E □ k doğum Tarihi : Tarih : CƏrrahi traxeotomiya məlumatlandirilmiş raziliq formasi

Protokol No : Adı Soyadı : Cinsiyeti : □ E □ K Doğum Tarihi : Tarih :

CƏRRAHI TRAXEOTOMİYA MƏLUMATLANDIRILMIŞ

RAZILIQ FORMASI

Tətbiqini planladığımız əməliyyat haqqında sizi məlumatlandırmaq istəyirik. Traxeostomiya(bəzən traxeotomiya olaraq qeyd edilir) xəstənin nəfəs borusuna (traxea) boyun dərisindən birbaşa girilərək - bir dəlik açmaq və boru yerləşdirmək əməliyyatıdır. Bununla yuxarı tənəffüs yolundakı strukturların qorunması, ifrazatın təmizlənməsi və ağciyərlərə daha çox oksigen verilməsi mümkün olur. Boru çıxarıldıqdan sonra müdaxilə yerindəki dəlik sürətlə bağlanır.

Quruluş xüsusiyyətləri

Nəfəs yolu; ağız və burunun arxasından udlaqdan (farinks) başlayır, səs telləri arasından keçərək qırtlaq (larinks) ilə davam edir. Qırtlaq boyunun ön qisimində "Adəm alması" şəklində hiss edilir.

• 
  Nəfəs borusu gırtlağın aşağı hissəsindən başlayan döş qəfəsiindən aşağıya doğru uzanan bir boru şəklində olub, ağciyərlərə gedən iki hissəyə ayrılır.
  
• 
  Nəfəs borusunun qarşısında qalxanabənzər vəzi (tiroit), arxasında qida borusu (ezofagus) yerləşir.
  
• 
  İnnominat (adsız) arteriya, nəfəs borusunun aşağıdakı halqalarının qarşısından keçir. Bu arteriya ürəkdən çıxan əsas damarın (aorta) şaxəsidir. Beynin sağ tərəfini və sağ qolu qidalandıran arteriyalar bu damardan çıxırlar.
  
• 
  Nəfəs borusu qığırdaqdan ibarət olan sərt halqalar sayəsində qorunur və davamlı açıq qalar. Nəfəs borusunda olan selik vəziləri isə; alınan havanı nəmləndirməyə və içindəki kiçik hissəcikləri tutaraq ağciyərlərə düşməsinə mane olur.
  
• 
  Siliya olaraq adlandırılan nəfəs borusundakı tüklər isə, ritmik olaraq hərəkət edərək selik və hissəcikləri qırtlağa doğru itələyər. Nəfəs borusunda ayrıca, içinə düşən yad cisimləri məhv edən çox müxtəlif qoruyucu hüceyrələr vardır.
  
• 
  Nəfəs borusunun, qıcıqlandırıcılara qarşı qorunmasını, öskürək refleksini yaradan sinirlərin bir şaxəsi tərəfindən təmin edilir
  

Traxeostomiya, xəstənin uzun müddət tənəffüs cihazı (ventilator) ilə tənəffüs etdirilməsi lazım olduqda, şüuru tam açıq olmayan xəstələrdə nəfəs yolunu zəmanətə almaq, ağıza qulluğu rahatlaşdırmaq, boruların uzun müddətli qalmaları ilə əlaqəli ortaya çıxacaq problemlərin qarşısını almaq üçün, boruların ağızdan və ya burundan taxılmasındaki çətinlik /mümkünsüzlük vəziyyətində təcili olaraq tətbiq olunur.
RAZILIQ

Həkim tərəfindən mənə ediləcək ..................................................................... prosedurun nə olduğu, müddəti, ola biləcək nəticələri və ağırlaşmaları, riskləri, alternativ müalicə üsulları, müalicəni qəbul etmədiyim təqdirdə ortaya çıxacaq nəticələr detallı olaraq izzah edildi və bunları şurum başımda olaraq başa düşdüm. Mənə verilən 3 səhifəlik Cərrahi Traxeotomiya Məlumatlandirilmiş Raziliq Formasi’ni oxudum və başa düşdüm. İstədiyim zaman verdiyim razılığı geri götürmək haqqına sahib olduğum ifadə edildi.

Vəziyyətim, risklər, tətbiq olunacaq müalicə prosedurları və müalicə variantları haqqında narahatlıqlarım üçün həkimə suallar verdim və bütün düşüncələrimi özünə çatdırdım, aldığım cavablara görə razı qaldım. İzahat nəticəsində kafi olaraq məlumatlandırıldım. Əməliyyatın / cərrahı müdaxilənin / riskli prosedurların edilməsinə, müalicə əsnasında lazımdırsa əlavə müdaxilə və ya qan və qan komponentlərinin istifadə edilməsinə İCAZƏ VERİRƏM.

Öz xəttiniz ilə “Oxudum, başa düşdüm” yazınız:…………………………………………...

Xəstənin Adı Soyadı: …………………………………..…….. İmza:……………… Tarix:……./……../……… Saat:………

Xəstə Yaxını Adı Soyadı:………………………….....…... İmza:……..…….… Tarix:……./……../……… Saat:………

Yaxınlıq Dərəcəsi: ………………………………………….

Xəstədən Razılıq Alınamayıb, Xəstə Yaxınından Razılıq Alınmasının Səbəbi:

□ Xəstənin Şüuru qapalı □ Xəstə 18 yaşından kiçik

□ Xəstənin qərar vermək yetkisi yox □ Təcili □ Digər

HƏKİM

Xəstənin şikayəti, tədqiqləri, müayinə nəticələrinə görə nəticəsində qoymuş olduğum diaqnozu və səbəbini, təklif edilən müalicə məzmununu, məqsədini və müvəffəqiyyətli olma şansını, üstünlükləri və risklərini, müalicəyə və xəstəyə xüsusi riskləri *, varsa alternativ müalicə üsullarını, müalicə nəticələrini, müalicənin rədd edilməsi vəziyyətində ortaya çıxa biləcək riskləri, xəstəyə açıqladım və məlumatlandırma formasını xəstəyə verdim. Xəstə / xəstə yaxınları tərəfindən, tərəfimə soruşulan bütün sualları tam olaraq cavablandırdım.

* Müalicəyə və xəstəyə aid xüsusi risklər (varsa):

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Həkimin Adı Soyadı:……………………………………… İmza:…………………… Tarix:….../.……/…….… Saat:……

TƏRCÜMƏÇİ (Xəstənin Dil/ Ünsiyyət Problemi varsa)

Xəstəyə həkim tərəfindən edilən açıqlamaları tərcümə etdim. Fikirimə görə tərcümə etdiyim məlumatlar xəstə tərəfindən aydın olmuşdur.

Tərcüməçi Adı Soyadı:…………….……………. İmza:…………………… Tarix:….../.……/…….… Saat:..…..

Dok.No:HD.RB.002 Rev. No:1 (07.03.2016) Yayin Tarihi: 15.11.2015

/