Febril nötropenik hastada ampirik antibiyotik tedavisi Dr Recep ÖZTÜRK
tarix 05.05.2017 ölçüsü 445 b. #16877
Dr Recep ÖZTÜRK İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD ozturkrecep@superonline.com Febril nötropenide etken spektrumunda değişiklikler Son 20 yıl içinde önemli değişiklikler oldu Escherichia coli , Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. ( %60-70 )Staphylococcus aureus Mutad etkenlerin sıklığı azalmış Mutad etkenlerde antimikrobik maddelere karşı çoklu ilaç direnci önem kazanmış Direnç Pseudomonas aeruginosa 3 K Sef:%9-12; İmipenem %8, Cip:%13 Enterobacter spp:Seftazidim, Piperasilin tazobaktam:%10-21 GN’lerde kinolon direnci %25 den fazla olan merkezler var(profilaksi) Seftazidim+Amikasine %20’den fazla direnç (Malezya, pediatrik Onkoloji) Direnç İmipenem:%3,8 Sefepim %19 Seftazidim :%42,5 Piperasilin tazobaktam %42,9 Sefoperazon sulbakam %22,5 Ülkemizde direnç durumu E.coli, Klebsiella, P.aeruginosa %71.7 gram negatif , %28.3 gram pozitif bakteri Gram negatif bakterilerin duyarlılık oranları Karbapenemler %95-97, amikasin %87, sefepim %84, siprofloksasin %79, seftazidim % 71, seftriakson %68 Gram pozitif bakterilerin duyarlılık oranları, oksasilin %60, siprofloksasin %53 Ülkemizde direnç durumu E.coli’de direnç:IMP %2.5, Sefepim %20.6, piperasilin tazobaktam %10, siprofloksasin %46.8 Pseudomonas:IMP %31.8 Ülkemizde direnç durumu Gram negatif bakterilerin duyarlılık oranları Karbapenemler %100(2004:%95-96) Sefepim , seftriakson, sefotaksim , seftazidim %90; Piperasilin/tazobaktam %80, Siprofloksasin %70(%81) Gentamisin, tobramisin %80, netilmisin %90, amikasin %100 Stafilokok suşlarında metisilin direnci %55(%61) Ampirik antibiyotik tedavisi Acil geniş spektrumlu antibiyotik başlanması zorunlu Mikroorganizmanın cins ve türü, antibiyotik duyarlılığı, hastanın bireysel özellikleri(risk faktörleri , böbrek/KC yetmezliği) Kan dolaşımı ve pnömoni yapan major yaygın patojenler kapsanmalı Yeni tanımlanan dirençli bakteri profillerine karşı etkili olmalı Jones RN et al. Clin Infect Dis 1999;29:495-502 Genellikle kombinasyon, monoterapiye eğilim Nötropenik hastada antibakteriyel ajanlar Bütün nötropenik hastalara uygulanabilecek özgül bir şema ve belirli antibiyotik(ler) yok Rehberler (IDSA, Japon, Alman, Türk FEN Grubu) hasta risk faktörleri, infeksiyon tipi, antibiyotik duyarlılık paternleri, nötropeni süresi vb dikkate alarak hazırlanmıştır Febril nötropenide sefoperazon sulbaktam İV/İM uygulama sonrasında pek çok doku ve sıvıda yüksek terapötik yoğunluk sağlanır ve devam eder Tekrarlayıcı dozlar sonrasında birikme bulgusu yok Yaşlılar, çocuklar, hafif/orta böbrek yetmezlikli hastalarda kullanımı uygun İlaç etkileşimleri az Sulbaktamın -laktamaz indüklemesi klavulanik asitten zayıf Etki sepktrumu Gram-pozitif aeroplar Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, and Streptococcus pyogenes Gram-negatif aeroblar Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis , ve Enterobacteriaceae (Klebsiella pneumoniae , Enterobacter spp., Proteus spp., Escherichia coli )Anaeroblar Bacteroides fragilis , Bacteroides spp., Fusobacterium ve Peptostreptococcus spp.Sefoperazon/sulbaktam hastanede tedavi edilen infeksiyonların empirik tedavisinin çoğu için uygundur In Vitro Duyarlılık n=736, 9 merkezde yapılan çalışma Test edilen 7 antibiyotik Sefepim, seftazidim, sefotaksim , imipenem, aztreonam, sefoperazon/sulbaktam, tikarsilin/klavulanat Denenen İzolatlar Enterobacter türleri(%73), E. Coli(%93-eSBL %78), Klebsiella türleri(%71, ESBL %62,8), Serratia türleri, Citrobacter türleri, Acinetobacter türleri(%73,8), P. Aeruginosa(%59,4), S.aureus Test edilen yedi beta laktamajan arasında 736 izolata karşı en yüksek etkinliği sağlayanlar( sırasıyla) İmipenem, sefepim ve sefoperazon/sulbaktam’dı Sefoperazon/sulbaktamın kanıtlanmış klinik etkinliği Sefoperazon/sulbaktamın kanıtlanmış klinik etkinliği Nozokomiyal sinüzit , pnömoni (pediatrik hastalar dahil) Karın içi infeksiyonlar Obstetrik/jinekolojik infeksiyonlar Üriner sistem infeksiyonları Nötropenik ateş Nötropenik ateş Eşleştirmeli, prospektif, çift kör çalışma (ABD) Kemoterapi ilişkili nötropenik ateşi olan erişkin kanser hastaları ( >16 yaş) Tedavi: Cefoperazone/sulbactam 2 g/1 g günde 3 kez IV Ceftazidime 2 g günde 3 kez IV İnfeksiyon iyileşene kadar Değerlendirme: Klinik cevap (semptom ve bulgular) Bakteriyolojik cevap Nötropenik ateş
Febril granulositopenik hastalar Açık, eşleştirmeli, prospektif, tek merkezli çalışma (ABD) Granulositopeni ve ateşi (>38ºC) olan erişkin (16 yaş) hastalar Tedavi: Cefoperazone/sulbactam 4 g/2 g günde 2 kez IV Imipenem/cilastatin 500 mg IV 4 kez Tedavi süresi sınırlı değil Değerlendirme: Klinik cevap Bakteriyolojik cevap Febril nötropenik hastalar Akan et al Açık, prospektif, eşleştirmeli, tek merkezli çalışma(Turkiye) Tedavi: Cefoperazone/sulbactam 2 g 2 kez günde ve amikacin günde 2 kez 500 mg IV Ceftazidime 2 g günde 3 kez ve amikacin günde 2 kez 500 mg IV Minimum tedavi süresi 7 gün Değerlendirme: Klinik cevap (teavinin başlamasından sonra 72 saat veya ateşsiz 5. gün) Nötropenik ateş Prospektif, eşleştirmeli, değerlendiren-kör, tek merkezli çalışma (ABD) Ateş ve nötroepnili erişkin kanser hastaları Tedavi: Cefoperazone/sulbactam 2 g/1 g günde 3 kez + vancomycin 1 g günde 2 kez Imipenem/cilastatin 500 mg/m2 günde 4 kez + vancomycin 1 g günde 2 kez Tedavi süresi sınırlı değil Değerlendirme: Nötropenik ateş Klinik başarı (%) Ateş tipi C/S + V I + V Kaynak belli değil 75 (n =80) 72 (n =103) Dokümante edilen infeksiyon 71 (n =80) 86 (n =72) Klinik olarak dokümante 54 (n =39) 59 (n =29) Mikrobiyolojik olarak dokümante 88 (n =41) 86 (n =43) Toplam 74 (n =194) 73 (n =175) C/S + V, cefoperazone/sulbactam + vancomycin; I + V, imipenem/cilastatin + vancomycin. Febril nötropeni Prospektif, randomize, tek merkezli çalışma (Türkiye) Hematolojik malinite ve solid tümorlü hastalar Tedavi Cefoperazone/sulbactam 2 g/1 g günde 3 kez + amikacin 1 g /gün(n:15) Imipenem/cilastatin 500 mg günde 4 kez Tedavi süresi sınırlı değil %73 kültür pozitif (izolatların %62si gram pozitif) En sık infeksiyon:bakteremi Başlangıç klinik cevap: her iki rejimle %60 Önemli yan etki yok İmipenem monoterapisi ve sulbactam-cefoperazone+ amikacin kombine tedavisi eşit etkili Japon FEN Rehberi In Japan, a third-generation cephalosporin (cefoperazone/sulbactam) and fourth-generation cephalosporins other than cefepime, (e.g., cefpirome and cefozopran) are often used, although the efficacy of these agents as empirical therapy for febrile neutropenia has not been documented in large randomized trials Tamura K. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:S59–64 Türk FEN Rehberi Seftazidim Sefepim İmpenem Meropenem Piperasilin tazobaktam Sefoperazon sulbaktam Böbrek ve KC yetmezliğinde doz Kreatinin klirensi 30 ml/dak olunca ikinci doz sulbaktamsız verilir Ağır karaciğer yetmezliğinde(ileri devre siroz) doz yarıya indirilir(maks:4g/gün sefoperazon) Yan etkiler(1) Geniş bir hasta grubuna uygulama için uygun Sefoperazon gebelik için B kategorisinde En sık yan etkiler (%1-10): Döküntüğ(makülopapüler)(%2) Artmış KC fonksiyon testleri (AST,ALT)(%5-10) Pozitif direkt Coombs testi İshal(%3) Nötropeni(%2), hematokrit azalması(%5), geçici eozinofili(%10) Yan etkiler(2) Seyrek yan etkiler(%1) Bulantı, kusma Psödomembranoz kolit Hipoprotrombinemi Vit K yapan bakterilerin yıkımı; sahip olunan metiltetrazolitol yan zincirinin protrombin aktivitesini önlemesi Kreatinin artması İlaç ateşi İnjeksiyon yerinde endürasyon, flebit Dostları ilə paylaş:
