Convulsiile şi epilepsiile termenul de epilepsie derivă din cuvântul grecesc,,επιλαμβανειν” care înseamnă „a fi luat prin surprindere”


Tratamentul are ca obiective: menţinerea funcţiilor vitale, oprirea activităţii critice, identificarea şi tratarea factorilor precipitanţi, prevenirea complicaţiilor şi recurenţelor



Yüklə 201,45 Kb.
səhifə3/3
tarix18.03.2017
ölçüsü201,45 Kb.
1   2   3

Tratamentul are ca obiective: menţinerea funcţiilor vitale, oprirea activităţii critice, identificarea şi tratarea factorilor precipitanţi, prevenirea complicaţiilor şi recurenţelor.

Tabelul 4. Tratamentul statusului epileptic la sugar şi copil (Aicardi 1994).



Stadiul

Procedura

Prodrom

Diazepam iv 0,25 - 0,5 mg/kg (max. 5 mg/kg).

Diazepam rectal 5-10 mg (în funcţie de greutatea pacientului).

Lorazepam iv 0,05 - 0,2 mg/kg; ritm de 0,04 mg/min.

Midazolam 0,2 mg/kg în bolus; perfuzie iv 0,1-2 mg/kg/oră.



Status constituit

● Monitorizarea funcţiilor vitale – respiraţia.

● Asigurarea căii de acces i.v. pentru corecţia eventualelor dereglări metabolice.

● Investigaţii pentru stabilirea etiologiei SE.

● Diazepam dacă nu a fost încă administrat sau repetarea dozei.

● Dacă crizele nu sunt controlate, PHT iv 20 mg/kg sau PB iv 15-20 mg/kg.


Status refractar

● Monitorizare în unităţi de terapie intensivă, ventilaţie asistată.

● Perfuzie cu Diazepam 100 mg în 500 ml - 40 ml/oră.

● În caz de persistenţă a crizelor: anestezie generală cu pentobarbital sau

blocaj neuro-muscular dacă ventilaţia asistată nu poate fi menţinută.





Prognosticul este strâns corelat cu durata şi forma SE; morbiditatea şi mortalitatea cea mai mare o dă grupa 0-1 ani, ulterior scăzând lent progresiv pe durata copilăriei.


Diagnosticul diferenţial al epilepsiilor
Diagnosticul diferenţial va exclude fenomenele paroxistice neepileptice: crizele anoxice, tulburările motorii şi senzoriale neepileptice, tulburările de somn şi crizele psihogene.

Sincopa neurocardiogenă sau vasovagală apare datorită insuficienţei circulaţiei cerebrale prin mecanism reflex vascular periferic. Cauzele declanşatoare (emoţii, durere minoră, frică, ortostatism prelungit, atmosferă închisă, etc) sunt esenţiale pentru diagnostic. Sincopa apare totdeauna ziua, aproape constant în ortostatism fiind precedată de senzaţii sugestive ca: slăbiciune, greaţă, jenă epigastrică, vedere înceţoşată. Pierderea tonusului muscular este progresivă, căderea fiind lentă; rareori poate fi bruscă. În timpul atacului bolnavul prezintă paloare, transpiraţii, puls periferic slab. Dacă hipoxia se prelungeşte poate să urmeze un adevărat atac epileptic (sincopa convulsivantă). Revenirea este în general rapidă cu lipsa fenomenelor postcritice. EEG este normală.

Spasmul hohotului de plâns se întâlneşte la 4% din copiii sub 5 ani.

Formele cianotice sunt constat provocate de frică, durere, frustrare; copilul începe să plângă în hohote ceea ce antrenează inspiraţii superficiale cu fixarea toracelui în apnee, apariţia cianozei, urmată de pierderea conştienţei şi uneori hipertonie cu opistotonus şi chiar mişcări clonice. EEG este normală.

Formele palide numite şi crize anoxice reflexe sunt mai puţin frecvente, adesea factorii precipitanţi fiind traumatismele uşoare. Clinic prezintă opistotonus, nistagmus vertical.

Prognosticul este bun, uneori apar sincope, tulburări de comportament, crize conversive.

Crizele psihogene frecvente la adolescenţă, pot apare şi la vârsta de 4-6 ani, fiind cauzate de anxietate acută. Pseudocrizele pot simula în particular CGTC sau tonice. Diagnosticul este uşor, diferenţiindu-se de crizele adevărate prin multe aspecte: debutează cu senzaţie de ameţeală, căderea este lentă, reflexele sunt prezente, pleoapele se opun la încercarea de a le deschide, durata este mai mare, iar după criză acuză diverse senzaţii subiective. Nu se produc niciodată în somn şi rar în perioadele în care pacientul este singur. EEG este normal. Tratamentul constă în psihoterapie şi folosirea anxioliticelor.

Migrena, în special cea complicată, este caracterizată prin simptome paroxistice de disfuncţie a SNC ca: parestezii, scotoame, vertij, pierderea conştienţei de scurtă durată (migrena bazilară). Lentoarea instalării simptomelor, prezenţa hemicraniei, anamneza familială pozitivă pentru migrenă, traseul EEG neepileptic pleadează pentru migrenă.

Sindromul de hemiplegie alternantă a sugarului este caracterizat prin crize tonice şi alterarea mişcărilor oculare care pot simula crizele epileptice urmate de atacuri de hemiplegie ce interesează alternativ cele două jumătăţi ale corpului. Frecvent sunt prezente fenomene neurovegetative. Înregistrările EEG din cursul crizelor au demonstrat absenţa oricărei activităţi paroxistice ceea ce permite diagnosticul diferenţial.

Manifestările paroxistice neepileptice de somn sunt numeroase şi frecvent tranzitorii, numite şi „evolutive” deoarece intervin doar într-o anumită perioadă a vieţii (tabel 5).


Tabel 5. Crize hipnice.

    ● Mioclonii hipnice

    ● Bruxism

    ● Jactatio capitis nocturna

    ● Automatisme verbale nocturne

    ● Automatism ambulator nocturn

    ● Distonie paroxistică nocturnă

    ● REM behaviour disorders


    ● Pavor nocturn

    ● Enurezis nocturn

    ● Paralizie hipnagogică

    ● Sindromul „sleep-apneea”

    ● Cluster headache

    ● Patologia cardiovasculară din somn

    ● Narcolepsia

Crizele de altă natură sunt reprezentate de manifestări critice neepileptice care apar în cursul intoxicaţiilor exogene sau endogene, a vasculopatiilor cerebrale, etc. în care diagnosticul este uşurat de prezenţa simptomelor legate de patologia principală (tabel 6).


Tabel 6. Crize de altă natură.

Atacuri ischemice tranzitorii

● Drop attacks

● Amnezie tranzitorie globală

● Spasmus nutans

● Apraxie oculomotorie Cogan

● Opsoclonia

● Hyperekplexia

● Sincineziile din bolile degenerative

● Paramioclonus multiplex Friedreich


● Mioclonia palato-faringo-laringo-oculo-diafragmatică

● Mioclonia benignă Fejerman

● Mioclonia esenţială

● Mioclonia spinală

● Coreoatetozele paroxistice

● Coreea familială benignă

● Torticolis paroxistic benign

● Sindrom Sandifer

● Distonie secundară (neuroleptice, PHT, L-Dopa, etc.)




Tratamentul epilepsiilor
Tratamentul epilepsiilor este complex şi constă în:

1.tratament farmacologic;

2.asistenţă psihosocială;

3.tratament chirurgical în formele farmacorezistente.



Terapia antiepileptică este simptomatică, scopul fiind obţinerea unui control cât mai bun posibil al crizelor. Tratamentul trebuie aplicat cât mai precoce, deoarece repetarea crizelor contribuie la consolidarea mecanismelor patogenice ce intervin în declanşarea lor. Evaluarea rezultatelor se va baza în primul rând pe criteriul clinic şi ulterior pe cel EEG.

1.Terapia farmacologică. Există un număr însemnat de MAE între care unele sunt de ordinul I adică administrate singure ca monomedicaţie pot controla crizele, iar altele sunt de ordinul II ce nu vor reuşi să controleze crizele decât în asociere cu un alt MAE.

Principalele MAE sunt prezentate în tabelul 7.

Alegerea MAE se va face în raport cu eficienţa sa pentru un anumit tip de criză/sindrom (tabel 8), efectele secundare, particularităţile individuale ale pacientului (boli asociate, alergii la unele MAE, cost). Tratamentul trebuie întotdeauna iniţiat prin monoterapie. Dozele unui singur MAE sunt crescute progresiv până la atingerea unei concentraţii serice terapeutice fără efecte adverse semnificative. În cazul crizelor care nu răspund la tratament, trebuie folosită monoterapia cu un alt MAE care va fi introdus progresiv ca şi primul. După obţinerea controlului crizelor primul MAE se va suspenda lent aşa cum a fost introdus. Politerapia va fi instituită numai în cazul eşecului monoterapiei cu MAE de primă linie. După câţiva ani de tratament (2-4 ani) cu un bun control al crizelor se pune problema suspendării terapiei care se va face foarte lent începând cu 1/4 sau 1/5 din doza zilnică, la 4-6 luni interval, asociat cu un control EEG.

Tabelul 7. Principalele medicamente antiepileptice.



Medicamente şi

denumiri comerciale



Doza (mg/kg)

Nivel seric μg/ml

T 1/2

(ore)


Nr. dozelor zilnice

* Steady state (zile)

Efecte secundare

Fenobarbital-PB (Luminal, Gardenal)

3-6

10-

40


25-150

1

14-21

Iritabilitate, depresia funcţiei cognitive, atenţie scăzută s. Stevens Johnson

Difenilhidantoină-DPH (Fenitoină, Phenhidan, Dilantin, Epanutin)

5-6

10-20

24±12

1

10-15

Sindrom Stevens Johnson, ataxie, hirsutism, anemie megaloblastică, hipertrofie gingivală, neuropatie periferică

Primidona-PRM

(Primidona, Mysolin)



10-25

3-8

10-25

2-3

4

Similare Fenobarbitalului


Carbamazepină- CBZ

(Tegretol, Finlepsin; Timonil, Neurotop)



20-30

4-12

5-12

2

3-5

Disfuncţie hepatică, aplazie medulară leucopenie, eritem, multiform, diplopie, alopecie

Valproat de sodiu-VPA

(Depakine, Epilim, Ergynil)



20-40

50-100

8-11

1-2

3-4

Creştere în greutate, alopecie tranzitorie, trombocitopenie, tremor, hepatotoxicitate

Ethosuxinimid-ESM

(Zarontin, Petinimid, Suxilep, Morfolep)



20-30

40-100

30-40

2-3

6-12

Ataxie, tulburări psihice, vărsături, anorexie, reacţii autoimune, leucopenie

Clonazepam-CZP

(Rivotril)



0,01-0,2

0,005-0,07

20-40

2-3

4-8

Hiperactivitate, deprimarea funcţiei cognitive, sedare

Clobazam-CLB (Frisium)

0,5-1

0,5-1

10-30

1-2

3-5

Somnolenţă, rahs cutanat

Vigabatrin-GVG

(Sabril)


20-80

1,4-14

5-7

2

1-2

Creştere în greutate, somnolenţă, cefalee, vertij

Lamotrigina-LTG

(Lamictal)



2-10

1-5 +VPA


1,5-3

24-30

48-60


2

3-10

Rash, s. Stevens Johnson, ataxie, tremor, insuficienţă hepatică, insomnie

Topiramat-TPM
(Topamax)

5-19

1,5

12-24

2

3-6

Nefrolitiază, anorexie, agresivitate, hiperkinezie, ataxie, leucopenie, diplopie

Felbamat-FBM

(Felbatol)



15-45

4-20

13-23

2




Hepatotoxicitate, anemie aplastică, anorexie, greţuri

Gabapentin-GBP

(Neurontin)



30-60




5-8

3

2-5

Tremor, ataxie, nistagmus, cefalee, vărsături, astenie

Oxcarbazepine

( Tolep)



30-40

2,1 –36,7

8-10

2

2-3

Reacţii alergice, cefalee, aataxie, oboseală, hiponatremie

Tiagabine (Gabitril)

30-50

21-40 μg/l

4-8

2-3

1-2

Cefalee, oboseală, sedare

Zonisamida-ZNS

2-4

20-30




1-3

10

Agranulocitoza, s.Stevens Johnson, IRA

Sultiam-ST

(Ospolot, Conadil, Elisal)



5-10

6-10

8,6±3,1

2-3




Hiperpnee, parestezii, cefalee, ataxie, psihoze, catatonie.

Levetiracetam-LEV

(Keppra)


20

23-25

6

2




Rash, cefalee, somnolenţă, astenie, depresie, tremor

Bromurile-BR




1,5

11,9±1,4




40-50

Toxicoză bromidică

ACTH

30-40 U













HTA, hiperglicemie, infecţii

Progabid-PGB

20-35




36







Hepatotoxicitate

Acetazolamidă (Diamox)

10-50













Cefalee, somnolenţă, prurit

* Stady state = timpul de realizare a concentraţiei serice stabile.

Tabelul 8. Medicamentele antiepileptice folosite în diferite sindroame epileptice la copil.



Tip

PB

PHT

CBZ

VPA

ESM

BZD

GBP

LMG

VGB

FBM

TPM

Crize neonatale





x

x

x



x

x

x







EEMP / EEIP









x



x

x

x







Sindrom West

x

x

x



x



x

**



**



E. mioclonică benignă

x

x

x



x



x

x

x

**




Convulsii febrile



x

x



x



x



x







Sdr. Lennox-Gastaut













x



**





E. rolandică benignă

x







x







**





E. absenţa copilăriei

x

x

x







x

**

x

**

x

E. cu CGTC la trezire









x



x

**

x

**



E. absenţa juvenilă

x

x

x



x



x

**

x

**

**

E. mioclonică juvenilă

x

x

x



x



x

**

x

**

**

E. legate de localizare









x













: eficacitate demonstratată; x: eficacitate clinică nedemonstrată;

**: există studii care indică un rol posibil în tratamentul acestui tip de criză.




2. Asistenţa psihosocială. Problemele psihologice majore sunt reprezentate de abilităţile cognitive scăzute şi tulburările comportamentale, uneori grave la unii copii epileptici. Prezenţa acestora impune încadrarea bolnavului într-un program educaţional special multidisciplinar, de lungă durată, adaptat permanent nevoilor copilului.

3. Tratamentul chirurgical se adresează pacienţilor cu epilepsie rezistentă la tratament şi în special celor cu epilepsie parţială. Intervenţiile sunt practicate în centre specializate după un studiu preoperator îndelungat în care bolnavul este evaluat clinic, EEG, neuroimagistic. Există multiple tehnici chirurgicale ce vor fi selectate după criterii clinice şi paraclinice.

Stimularea vagală poate reprezenta o alternativă în tratamentul epilepsilor rezistente la MAE şi la care intervenţia chirurgicală nu reprezintă o opţiune terapeutică. La copii are indicaţii în SLG, epilepsiile generalizate primare şi de asemenea în crizele de origine structurală cu rezultate variabile.

Prognosticul epilepsiilor

Prognosticul epilepsiilor depinde de vârstă, etiologie, evoluţia terapeutică şi alţi factori care pot fi importanţi de la caz la caz. Mortalitatea este relativ ridicată la bolnavii epileptici, în particular în epilepsiile cu debut în primul an, epilepsiile simptomatice şi SI. Cauzele de deces sunt:  direct legate de crize sau SE (10%),  accidente în timpul crizelor (5%),  suicid (7-22%),  moarte subită (> 10%).



Elementele de prognostic nefavorabil sunt: prezenţa de leziuni cerebrale demonstrabile, crize frecvente, EEG intercritic cu modificări severe, tratament tardiv sau rău condus.

Elementele de prognostic favorabil sunt: istoric familial de epilepsie, crize rare de un singur tip, EEG normal, debut tardiv al crizelor (după 3-4 ani), absenţa unor tipuri de crize (tonice şi/sau atonice, CPC, SE), absenţa anomaliilor neurologice, intelect normal.

Dintre sindroamele epileptice pediatrice 70% pot fi vindecate cu o terapie corectă. Se consideră vindecat pacientul care nu mai prezintă crize de cel puţin 5 ani şi care a suspendat terapia de cel puţin 1 an.


Educaţia privind epilepsia

Copilul cu epilepsie trebuie să înveţe cât mai multe despre boala sa, ceea ce îi va permite să se integreze şi să aibă un rol activ în societate. Este esenţial să înţeleagă că epilepsia nu reprezintă un motiv sau o scuză pentru eşecuri şi că trebuie să se supună aceluiaşi cod de conduită şi disciplină ca şi ceilalţi copii. Ei sunt copii normali care se întâmplă să aibă epilepsie.




Kataloq: Rezidenti -> suporturidecurs -> Facultatea%20de%20Medicina -> Conf.dr.Diaconu%20Georgeta%20curs%20rezidenti
Rezidenti -> Buğda, arpa, çovdar və yulafın tərkibindəki qlüten və qlütenəbənzər digər proteinlərə qarşı genetik meyilli
Rezidenti -> Postmenopauza və hormonal terapiya Rezident-Terapevt
Facultatea%20de%20Medicina -> 1. Stabilirea diagnosticului Incadrarea in treapta de severitate gold
Facultatea%20de%20Medicina -> Ghid de consens în tratamentul cu testosteron ghidul clinic al societăŢii de endocrinologie 2006
Facultatea%20de%20Medicina -> Tratamentul cu testosteron la barbatul varstnic raţiuni şi beneficii voichiţa Mogoş
Conf.dr.Diaconu%20Georgeta%20curs%20rezidenti -> Paraliziile cerebrale
Facultatea%20de%20Medicina -> Capitolul III relaţia medic – pacient
Facultatea%20de%20Medicina -> Prof dr. Corina găLEŞanu sindroame hipotalamice diabetul insipid (DI)
Facultatea%20de%20Medicina -> M. I.: -cefalee occipitala, dispnee la eforturi medii

Yüklə 201,45 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə