Domuz Gribi İnfluenza a h1N1 Eyüp Sabri Uçan

Domuz Gribi İnfluenza A H1N1

• Eyüp Sabri Uçan

• Dokuz Eylül Üniversitesi

• Tıp Fakültesi

Domuz Gribi

• Olgu tanımları

• Klinik

• Görüntüleme

• Tedavi

• Korunma

• Aşı

• Olgu sunumu

• Sağlık personeli ne yapmalı

• Ne kadar hazırız

Olgu tanımları CDC

• Olası olgu: ILI (Influenza-like illness) :

• Ateş (100 F0; 37.8 C0), öksürük, boğaz ağrısı, olası diğer hastalıkların dışlanması

• Kanıtlanmış olgu :

• Ek olarak PCR yada kültürle Inf A H1N1 saptanması

Klinik bulgular

• Kim daha çok hastalanıyor ?

• Meksika

• 24 mart – 29 nisan 2009

• 2155 pnömoni

• 821 hastaneye yatışı gerektirecek kadar ağır pnömoni : % 35

• 100 ölüm : % 5

• NEJM 2009;361:674-9

Kimler daha çok hastalanıyor Kimlerde mortalite daha yüksek

• 5 – 59 yaş grubu

• Hastaların : % 71
• Ölümlerin : %87

• 1957 yılından sonra doğanlar

Dikkati çekenler

• 98 hasta akut solunum sıkıntısı

• 18 hasta pnömoni nedeni ile yatış

• %50’si 13 - 47 yaş aralığında
• Sadece 8’inde altta yatan hastalık var
• Ateş, öksürük, dispne, solunum sıkıntısı
• Bilateral yamalı infiltrasyonlar, LDH yüksekliği, kreatinin kinaz(%62), lenfopeni (%61)

Dikkati çekenler

• Hastaların çoğunluğu

• Altta yatan hastalığı olmayan
• Sağlıklı genç ve orta yaşlılar
• Mevsimsel influenzadan farklı

• 1918 epidemisinde eklenen bakteryel pnömoniler mortaliteyi artırmış

• Bu seride antibiyotik verilmesi mortaliteyi etkilememiş

Sağlık personeli

• Önlemler:

• Hasta izolasyonu
• N 95 maskesi
• Alkol bazlı el dezenfektanları

• 104 sağlık personelinde : 2m’den daha yakın temas öyküsü

• 22 sağlık çalışanında H1N1 infeksiyonu: oseltamavir

Mortalitede anlamlı farklılıklar

• Hipotansiyon

• Böbrek yetmezliği

• pH

• APACHE II skoru

• SOFA skoru

• PaO2 / FiO2

YB gerektiren ağır H1N1

• İspanya

• 32 hasta

• 6 ölüm

• Gebeler, altta yatan hastalığı olanlar

• Dersler:
• Antiviral tedavinin erken başlanması
• Tanısal testler için beklenmemesi
• Negatif test sonucuna karşın H1N1 olasılığının sürebileceği (%10)
• Crit Care 2009;13:148

Almanya 14940 olgu

Klinik

• 268 hasta ABD

• Ateş %93
• Öksürük 83
• Nefes darlığı 54
• Güçsüzlük 40
• Titreme 37
• Myalji 36
• Rinore 36
• Boğaz ağrısı 31
• Baş ağrısı 31
• Kusma 29
• Wheezing 24

Komplikasyon riski yüksek hastalar

• Kaliforniya

• 553 hastalık deneyim

• Kronik akciğer hastalıkları %37
• Bağışıklığın baskılanması 17
• Kalp hastalıkları 17
• Diabet 13
• Obesite 13

Gebelik

• 2. – 3. trimestirde risk daha fazla
• YB yatışı ve mortalite daha fazla
• H1N1 : erken doğum ve düşük riskini artırıyor

Laboratuvar bulguları

• Lökositoz yada lökopeni

• Lenfopeni

• AST – ALT yüksekliği

• Kretinin kinaz yüksekliği

• Myositis, myokard iskemisi

• LDH yüksekliği

• BUN –kreatinin yüksekliği

Grafi bulguları

Grafi bulguları

PE

Sekonder bakteryel infeksiyon

CDC hasta yönetim rehberi

• 18 yaşından büyük mü

• Ateşi var mı

• Boğaz ağrısı yada öksürük var mı

• HAYIR : Ön planda tanıdan uzaklaşın, ancak kas ağrıları, kusma, diare ile de influenza görülebileceğinden izleyin
• EVET : İnfluenza düşünün ve eşlik eden durumları, ek hastalıkları ve ağırlığını sorgulayın

CDC hasta yönetim rehberi

• Hastalığın ağırlık ölçütleri

• Nefes darlığı
• Göğüste sıkışma hissi yada ağrı
• Aşırı halsizlik
• Konfüzyon
• Ciddi yada inatçı kusma atakları
• İnfluenza semptomlarının kaybolduktan birkaç gün sonra yeniden yada ağırlaşmış olarak ortaya çıkmaları
• HAYIR : ayaktan izleyin
• EVET : hastaneye yatırın

CDC Hasta yönetim rehberi

• Ağırlık ölçütleri yoksa eşlik eden durumlar veya altta yatan hastalıklar sorgulanmalı:

• 65 yaş veya daha yaşlı olmak
• Gebelik
• veya
• Astım dahil kronik akciğer hastalıkları, kalp hastalıkları(HT dışında), kan hastalıkları, metabolik hastalılar (DM dahil)
• Bağışıklığın baskılanması (HIV, ilaçlar)
• Solunum fonksiyonlarını ve yutma – öksürük reflekslerini azaltan durumlar (kas hastalıkları, spinal kord hasarları..)
• HAYIR : İzlem
• EVET : Hastaneye yatırın ve hemen antiviral başlayın

CDC hasta yönetim rehberi

• İlk soru dışındaki sorulara HAYIR yanıtı verilen olgular:

• İnfluenza ilişkili komplikasyon riski düşüktür
• Ayaktan izlenmelidir
• Kötüleşme olursa derhal başvuru
• Evde ayrı bir odada izolasyon önerilmelidir
• El yıkama, alkol bazlı el dezenfektanları
• Öksürük ve hapşırıkta tek kullanımlık mendil
• Antiviral başlanmayabilir
• Ateş düştükten 24 saat sonrasına kadar evde kalmalıdır

Tedavi CDC

• İnfluenza semptomları olanların tümüne antiviral verilmesi önerilmez

• Erken ampirik oseltamivir yada zanamivir

• 2 yaşından küçük bebekler
• 65 yaş veya daha yaşlı olanlar
• Gebeler
• Kronik hastalıkları olanlar yada bağışıklıkları baskılanmış olanlar
• kronik aspirin kullanımı olan 19 yaşından gençler

CDC

• 2-4 yaş arasında altta yatan hastalıkları yada ağır klinik tablo yoksa antiviral verilmeyebilir
• Tedavi en geç ilk 48 saatte başlanmalıdır
• Tedaviye başlamak için labaratuvar sonuçları beklenmemelidir
• Negatif sonuçlanan hızlı testler hastalığı dışlamaz
• Ev içi temas / yakın temas
• Kemoproflaksi yada semptomlar başlayınca tedavi

CDC

• Oseltamivir – zanamivir : duyarlı
• Amantadine – rimantadine : dirençli
• Oseltamivir direnci kanıtlanmış suş varlığı: Zanamivir + amantadine/rimantadine
• Ağır vakalarda doz 2 kat artırılabilir ?! (kanıtlanmamış veri)

CDC

• Antiviral kemoproflaksi

• Oseltamivir – zanamivir
• Mevsimsel influenza yada H1N1 taşyıcısı ile korunmasız teması olan
• influenza komplikasyonları için yüksek rik taşıyan kişiler
• Sağlık personeli

CDC

• Antiviral kemoproflaksi

• Kime verilmemeli
• Temas edilen kişinin tanımlanmış enfeksiyöz periyodun geçmiş olması
• Okul, kamp ve ortamlarda temas öyküsü olan sağlıklı genç ve erişkinler
• İnfeksiyöz kişi ile son temasın üzerinden 48 saatten çok geçmiş olanlar

CDC

• Kemoprofilaksi

• İlk temastan 10 gün sonrasına kadar
• KP alternatifi: semptomlar çıkar çıkmaz erken tedavi vermek
• Maruziyet riski sürekli ise koruyucu önlemlere ağırlık vermek
• Oseltamivir rezistansı: dolaşımdaki suş, bağışıklığı baskılanmış hastalar, daha önce KP amaçlı oseltamivir verilmiş olanlar

İlaç dozları

• Oseltamivir : 75 mg tablet (Tamiflu)

• Zanamivir : 5 mg inhalasyon (Relenza)

• Tedavi

• Oseltamivir : 5 gün, günde iki kez
• Zanamivir : 5 gün , günde 2 kez 2 inhlasyon

• Korunma

• Oseltamivir : 10 gün, günde tek doz
• Zanamivir : 10 gün, günde bir kez 2 inhalasyon

Komplikasyon

• ABD ve Kanada : %2-5

• Hafih olgular kaydedilmeyebileceği için gerçek oran öngörüsü : %0.3

• Bakteryel koinfeksiyon : % 29
• Anormal EEG
• Pulmoner emboli
• Multilober pnömoni
• ARDS

Korunma

• Hasta izolasyonu

• Hastanın cerrahi maske takması

• Sağlık personeli N 95 maskesi

• El yıkama

• Kemoprofilaksi

• Erken tedavi başlanması

H1N1 monovalan aşı

• Monovolan aşı

• Koruyuculuk 2 haftadan sonra başlıyor

• Yan etkiler mevsimsel inf aşısı ile aynı

• Mevsimsel influenzaya karşı koruyuculuğu yok

• İnaktive aşı (flu shot; swine flu)

• 6 aylıktan daha büyüklere
• Gebeler dahil

• Nazal sprey aşı (LAIV)(flumist)

• zayıflatılmış aşı
• Alt sınır 2 yaş
• Gebelere kontrendike

H1N1 aşısı

• ACIP ve CDC önerileri

• Kimler aşılanmalı

• 6 ay- 24 yaş arası gençler
• Sağlık personeli
• Gebeler
• 25 – 64 yaş arasında ek hastalığı olanlar
• 65 yaş ve üzeri öncelikli grup değil

H1N1 aşısı

• Kimler aşılanmamalı

• Yumurta alerjisi olanlar
• İnfluenza aşısına yan etkisi olanlar
• GBS öyküsü (inf aşısı sonrasında 6 haftada GBS gelişen hastalar)
• Ateşli hastalığı olanlar
• 6 aylıktan küçük bebekler

Yaşamı tehdit eden H1N1 olgusu

• 78 yaşında erkek

• HT, DM, omuz protezi op ve KBY nedeni ile renal Tx geçirmiş

• Düşük dozda immunsupresif tedavi alıyor

• Yunanlı, eşi Brezilyalı

• Gemi ile Akdeniz turu

• Gemide 2 kişide inf benzeri tablo

• Kuşadası’nda indiriliyor

C.M.

• Normal lökosit sayısı

• Lenfopeni yok

• Sağ alt lobda pnömonik infiltrasyon var

• Hafif hipoksemik

• Tedavi

• İzole edildi
• Sağlık personeli kişisel koruyucularla temas etti
• TGP tanısı ile antibiyotik verildi
• 24. saatte oseltamavir eklendi

• 24.saatte

• Refrakter hipoksemi
• Genel durumda çok hızlı bozulma
• Çok hızlı radyolojik progresyon
• Entübasyon ve YB izlemi (Anesteziyoloji ve ardından Göğüs Hastalıkları)

C.M.

• ARDS

• Böbrek etmezliği

• Nazal sürüntü PCR

• H1N1 +

• BAL:

• Nötrofil egemenliği
• ARB negatif
• Kültürde üreme yok

• Dializ

C.M.

• Trakeostomi açıldı

• Antipsödomonal tedavi, glikopeptid

• 10 gün oseltamavir

• Yatışının 25.gününde trakeostomide spontan solunuma geçildi

• 27.günde ailesinin isteği ile ambulans uçağı ile ülkesine gönderildi

Teşekkür – ekip çalışması

• Göğüs hastalıkları

• Öğretim üyeleri ve araştırma görevlileri

• İnfeksiyon hastalıkları

• Doç.Dr.Vildan Avkan Oğuzülgen

• Anesteziyoloji

• Prof.Dr.Ali Günerli

Sağlık personeli ne yapmalı

• Hasta izolasyonu, hastaya cerrahi maske

• El yıkama – alkol bazlı dezenfektanlar

• N 95

• Grip bulguları varlığında evde istirahat

• H1N1 aşısı

Ne kadar hazırız

• Tüm hekim ve sağlık çalışanları

• Yaşlılar, altta yatan hastalıklılar, gebeler
• Acil Servis, KBB, Göğüs Hastalıkları, İnfeksiyon Hastalıkları, Yoğun Bakım

• Paniğe kapılmamak

• Korunma önlemlerine uymak

• Maske ve el dezenfeksiyonu

• Aşılanmak