Damar cerrahiSİnde acil durumlar



Yüklə 4,8 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə12/31
tarix28.04.2017
ölçüsü4,8 Kb.
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   31

Çölyak trunkus
Çölyak trunkus ana gövdesinin yaralanmaları nadir
olmasına karşın mortalitesi yüksektir. Çoğu kez eşlik
eden diğer organ yaralanmaları ile birliktedir. Bu has-
taların  mortalitesinin  yüksek  olması,  kompleks  ona-
rımların zaman gerektiriyor olması ve genelde çölyak
sisteme mezenterik arterlerden yeteri ölçüde kan gel-
mesinden ötürü, çölyak yaralanmalarda tercih edilecek
tedavi şekli arterin ligasyonudur. Bu işlemin en önemli
riski çoğu kez safra kesesi iskemisi gelişebilmesi olup,
primer  ya da sekonder kolesistektomi yapılır.
Buna karşın çölyak trunkusun dallarında yaralanma
olduğunda durum farklıdır. Çölyak trunkus dalları ya-
ralandığında, bu alanda yoğun sinir ve lenfatik doku
ve  ikincil  vazokonstrüksiyon  nedeni  ile  çoğu  kez  bu
küçük damarları tamir etmek zordur. Açıkçası bu sol
gastrik veya proksimal splenik arterde olan ciddi ya-
ralanmaları düzeltmek için iyi bir neden yoktur. Her
iki  arterde  bağlanabilir.  Yaralanma  a.  hepatica  com-
munis te olduğunda diğer arterler göre nispeten daha
büyük çapı nedeni ile yaralanmanın durumuna göre
lateral arteriorafi, uç-uca anastomoz veya araya safen
ven    ya  da  prostetik  gre  yerleştirilerek  onarılabilir.
Ancak gerektiğinde yaygın kollateraller nedeni ile bu
arter proksimalden bağlanabilir. 
Superiyor mezenterik arter
Superiyor  mezenterik  arter  (SMA)  yaralanmala-
rında yaralanma düzeyine göre tedavi planlanır. Fullen
yaralanmanın yerine göre SMA yaralanmalarını böl-
gelere  ayırmıştır.
11
SMA  yaralanması  pankreasın  ar-
kasında (Fullen bölge 1) ise, kanama kontrolü için pan-
kreasın  transeksiyonu  gerekebilir.
8
SMA  nın  bu
düzeyde  birkaç  dalı  olduğundan,  pankreas  transekte
edildikten sonra proksimal ve distal vasküler kontrol
74
Prof. Dr. Cüneyt Köksoy

nispeten  kolaydır.  Başka  bir  seçenek  de  sol  böbreği
retroperitonda  bırakacak  şekilde  sol  mediyal  viseral
rotasyon yapılmasıdır. Bu manevra ile SMA nın aor-
tadan  ayrıldığı  yere  kadar  ulaşılıp,  klemp  doğrudan
SMA orijinine konulabilir. 
SMA yaralanmaları transvers mezokolon tabanında
pankreasın daha aşağısında (Fullen bölge II, pankrea-
tikoduodenal  ve  orta  kolik  dalları  arasında)  olabilir.
Bu bölgede çalışmak için daha fazla alan olmasına rağ-
men, arteryel onarımın pankreasa yakınlığı ve onarılan
bölümün  pankreas  kaçaklarından  etkilenme  olasılı-
ğından ötürü Fullen bölge 2 yaralanmaları proksimal
yaralanmalar kadar zordur. Bu sebeple SMA aortadan
ayrıldığı bölge  ya da pankreasın ötesinde (Fullen bölge
I veya II) ötesinde bağlanması gerektiğinde teorik ola-
rak kollaterallerle akım devam ettirilebilir. Ancak şok-
taki  hastalarda  mezenterik  vasküler  yataktaki  yoğun
vazokonstrüksiyon nedeni ile kollateraller fayda sağ-
lamaz ve akut iskemi gelişir. Bu sebeple hipotermi, asi-
doz ve koagülopati ile hemodinamik olarak stabil ol-
mayan hastada,yaralanmış superior mezenterik arter
uçlarını debride ettkten sonra damara geçici bir intra-
luminal  şant  yerleştirilmesi  en  uygun  hasar  kontrol
cerrahi  tekniğidir.  Daha  stabil  bir  hastada  proksimal
superior mezenterik arterin onarımı gerekiyorsa, pan-
kreastan uzak distal infrarenal aortaya SMA yı bir gre
ya da safen ven grei ile anastomoz etmek en güvenli
yöntemdir (Şekil 4). Bu durumda gre aortaya uç-yan,
sonra önemli bir gerilim olmadan ince barsak mezen-
teri geçilerek superior mezenterik artere uç-uç anas-
tomoz edilir. Sonradan aortoduodenal veya aortoen-
terik fistül gelişimini önlemek için retroperitoneal yağ
75
Abdominal Damar Yaralanmaları
Şekil 2. Sol medial viseral rotasyon
Şekil 3. Sağ mediyal viseral rotasyon
Şekil 4. Superiyor mezenterik arter yaralanmalarında orijinal
yerinde  yapılacak  onarımlar  yerine  arterin  pankreastan
uzak  infarenal  aortaya  implantasyonu  daha  güvenilirdir.

ya da bir omentum pedikülü kullanılarak aorta anas-
tomoz hattının kapatılması zorunludur. 
10
Daha distal SMA yaralanmalarında (orta kolik dalın
ötesi-Fullen III- ve enterik dallar düzeyi - bölge IV-),
mikrocerrahi onarım yapılmalıdır. Çünkü bu dallar ön
ve arka barsak arsındaki kollaterallerin ilerisinde yer
aldığı için ligasyon barsak iskemisi ile sonuçlanır. 
SMA nın penetran yaralanması olan hastaların sağ-
kalım oranı ortalama % 55-60 dır. Mortalite için risk
faktörleri Fullen 1 ve 2. bölgede yaralanma olması, 10
paketten  fazla  eritrosit  süspansiyonu  kullanılmış  ol-
ması, intraoperatif asidoz, aritmi ve çoklu organ yet-
mezliği gelişmiş olmasıdır. 
Proksimal renal arterler
Proksimal renal arterler yaralanmaları da retrope-
ritoneal 1. bölgede supramesokolik hematom veya bu
alanda  aktif  kanama  şeklinde  ortaya  çıkabilir.  Daha
önce  tarif  edilmiş  olan  sol  medial  visseral  rotasyon
manevrası aortdan sol böbreğe doğru sol renal arterin
kontrolünü sağlasa da proksimal sağ renal artere yak-
laşıma için izin vermez. Proksimal sağ renal arter en
iyi doğrudan mezokolonun tabanında retroperitonun
açılıp, sol renal venin altında aorta ile vena kava infe-
riyor  arasında  bulunur.  Proksimal  veya  distal  renal
arter onarımı için seçenekler daha sonra açıklanacaktır.
(Bölge 2) 
Superiyor Mezenterik Ven
Bir  diğer  majör  abdominal  damar  olan  superior
mezenterik ven, SMA nın sağ yanında yer alır ve me-
zokolon tabanında yaralanmış olabilir. Splenik ven bi-
leşkesine yakın olan en proksimal bölümündeki yara-
lanmaları tedavi etmesi güçtür. Üzerini örten pankreas,
unsinat proses yakınlığı ve superior mezenterik arter
ile yakın ilişkisi venin proksimal ve distal kontrolünü
zorlaştırır. Bu nedenle, proksimal SMA yaralanmala-
rında olduğu gibi, superiyor mezenterik ven yaralan-
malarına erişmek için pankreas boynunu transekte et-
mek gerekebilir (Şekil 5). Ancak çoğu kez yaralanma ,
pankreasın alt sınırının aşağısında yer alır. Bu durumda
ven parmakla sıkıştırılırken ekipten birisi damarı ona-
rır. Genç bir travma hastasında karında çoklu vasküler
ve visseral yaralanmalarla beraber superior mezenterik
vende ağır hasar olduğunda ven bağlanabilir. Superiyor
mezenterik  ven  yaralanmalarında  sağ  kalım  %50-70
dir ve ligasyon yapıldığında hipovolemiyi engellemek
için sıvı resüsitasyonunda geri kalınmamalıdır.
Bölge 1 Yaralanmalarının Tedavisi 
İnframezokolik Alan
Eksplorasyon:
Orta hatta hematom veya kanama için ikinci önemli
alan inframezokolik alandır. Bu konumda, abdominal
vasküler yaralanma en sık infrarenal abdominal aorta
veya vena kava da bulunur. Bu bölgeye yaklaşım temel
olarak  aorta  cerrahisindekine  benzer.  Transvers  me-
zokolon yukarıya, ince barsaklar sağ tarafa alınıp, ret-
roperiton ortadan açılır. Proksimal klemp hemen sol
renal  ven  hizasından  aortaya  yerleştirilir.  Ancak  bu
alanda büyük bir hematom var ise bu yaklaşımı zor-
laştırır. Genel olarak aortadaki delik hematomun tepe
noktasının hizasında yer alır. Aortaya proksimal klemp
konulduktan sonra distal klemp bifürkasyonun üzerine
konulur ve bu arada inferiyor mezenterik arterin ya-
ralanmamasına özen gösterilir. Eksplorasyonda aorta
sağlam  ve  inframezokolik  hematom  daha  çok  sağda
yer alıyor  ya da çıkan kolonunun mezosundan aktif
kanama geliyor ise vena kava inferior (VKI) yaralan-
masından şüphe edilmelidir. Bu kesi ile VKI ya yakla-
şım mümkün olmakla beraber, çoğu cerrah, sağ böbreği
yerinde bırakarak kolon ve duodenumu mediale doğru
deviren sağ medial viseral rotasyon manevrasını ger-
çekleştirir. Bu manevra karaciğer ile iliak venler ara-
sındaki  tüm  vena  kava  sisteminin  değerlendirilebil-
mesini sağlar. Ven dokusunun artere göre frajil olması,
76
Prof. Dr. Cüneyt Köksoy
Şekil 5. Portal  ya da superiyor mezenterik ven yaralanma-
larında pankreasın transeksiyonu gerekebilir.

ven içinde çok miktarda kanın bulunması, kanamanın
hızla  alanı  doldurarak  görüşü  engellemesi  nedeni  ile
rastgele  klemp  konulma  çabası  yaralanmayı  daha  da
büyütüp kontrol edilemez hale getirebilir. Bu nedenle
öncelikle yapılması gereken baskı ile kanamanın dur-
durulup, sakin ve dikkatli bir şekilde damarın kontrol
altına alınmasıdır. VKI da ön yüzden olan kanamalarda
ven serbestleştirilip, Allis gibi bir pensle yaralı kenar
kaldırılırken  Satinsky  tipi  bir  vasküler  klemp  perfo-
rasyon üzerine konur. Bu VKI akımının devam ettiri-
lebilmesine  ve  kanamanın  kontrol  edilip  onarılabil-
mesine  olanak  sağlar.  Ancak  VKI  geniş  olarak
yaralanmış  ise  bu  tip  bir  klemp  yerleştirilemeyebilir.
Bu durumda VKI ye proksimal ve distalden tamponlar
ile basılararak klemp yerleştirilmeye çalışılır. Şoktaki
bir hastada VKI un klempe edilmesi hemodinamik so-
runu daha da ağırlaştıracağı için infrarenal abdominal
aorta da aynı anda klempe edilmelidir.
VKI un kontrolünde iki bölge zor olup bunlar ana
iliyak venlerin birleştiği ve böbrek venlerinin VKI ya
döküldüğü noktalardır. Proksimal ve distalden bası ge-
nellikle yeterli olmakla beraber, özellikle arterlerin al-
tında kalan alanları onarmak zor olduğu için, sağ ana
internal iliak arteri bağlayıp keserek sağ ana iliak arteri
yukarı doğru çekip, ven yaralanmasını değerlendirmek
mümkündür. Nadiren sağ ana iliak arteri geçici olarak
transekte  etmek  iliak  venlerin  VKI  u  oluşturdukları
bölgenin daha iyi kontrolünü sağlayabilir. Daha sonra
ven  ve  arter  onarılır.  Renal  venler  bileşkesinde  VKI
proksimal ve distalden basılırken, renal venler askıya
alınır ve klempe edilir. Sağ böbreğin mediyale doğru
mobilizasyonu  bu  bölgedeki  gerilimi  azlatacağı  için
sağ  renal  ven  bileşkesinde VKI  a  Satinsky  tipi  kısmi
oklüzyon yapan bir klemp konulabilir. Bir diğer teknik
ise VKI daki defekten içeriye bir Foley kateter ilerletilip
balonunun  şişirilerek  intralüminal  olarak  kanamanı
durdurulmasıdır. Bu arada defekt onarılır ve kateterin
girdiği noktaya bir çevre dikişi konup, kateter çekilir.
İnfrarenal Aorta
Suprarenal aorta yaralanmaları gibi, infrarenal ab-
dominal  aortanın  penetran  veya  künt  yaralanmaları
öncelikle  3-0  veya  4-0  polipropilen  sütür  ile  primer,
uç-uç anastomoz, yama aortoplasti veya araya sentetik
gre  konularak  onarılır.  Gre  gerektiğinde  özellikle
genç  hastalarda  12,  14,  veya  16  mm  çapında  greler
kullanılır. Retroperitoneal doku genellikle genç hasta-
larda ince olduğu için, postoperatif aortoduodenal fis-
tül  önlemede  omentum  pedikülü  ile  aorta  ve  dikiş
hattı kapatılmalıdır. Infrarenal aorta yaralanmaları bü-
yük  bir  çoğunluğu  penetran  travmalara  bağlıdır.  İn-
frarenal abdominal aorta yaralanması olan hastaların
hayatta kalma oranı% 34-46 dır.
Infrahepatik İnferior Vena Kava
VKI  un  ön  duvarında  olan  yaralanmalar  en  iyi
transvers planda sürekli 4-0 veya 5-0 polipropilen sütür
kullanılarak onarılır. Vasküler kontrol yeterli ve poste-
rior  yaralanma  öne  doğru  uzanıyor  ise  ilk  dikiş  dü-
ğümü  dışarıda  bırakılaran  posterior  yaralanma  vena
kava içinden tamir edilebilir. Özellikle komşu delikler
birleştirilerek büyük bir uzunlamasına yaralanma mev-
cut  olduğunda,  onarılan  vena  kava  genelde  bir  kum
saati görünümünü alacaktır.
12
Bu daralma, VKI da po-
stoperatif tromboza yol açabilir. Koagülopati olan stabil
olmayan  bir  hastada,  onarım  değiştirmek  için  başka
girişim yapılmamalıdır. Ancak stabil bir hastada, dar
olan  segmente  inferior  mezenterik  ven,  ovarian  ven
veya PTFE gre yama uygulanabilir. 
Kanayan ve infrarenal vena kavanın kapsamlı ona-
rım gerektirdiği genç bir hastada bazı önlemler alındığı
sürece VKI ligasyonu genellikle iyi tolere edilir. Bunlar
özellikle  bacaklarda  kompartman  basıncının  yüksek
olduğu hastalarda fasiyotomi yapmak, postoperatif ye-
terli  volümde  sıvı  vermek  ve  bacaklara  elevasyon  ve
varis çorabı uygulanmasıdır. Bu şartlar altında posto-
peratif venöz yetmezlik gelişimi ya da ödem kabul edi-
lebilir  sınırlar  içerisinde  olabilmektedir.  Buna  karşın
suprarenal VKI ligasyonu sadece geniş bir yaralanma
ve  terminal  şok  varlığında  yapılır.  Akut  böbrek  yet-
mezliği ve normalde bu düzeyde ligasyonu sonucu vü-
cudun alt yarısında yoğun ödem riskini önlemek için,
kavo-sağ atriyal Dacron veya PTFE bypass önerilmiş
olmakla beraber uzun dönem sonuçları belirsizdir.
İnferior  vena  kava  yaralanması  olan  hastalar  için
sağ kalım oranları yaralanmanın yerine bağlıdır. Sup-
rahepatik ve retrohepatik vena kava yaralanmaları ka-
tılmadığında, 1978 yılından 1994 yılına kadar yayım-
lanmış  515  hastalık  yedi  serideki  infrahepatik  vena
kava  yaralanması  olan  hastalarda  ortalama  sağkalım
% 72.2 dir.
12
Bölge 2 Yaralanmalarının Tedavisi
Eksplorasyon:
Hematom  veya  kanama  lateral  retroperitonda  ise
renal arter, renal ven ya da her ikisi içeren yaralanma
yanı sıra böbrek, yaralanmasından şüphe edilmelidir.
Karına penetran travma ile hastaların çoğunda detaylı
77
Abdominal Damar Yaralanmaları

radyolojik tetkiklerle uğraşılmadan ameliyata alınırlar.
Ancak, hemodinamik olarak stabil olan hastalarda ka-
rın yan tarafı ve bel bölgesine yönelik penetran travma
varlığında ameliyat öncesi BT yapılabilir ve böbrekte
ameliyat gerektirmeyecek küçük yaralanmalar belirle-
nebilir.  Tersine  penetran  bir  yaralanma  için  yapılan
eksplorasyonda perirenal hematom var ise hematom
açılmalıdır. Eksplorasyonda perirenal hematom hızla
genişlemiyor  ya da karında serbest kan yok ise bazı
travma  merkezleri  mezokolon  hizasında  orta  hattan
retroperiton açılarak o taraf renal arterin ve sol renal
venin askıya alınmasını önermektedirler (Şekil 6). Sağ
renal venin askıya alınması sağ medial viseral rotasyon
ile yapılır. Perirenal hematomun eksplorasyonu öncesi
proksimal vasküler kontrolün yapılıp yapılmaması tar-
tışmalıdır.  Bazı  serilerde  bu  işlemin  nefrektomi,  kan
kaybı  açısından  bir  avantajının  olmadığı  gösterilmiş
olmasına karşın, daha güvenlidir. Ancak genişleyen he-
matom ve aktif kanama varlığında proksimal kontrolü
sağlamak için yeterli vakit yoktur ve retroperiton böb-
reğin lateralinden açılarak böbrek lateralden kaldırılır.
Bu  esnada  pıhtı  ve  kanama  boşaltılırken,  büyük  bir
damar pensi hilus proksimaline konulur. 
Künt travma ile gelen hastalarda renovasküler  ya
da renal parankimal yaralanma olabilir. Künt travmalı
hastalarda böbrek fonksiyonları ve böbrek parankim
hasarı İVP, renal arteriyografi veya BT ile değerlendi-
rilebilir.  Künt  travmaya  bağlı  perirenal  hematomun
özel  durumlar  hariç  eksplorasyon  endikasyonu  yok-
tur.
8
Renovaskülar yaralanma: Renal Arter
Renovasküler yaralanmaların, özellikle renal arteri
tuttuğunda, tedavisi zordur. Renal arter retroperitonun
derinliklerinde  yer  alan,  bir  çok  başka  vasküler  yapı
ve organ sistemi ile komşu küçük bir damardır. Kontrol
sağlandıktan sonra küçük yaralanmalar primer olarak
lateral arteriyorafi, rezeksiyon ve uç-uç anastomoz ile
onarılabilir. Eğer böbreğin kurtulma olasılığı varsa, ge-
niş yaralanmalarda interpozisyon için safen ven veya
PTFE grei kullanılır. Elektif renal arter cerrahisinde
nadir  de  kullanılan  splenik  arter    ya  da  çölyak  arter
grelerini  acil  ve  multipl  yaralanmaların  olduğu
travma hastalarında kullanmaya çoğu kez olanak yok-
tur.  Eşlik  eden  multipl  organ  yaralanmaları  ve  renal
arter yaralanmasına bağlı uzun süreli böbrek iskemisi
durumunda  karşı  böbrek  normal  ise  nefrektomi  ya-
pılması  daha  iyi  bir  seçenektir.  Penetran  arter  yara-
lanmaları  sonrası  sağ  kalım  %65-85  ve  böbrek  kur-
tulma olasılığı %30-40 dır.
Künt travmalara bağlı renal arter yaralanması tanısı
daha  zordur.  Renal  arterlerde  intimal  yırtık,  araç  içi
deselerasyon kazaları, yaya kazaları  ya da yüksekten
düşme sonucu gelişebilmektedir. İntimal yırtık arterde
tromboza  yol  açar  ve  karın  üst  bölümünde  ve  belde
nonspesifik ağrıya neden olur. Bu hastalarda makros-
kobik  hematürinin  %30,  mikroskobik  hematürünin
%43 olduğu ve %27 olguda da idrar testinin normal
olduğu bilinmektedir.
8
Bu nedenle bu hastalarda tanı
zordur. Öte yandan bu hastalarda BT nin yeteri kadar
detaylı  çekilmemesi  durumunda  renal  arter  yaralan-
ması kolaylıkla gözden kaçabilir. 
IVP  veya  BT  ile  renal  arter  trombozu  belirlendi-
ğinde ameliyata gerek olup olmadığına karar verilme-
lidir. Travmanın olduğu zaman ile tanı konulduğu za-
man arasındaki süre böbreğin kurtarılabilme olasılığını
tahminde önemli bir faktördür. Böbrek fonksiyonları-
nın geri gelme olasılığının travma sonrası ilk 12 saatte
% 80 iken, 18 saatte % 57 olduğu bildirilmiştir. Travma
yapılan revaskülarizasyonlar ile kabaca her 5 böbrekten
ancak 2 si kurtarılabilmektedir. Öte yandan revaskü-
larizasyon yapılmış olan böbreklerde şiddetli renovas-
küler hipertansiyon nedeni ile ilk 6 ayda %20 nefrek-
tomi  gerekmektedir.  Bu  nedenle  hangi  hastada  renal
arterin  onarılacağına  karar  vermek  önemlidir.  Renal
arterde intimal hasar olduğunda yapılması gereken ha-
sarlı renal arter kısmının eksizyonu ve primer  ya da
araya gre konularak onarılmasıdır. Ancak teknik ola-
rak mümkün olmadığında nefrektomi yapmak  ya da
stabil  hastalarda  böbreği  çıkartıp  organ  koruma  so-
lüsyonu ile perfüze edip, daha sonra ototransplantasyon
78
Prof. Dr. Cüneyt Köksoy
Şekil 6. Retroperitonda orta hattan yapılan bir kesi ile renal
arter ve venlere yaklaşım mümkündür.

ince barsaklar karın dışına çıkarılıp ve orta hattan ret-
roperiton açılarak eksplore edilirler. Genç travma has-
talarında, bu bölgede ana iliyak arter ve ven arasında
genelde  yapışıklık  olmaz  ve  damarlar  proksimalden
kolaylıkla  askıya  alınabilirler.  Eksternal  iliak  arterin
distal kontrolü karnı terk etmeden inguinal ligamanın
proksimalindeki  retroperiton  açılarak  kolaylıkla  sağ-
lanabilir.  Bu  alandaki  en  önemli  sorun  internal  iliak
arter yolu ile geri kanamanın devam ediyor olmasıdır.
Bu arter özellikle proksimalden retroperitonu daha da
açarak ana iliak arterden pelvise doğru uzanan kalın
bir damar şeklinde bulunup askıya alınabilir. Bilateral
iliak  damar  yaralanmalarında  infrarenal  abdominal
aortanın proksimalden, VKI nın iliak bileşke hizasın-
dan,  ve  bilateral  distal  eksternal  iliak  arter  ve  venin
birlikte  klemplenmesi  ile  kanama  kontrolü  sağlanır.
Total pelvik vasküler izolasyon adı verilen bu manev-
rada internal iliak arterlerden kanama minimal olur.
9
İliak venlerde arterlere benzer bir şekilde kontrol altına
alınabilirler. Ancak çoğu kez venleri askıya almak ge-
rekmez ve proksimalden ve distalden baskı yapılırken
onarım gerçekleştirilebilir. Özellikle zor olan bölge sağ
ana iliak ven olup, bu vene ulaşmak bazen  ya da ana
iliak arterin geçici olarak transeksiyonu gerekebilir. İn-
ternal iliak venlere ulaşmanın zor olduğu durumlarda
o taraa internal iliak arter kesilebilir ve bağlanabilir
(Şekil 7).
Ana, eksternal ve internal İliak Arterler
Ana  veya  eksternal  iliak  arter  yaralanmaları  her
zaman onarılmalı  ya da geçici olarak şant yerleştirile-
rek  onarım  yapılıncaya  kadar  zaman  kazanılmalıdır.
Özellikle hipotansif hastada bu damarların bağlanması
büyük  oranda  ekstremitede  akut  progresif  iskemiye
neden olup, yüksek dizüstü ampütasyon  ya da kalça
dezartikülasyonu  ile  sonuçlanır.  Şiddetli  şokta  olan
hastalarda, geçici bir intralüminal şant takılması, hasar
kontrolü için ligasyondan daha iyi bir seçimdir. Buna
karşılık, yaralı internal iliak arterler bilateral bile olsa
bağlanabilirler
Daha stabil olan hastalarda ana veya eksternal iliak
arter  yaralanmasının  tedavisinde  lateral  arteriorafi;
kısmi bir transeksiyonunun tam kesiye dönüştürülüp
uç-uca  anastomozu,  yaralanmış  olan  alanın  rezeksi-
yonu ve araya bir safen ven veya PTFE gre eklenmesi;
o taraan internal iliak arterin çıkartılıp eksternal  ya
da ana iliak arter için gre olarak kullanılması ve özel-
likle birfürkasyon lezyonları için kaşı taraan iliak ar-
terin yaralı yer gre olarak kullanılıp, karşı tarafa sen-
tetik gre konulması gibi bir çok onarım şekli vardır.
yapmak bir başka seçenektir. Halen geç yapılan revas-
külarizasyon ile nefrektomi konusu tartışmalıdır. Ancak
stabil  travma  hastasının  diğer  yaralanmaları  nedeni
ile yapılacak tedavilerini engellemediği ve iskemi süresi
5-6 saati aşmadığı sürece böbreği korumaya çalışmak
genelde savunulan yaklaşım tarzıdır. Ancak tek böb-
rekli  ya da her iki böbreğin yaralanmış olduğu hasta-
larda mümkün olduğunca böbreği kurtarmaya çalış-
mak gereklidir.
Renal arter tromboze olmadan BT  ya da anjiogra-
fide tespit edilen renal arter intimal defekt  ya da di-
seksiyonları  anjiografi  ile  aynı  seansta  endovasküler
stent  yerleştirilmesi  ile  onarılabilir.  Bu  yöntem  açık
cerrahiye  göre  daha  az  invaziv  olan  ve  genelde  kısa
sürede gerçekleştirilebilen bir tedavi şeklidir. (Bkn. Bö-
lüm 11)
Renovasküler Yaralanmaları: Renal Ven
Renal ven künt avulsiyon yaralanmaları kanamaya
neden  olsa  da,  penetran  yaralanmaları  olan  hastalar
retroperitoneal tamponad sonucu olarak oldukça stabil
olabilirler. Renal ven kanaması klep  ya da parmaklarla
sıkıştırılarak kontrol altına alınabilir. Lateral venorafi
en fazla tercih edilen onarım şeklidir. Sağ renal venin
bağlanması gerektiğinde nefrektomi gereklidir. Bu has-
tanın durumuna göre aynı seansta veya hasar kontrolü
durumlarında ikinci bir seansta yapılabilir.
8
Sol adrenal
ve gonadal venler sağlam olduğu sürece sol renal ven
ortadan  ya da proksimalden bağlandığında nefrektomi
gerekmez.  Renal  ven  yaralanmalarında  mümkün  ol-
duğunda tamir tercih edilmelidir. Penetran renal ven
yaralanmalarında  özellikle  eşlik  eden  diğer  organ  ve
doku yaralanmalarının da etkisi ile sağkalım ortalama
%60 dır.
Bölge 3 Yaralanmalarının Tedavisi
Eksplorasyon:
Hematom  veya  kanama  için  karındaki  dördüncü
büyük alan pelvik retroperitondur. . Bu bölgede iliak
arter, iliak ven, ya da her ikisini de yaralanabilir. Yara-
lanmaların çoğu penetran travmalara bağlı olarak ge-
lişir. Ancak künt karın travmaları ve pelvik kemik kı-
rıkları  özellikle  iliak  arter  yaralanmalarının  önemli
sebepleri arasındadır. Penetran travma sonrası lapara-
tomide hematom veya kanama varsa proksimal ve dis-
tal  vasküler  kontrol  elde  edilinceye  kadar  kompres,
parmakla  basarak  ya  da  parmaklarla  sıkıştırarak  ka-
nama  kontrolü  sağlanır.  Proksimal  ana  iliak  arterler
79
Abdominal Damar Yaralanmaları

İliak arter yaralanmaları çoğu kez bu bölgedeki bar-
sakların yaralanması ile birlikte olduğu için kontami-
nasyon  önemli  bir  sorundur.  Kontaminasyon  varlı-
ğında  onarımlar  sonrası  gre  enfeksiyonu  ve
sonrasında anastomozlardan kaçak, kanama ve yalancı
anevrizma gelişme olasılığı yüksektir. Özellikle yaygın
kontaminasyonun eşlik ettiği iliak arter yaralanmala-
rında iliak arterin kesilip uçların dikilerek kapatılması
ve sonra onemtum ile sarılarak retroperitonun kapa-
tılması ve karın kapatılmasının sonrasında da ekstra-
anatomik olarak femoro-femoral  ya da aksillofemoral
bypass yapılması uygulanabilecek olan bir seçenektir.
Böyle durumlarda uzun iskemi nedeni ile bacakta kom-
partman sendromu gelişimini engellemek için fasiyo-
tomi gerekecektir. 
İliak arter yaralanması sonrası sağkalım eşlik eden
diğer  organ  ve  damar  yaralanmalarına  bağlıdır.  Baş-
vuru anında serbest karın içine kanama, baz açığı ve
tedavide gecikme sağ kalıma etkiyen diğer önemli fak-
törlerdir. Sağkalım ana iliak arter için ortalama %45,
eksternal iliak arter için %65 dir.
9
Iliak  arterlerin  kemik  pelvis  içinde  ve  retroperi-
tonda derinde yer almalarından ötürü künt travma ile
yaralanmaları  ile  daha  az  sıklıkla  karşılaşılmaktadır.
Pelvik kırıklar sonucunda arterlerde yırtılma, kopma
ve intimal yırtılmaya bağlı trombozlar olabilmektedir.
Bu durumda primer onarıma, iliak arterde kısmı re-
zeksiyon ve araya gre yerleştirilmesi ve tromboz ön-
cesi  intimal  diseksiyon  saptandığında  stent  yerleşti-
rilme işlemleri yapılabilir.
Kataloq: files -> publications
publications -> Амеа akademik H.Ə.Əliyev adına Coğrafiya İnstitutu «Qurunun hidrologiyası, su ehtiyatları» şöbəsinin aparıcı elmi işçisi
publications -> What are diseases of the aorta? Aortic aneurysm
publications -> Tremor and Parkinson’s
publications -> What is a tremor?
publications -> Xəzər Universitetininin professor və müəllim heyətinin 2011 – 2014-cü illərdə çap olunmuş elmi və digər əsərlərinin siyahısı
publications -> Отечественные лекарственные средства в терапии кандидозов полости рта
publications -> Consideration of proposals in 2007 call for topics, as requested by the sc (Remaining: Boeremia foveata (syn. Phoma foveata, Phoma exigua var foveata)) Background
publications -> Enforcement administration
publications -> Title of publications type/publication activities

Yüklə 4,8 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   31




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə