tanı konulduktan sonra azatioprin tedavisi kesildi ve antihel-

mintik tedaviye başlandı. Sistemik kortikosteroid tedavisi, solu-

numsal semptomları ve muayenesinde yaygın ekspiratuar ron-

küsleri olmasına rağmen hiperenfeksiyon sendromu’nda kullanı-

mının kontrendike olması nedeni ile başlanmadı.



Strongyloides stercoralis enfeksiyonunda uygun tedaviye rağ-

men tedavi başarısızlığı görülebilmektedir. Randomize çalışmalar 

olmamakla birlikte Albendazol tedavisi ile görülen %14’lük başa-

rısızlık oranı nedeni ile bu grup ilaçlar Strongyloides stercoralis 

enfeksiyonu tedavisinde kullanılabilecek ikinci seçenek ilaç gru-

bunda yer almaktadır (15, 16). Strongyloides stercoralis enfeksi-

yonu için ilk seçenek olarak ivermektin önerilmektedir. İvermektin 

ile tedavi etkinliği %97 oranında saptanmıştır (16). Hiperenfeksiyon 

sendromu’nda tedavi, tam klinik iyileşmeye ve gaita parazitolojik 

incelemesi negatifleşinceye kadar devam edilmelidir. 

Otoenfeksiyon siklusun en az iki hafta gerektirdiği de göz önün-

de bulundurularak tedavi ve takip bu süre sonunda gaita kültürü 

negatifleşinceye kadar sürdürülmelidir (4).

Ülkemizde ivermektin olmadığı için olgumuza 15 gün boyunca 

albendazol tedavisi verildi. Ayrıca astım benzeri semptom ve 

bulguları nedeni ile albendozol tedavisine ek olarak uzun etkili 

beta 2 agonist ile birlikte inhaler kortikosteroid kombinasyonu 

başlandı. Onbeş gün sonunda tam bir klinik iyileşme sağlandığı 

ve üç kez tekrarlanan gaita parazitolojik incelemesinde 

Strongyloides stercoralis larvası saptanmadığı için tedavi sonlan-

dırıldı. Fakat bir buçuk ay sonra periferal kan eozinofil düzeyinin 

%40’lara  çıkması  üzerine  albendazol  tedavisi  400  mg/gün  üç 

hafta ara ile ikişer hafta verildi. İki kür sonrası kan eozinofil değe-

ri normal değerlere geriledi ve kaşıntı şikayeti tamamen düzeldi. 

Kontrol gaita parazitolojik incelemelerinde de Strongyloides 



stercoralis larvası saptanmadı. Farklı immünsüpresif durumlarda 

tedaviye yanıt farklılıklar gösterebilmektedir. Bu nedenle tedavi 

rejimleri özelleştirilebilmektedir. Hipogamaglobulinemili hasta-

larda, sistemik kortikosteroid kullananlarda ya da diğer edinsel 

immün yetmezliği olan olgularda ortaya çıkmış olan hiperenfek-

siyon sendromu, ivermektin ya da azol grubu antihelmintik teda-

vilerle çoklu tekrarlayan kürlerin uygulanmasını gerektirebilmek-

tedir (17, 18). Olgumuzda da iki haftalık tedavi sonrası eozinofili-

nin artış göstermesi üzerine iki kür daha albendazol tedavisi 

uygulanmıştır.

SONUÇ

İmmün yetmezlik ile giden hastalığı olan ya da immünsüpresif 



ilaç kullanan olgularda periferik kanda eozinofili saptanması 

durumunda mutlaka gaita parazitolojik incelenmesi yapılmalı ve 

bu olgularda tanı gecikmesindeki mortalite nedeni ile 

Strongyloides stercoralis hiperenfeksiyon sendromu akla getiril-

melidir. Ayrıca Strongyloides stercoralis hiperenfeksiyon sendro-

mu tanısı konulan hastalarda astım semptom ve bulguları olsa 

bile sistemik kortikosteroid verilmesinden kaçınılmalı bunun 

yerine etkene yönelik antihelmintik tedavi ile birlikte inhaler beta 

2 agonist ve inhaler steroid kombinasyonları tercih edilmelidir.

Çıkar Çatışması

Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.

Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.

Yazar Katkıları

Fikir - İ.Y., B.Ç., B.A., G.A., A.B., A.A.; Tasarım - İ.Y., B.Ç., B.A.; 

Denetleme - İ.Y., B.Ç., B.A., G.A., A.B., A.A.; Kaynaklar - İ.Y., B.Ç., 

B.A., G.A., A.B., A.A.; Malzemeler - İ.Y., B.Ç., B.A., G.A., A.B., 

A.A.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - İ.Y., B.Ç., B.A., G.A., A.B., 

A.A.; Analiz ve/veya yorum - İ.Y., B.Ç., B.A., G.A., A.B., A.A.; 

Literatür taraması - İ.Y., B.Ç., B.A.; Yazıyı yazan - İ.Y., B.Ç., B.A.; 

Eleştirel İnceleme - İ.Y., B.Ç., B.A., G.A., A.B., A.A.

Conflict of Interest

No conflict of interest was declared by the authors.

Peer-review: Externally peer-reviewed.

Author Contributions

Concept - İ.Y., B.Ç., B.A., G.A., A.B., A.A.; Design - İ.Y., B.Ç., B.A.; 

Supervision - İ.Y., B.Ç., B.A., G.A., A.B., A.A.; Funding - İ.Y., B.Ç., 

B.A., G.A., A.B., A.A.; Materials - İ.Y., B.Ç., B.A., G.A., A.B., A.A.; 

Data Collection and/or Processing - İ.Y., B.Ç., B.A., G.A., A.B., 

A.A.; Analysis and/or Interpretation - İ.Y., B.Ç., B.A., G.A., A.B., 

A.A.; Literature Review - İ.Y., B.Ç., B.A.; Writing - İ.Y., B.Ç., B.A.; 

Critical Review - İ.Y., B.Ç., B.A., G.A., A.B., A.A.

KAYNAKLAR

1.   Genta RM. Global prevalence of strongyloidiasis: critical review with 

epidemiologic insights into the prevention of disseminated disease. 

Rev Infect Dis 1989; 11: 755-67.

[CrossRef]

2.   Mokhlesi B, Shulzhenko O, Garimella PS, Kuma L, Monti C. 

Pulmonary Strongyloidiasis: The Varied Clinical Presentations. Clin 

Pulm Med 2004; 11: 6-13.

[CrossRef]

3.   Tamer GS, Dündar D. Case report: strongyloidiosis with chronic 

abdominal pain. Turkiye Parazitol Derg 2008; 32: 171-3.

4.    Keiser PB, Nutman TB. Strongyloides stercoralis in the Immunocompromised 

Population. Clin Microbiol Rev 2004; 17: 208-17.

[CrossRef]

5.   Liu LX, Weller PF. Strongyloidiasis and other intestinal nematode 

infections. Infect Dis Clin North Am 1993; 7: 655-82.

6.   Sharma OP. Diagnosing pulmonary infiltration with eosinophilia 

syndrome. J Respir Dis 2002; 23: 411-20.

7.   Dunlap NE, Shin MS, Polt SS, Ho KJ.  Strongyloidiasis manifested as 

asthma. South Med J 1984; 77: 77-8.

[CrossRef]

8.   Turhan V, Coban M, Oncül O, Cavuşlu S. Strongyloidiosis and 

Loeffler’s  syndrome  detected  in  a  patient  who  used  a  short  term 

steroid treatment. Turkiye Parazitol Derg 2008; 32: 48-50.

9.   Berk SL, Verghese A, Alvarez S, Hall K, Smith B. Clinical and 

epidemiologic features of strongyloidiasis: a prospective study in 

rural Tennessee. Arch Intern Med 1987; 147: 1257-61.

[CrossRef]

10.   Segarra-Newnham M. Manifestations, diagnosis, and treatment of 

Strongyloides  stercoralis  infection  Ann  Pharmacother  2007;  41: 

1992-2001.

[CrossRef]

11.  Montes M, Sawhney C, Barros N. Strongyloides stercoralis: there 

but not seen. Curr Opin Infect Dis 2010; 23: 500-4.

[CrossRef]

12.   Herbert DR, Lee JJ, Lee NA, Nolan TJ, Schad GA, Abraham D. Role 

of IL-5 in innate and adaptive immunity to larval Strongyloides 

stercoralis in mice. J Immunol 2000; 165: 4544-51.

13.   Upadhyay D, Corbridge T, Jain M, Shah R. Pulmonary hyperinfection 

syndrome with Strongyloides stercoralis. Am J Med 2001; 111: 167-9. 

[CrossRef]

.

Turkiye Parazitol Derg 



2013; 37: 139-42

Yılmaz ve ark.



Strongyloides stercoralis Hiperenfeksiyon Sendromu

141


14.   Weller IV, Copland P, Gabriel R. Strongyloides stercoralis infection in 

renal transplant recipients. Br Med J (Clin Res Ed) 1981; 282: 524.

[CrossRef]

15.  Toma H, Sato Y, Shiroma Y, Kobayashi Shimakukuro I, Takara M. 

Comparative studies on the efficacy of three antihelminthics on 

treatment of human strongyloidiasis in Okinawa, Japan. Southeast 

Asian Trop Med Public Health 2000; 31: 147-51.

16.  Marti H, Haji HJ, Savioli L, Chwaya HM, Mgeni AF, Ameir JS, et al. A 

comparative trial of a single dose ivermectin versus three days of 

albendazole for treatment of Strongyloides stercoralis and other 

soil transmitted helminth infections in children. Am J Trop Med Hyg 

1996; 55: 477-81.

17.   Ashraf  M,  Gue  CL,  Baddour  ML.  Case  report:  strongyloidiasis 

refractory to treatment with ivermectin. Am J Med Sci 1996; 311: 

178-9.

[CrossRef]



18.  Lichtenberger P, Rosa-Cunha I, Morris M, Nishida S, Akpinar E, 

Gaitan J, et al. Hyperinfection strongyloidiasis in a liver transplant 

recipient treated with parenteral ivermectin Transpl Infect Dis 2009; 

11: 137-42.

[CrossRef]

Turkiye Parazitol Derg 

2013; 37: 139-42

Yılmaz ve ark.



Strongyloides stercoralis Hiperenfeksiyon Sendromu

142


Yüklə 54,89 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə