Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı kalbin cerrahi anatomiSİ

Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Ana Bilim Dalı

• KALBİN CERRAHİ ANATOMİSİ

Konumu

• Orta mediastende

• Komsulukları; Timüs, akciğerler, plevralar, sternum, göğüs duvarı, diyafragma aracılığı ile mide ve karaciğer

• Facies sternocostalis (facies anterior)

• Facies diyafragmaticus (facies inferior)

• Facies pulmonalis

Şekil ve Büyüklük

• Tabanı arkaya, sağa ve yukarıya bakar

• Tepesi (apex) sola ve asağıya yönelir

• Önden arkaya doğru daralan bir koni gibi

• Uzun eksen çapı 12-13 cm

• Sağ- sol genişliği 9-10.5 cm

• Ön-arka çapı 6-7 cm

• Erkeklerde 280-340 gr

• Kadınlarda 230-280 gr

Kalbin Duvar Yapısı

• Dışta fibröz Perikard, içte parietal perikard, arada 20-30 cc sıvı

• Sinuslar;

• Transvers Sinüs; aort ve pulmoner trunkusların posteriorunda, interatriayal oluğun anteriorunda

• Oblik sinüs; sol atrium arkasında,

• pulmoner venler ile VCİ’un posteriorunda

• Histolojik Katmanlar;

• Epikard:

• Myokard:

• Endokard:

Oblik Sinus

Transvers Sinus

Kalp Boşlukları ve Kapakçıklar

• Sağ atrium, Sol atrium, Sağ ventrikül ve Sol ventrikül

• İnteratriyal septum;

• Fossa ovalis; foramen ovalenin falx septi ile kapanması

• İnterventriküler septum;

• Myokard lifleri (pars muscularis)

• Bağ dokusundan (pars membrancea)

• Atrioventriküler septum; triküspit kapak mitral kapağa göre inferior yerlesimli  sağ atrium ile sol ventrikülü ayıran septum

Sağ Atrium 1. Venöz komponent;

• V.cava süperior ve V.cava inferiorun sağ atriuma açıldığı bölge

• İç yüzeyi düz, beyazımtırak ve parlak

• Üst sınırını ostium vena cava süperior, alt sınırını ostium vena cava inferior (eustachi), arka sınırını tuberculum intervenozum (Lower), ön sınırını crista terminalis

• Fossa ovalis ve onun üst- ön kabarıklığını oluşturan limbus fossa ovalis

Sağ Atrium 2. Atrium proprium (vestibül);

• Fossa ovalis ile eustachius katlantısının önünde

• Triküspit kapak ostiumunun hemen üstünde

• Coronarius ostiumu ve valvula sinüs coronoria (thebessian)

• Todaro ligamanı (tendon valvulae v.cava inferiorus)

• Koch üçgenini; todaro ligamanı, triküspit kapak septal leafleti, ostium coronarii

• A-V düğüm ve his demeti baslangıcı

Sağ Atrium 3. Appendix (auricula);

• Geniş tabanlı

• Üçgen biçiminde

• İç yüzeyinde m. pectinati

RA şematik görünüm

RA cerrahi görünüm

Sol Atrium

• 1. Venöz komponent;

• Her iki sağ ve sol pulmoner venler açılır

• Ostium venorum pulmonalisler

• 2. Atrium proprium (vestibül);

• Mitral kapak ostiumunun önünde

• Valvula foramina ovalis

• 3. Appendix (auricula);

• İç yüzeyinde muskularis pectinalis

• Atrial fibrilasyonda, cerrahi tedavisinde önemli

• Sağ atrium appendixine göre küçük

Sağ atrium, vena cava süperior ve pulmoner venler

Sağ Ventrikül

• İnlet (giris);

• Trabeküler kısım;

• Trabeculae carnea

• Muscularis Papilleris

• Chorda tendinealar

• Outlet (çıkış); (infindubulum : conus arteriosus)

• Nontrabeküler, düz bir yapı

• Crista supraventrikularis; İnfindubulum baslangıcında, triküspit kapak ile pulmoner kapak sınırını belirler

• Trabecula septomarginalis; (his demetinin sağ bacağı)

• Moderatör band

Sol Ventrikül

• İnlet (Giriş);

• Mitral kapak kordalaları ile sınırlı

• Medial duvarı mitral kapağın anterior leafleti

• Anterior ve posterior papiller kaslar ile korda tendinialar

• Trabeküler Kısım;

• Serbest duvarların tümü ile septum 2/3 trabeküler kısmı

• Outlet (Çıkış);

• Aort semilunar leafletlerin altında

• Mitral kapak anterior leafleti ile septumun üst düz kısmı arasında

• Giriş ve çıkış kısımları birbiriyle sırt sırta ve mitral kapak anterior laefleti tarafından ayrılır

LV inlet ve outlet

Kalp Kapakları

Triküspit Kapak (Atrioventrikularis valve dextra):

• Köşeleri üçgenimsi: anterior, posteror ve septal leaflet

• Açıklık ~ 3-3.5 cm

• Annulus ~ 11 cm

• Annulusa yakın bölgeler kalın, uç kısımlar ince (şeffaf zone)

• Anteropostero komissur, anteroseptal komissur, posteroseptal komissur

• His huzmesi anteroseptal komissurun 5 mm altından geçer

• ~ 25 adet chordae tendinia yapışır

Mitral Kapak (Atrioventrikularis valve sinistra):

• Annulus çapı ~ 2.5- 3 cm

• Anterior ve posterior leaflet; Anterolateral ve posteromedial komissur

• Histolojik yapı; basal zone, clear zone ve distal zone

• Dar, oval, kalın, sağlam ve temas alanları(koaptasyon) daha fazla

• Anterior leaflet LV inlet - outlet ayırımını oluşturur

• daha büyük ve hareketli

• Posterior leaflet yarım ay seklinde

• ~ 25 adet chordae tendinia; 14 tanesi posteror leaflete, 9 tanesi anterior leaflete ve 2 tanesi komissurlara yapısır

• Chordaelar daha kalın

• Papiller adeleler

• Muscularis papilleris anterior (kalbin en büyük papiller kası)

• diastolde giriş yolu, sistolde çıkış yolu oluşturur

• oblitere olup LV ejeksiyonunda volum atımını sağlar

• LV kavitesine volumde diyastolde %5-8, sistolde %15-30 katkı

• sempatik ve parasempatik uyarı n.vagus ile

• Posteromedial kaslar genelde sağ koroner arterden

• Anterolateral adeleler LAD ve Cx’den beslenir

Aort Kapak

• Sağ koroner cusp, sol koroner cusp ve non koroner cusp üç leaflet (semilunar)

• Leafletler aort duvarı arasındaki bölge: sinüs valsalva

• Ostium (açıklığı) 3 cm

• Kapak alanı 2.5-3 cm²

• Non koroner cusp ile sol koroner cusp, mitral kapağın anterior leafleti ile komşu

• Semilunar leafletlerin tam ortasında arantius nodu

• Pasif kapak mekanizması

• Açılıp kapanma kan akımı ve basınç farkı ile olur

Pulmoner Kapak

• Çapı ~ 3 cm

• İntraluminal basınç az; daha ince ve zayıf

• Anterior, sol ve sağ leaflet

• Leafletlerin ortasında morgagni nodülleri

Aort ve Pulmoner Kapak

Kalbin Fibröz İskeleti

• Ventrikülleri atriumlardan ayıran düzlemde

• Bağ dokusundan

• Atrium ve ventriküllerin myokard lifleri fibröz iskeletlerden baslar ve fibröz iskeletlerde sonlanır; atriumlar ve ventriküller bağımsız çalışır

• Orta kısmındaki (central fibröz body) 2 mm’lik bir delikten geçen his demeti atriumlardan başlayan myokardial uyarıyı ventriküller’e iletirir

• - trigonum fibrozum sinustrum: aort ile mitral kapak arasında

• - trigonum fibrozum dextrum: aort, mitral ve triküspit kapak arasında

• - tendo infindubularis: aort ile pulmoner arter arasında

• İnterventriküler septumun ve atrioventriküler septumun membranöz parçaları ile todaro ligamanıda fibröz iskeletin devamıdır

Kalbin duvar yapısı:

• Endokard:

• Katlanarak kapakcıkları meydana getirir

• En kalın olduğu bölge aortun ağzı

• Myokard:

• Spiral kas dizilimi ve spiral kasılma

• Duvar kalınlıkları: Atriumlar: 2-4 mm

• RV: 4-8 mm

• LV: 10-15 mm

• Epikard:

• Tek sıra yassı epitel hücreleri ile çevrili

• Kollajen ile elastik lifleri ihtiva eder

• Gerçek bir bağ dokusundan ibaret

• Perikard:

• Sürtünmeleri azaltır

• Seröz sıvı ~ 20-30 cc

• Sıvı seröz yaprak tarafından filtrasyon/rezorpsiyon prensibi ile dengede tutulur

Kalbin İleti Sistemi

Kalbin İleti Sistemi

• Sinoatrial nod: (Keith flack düğümü)

• Atrioventriküler Nod (Aschoff- Tawara düğümü)

• Fasiculus atrioventrikularis (His demeti)

• Crus sinistrum fasciculus atrioventrikularis

• Crus dextrum fasciculus atrioventrikularis

• Rami subendocardialis (purkinje lifleri)

Sinoatrial nod: (Keith flack düğümü)

• Atrial apendix ile vena cava süperior ‘un yan yana geldiği sulcus terminalis içinde

• subepikardial konumda

• 15 x 5 x 1,5 mm

• RCA’nın prominant nodal arter dalından kanlanır (%55 )

• Nodal hücreler kesintisiz bir sekilde çevredeki myokard hücreleri ile devam eder

Atrioventriküler Nod: (Aschoff- Tawara düğümü)

• Sağ atrium içinde

• Trigonum nodi atrioventrikülarede (Koch üçgeni)

• Ostium sinus coronari önünde

• Subepikardial

• A-V nod  His demeti  Trigonum fibrozum dextrum  İnterventriküler septum

Fasiculus atrioventrikularis (His demeti)

• Triküspit kapağın septal lifletini önden arkaya doğru çaprazlar

• Septum atrioventrikulare ve kısmende septum interventrikulare içinde seyreder

• Membranöz ventriküler septal defekt onarımlarında zedelenme ihtimali

Koroner Dolaşım Anatomisi

Sağ koroner arter

• Rami nodi sinoatrialis

• R. Coni arteriozis (Vieussens halkası= Conal dal - LAD kollaterali)

• R. atrialis intermedius

• R.marjinalis dextrum

• R.interventricularis posterior (posterior descending artery) ile arka septal dalcıkları ve “AV-node branch” dalını üstlenir

• R.posterolateralis dexter (LV arka duvar uç dalları)

• “Sağ Dominant”: Cx arter kısa, R.posterior ventriculi sinistri ile bazı marginal dalcıkları gelişmemiş

• “Sol Dominant” : Cx arter iyi gelişmiş, diyafragmatik yüzde crux cordis’e ulaşır

Sol Ana Koroner Arter (LMCA)

• Sol aort sinus’undan ve truncus pulmonalis ile auricula arasından çıkarak kalbin ön yüzüne

• %0.5-1 yoktur; ön dessedan ve sirkumfleks arterler doğrudan aort sinus’undan ayrı ayrı veya ortak ağızla doğar

Sol Ana Koroner Arter (LMCA)

Left anterior dessending artery (LAD)

• Ön interventriküler oluktan apicis cordis’e

• R. İnterventricularis anterior: “Left anterior descending coronary artery” (LAD)

• Vieussens halkası: RV infundibulumda R. Coni arteriosi (left conus branch), sağ koroner conal dal kollaterali

• Diagonal branchs: (2 - 3 adet) Rr. Laterales sol tarafa dar açı ile ayrılır (LV ön duvarı besler)

• R. İntermedius (bisecting branch): İlk diagonal arter bifurkasyon yerinden baslar (trifurkasyon)

• Rr.interventriculares septales: (4-6 adet) Septumun 2/3 ön kısmını besler

• İlk septal dal dik açı yaparak ayrılır

• %4 çift LAD-arteri

Left circumflex coronary artery (Cx)

• Koroner (atrioventriküler) olukta, sola doğru seyreder, sol kenarı dolanır ve diyafragmatik yüzde son bulur

• R.atrialis anastomoticus (Kugel arteri): interatrial septum, AV düğüme

• R.atrialis intermedius: (Atrium duvarlarına)

• R.marginalis sinister: LV duvarı kenarına

• R.posterior ventriculi sinistri: LV arka yüzüne

• Obtuse branches: Sol marginal arterler

• Rr.atriales ve Rr.atrioventriculares: fibroz iskelete ve çevresine yönelir

Arterial Dominans

• “Sağ dominant”

• Sağ koroner arterin diyafragmatik yüzdeki alanı sol kalp kenarına kadar genişler

• Septum’ 2/3 kısmı da bu artere ait

• R.posterolateralis dexter: LV arka duvardaki uç dalları

• Sirkumfleks arter kısa

• Cx R.posterior ventriculi sinistri dalı ile bazı marginal dalcıkları gelişmemiş

• “Sol dominant”

• Sirkumfleks arter iyi gelişmiş

• Diyafragmatik yüzde crux cordis’e ulaşır

• R.interventricularis posterior (posterior descending artery) ile arka septal dalcıkları ve “AV-node branch” dalını üstlenir

Kalbin Venleri

• Sinüs coronarius dısındaki venlere “kardiyak venler” (vv.cardiacae) denir

• Sinüs coronarius:

• Venöz kanın %85’ini toplar

• RA arka alt bölümüne açılır

• Diyafragmatik yüzde, koroner (atrioventriküler) olukda, subepikardial

• 1 cm çapında ve 4 cm uzunkuğunda

• Koroner sinus’a dökülen venler:

• V.cardiaca magna = v.coronaria sinistra : v.interventricularis ant + v.marginalis sinistra  v. Cardiaca magna  koroner sinus

• V.cardiaca media = v.interventricularis posterior = v.cordis media :

• V.cardiaca parva = v.coronaria dextra : v.marginalis dextra olarak başlar

• V.ventriculi sinistri posterior :

• V.obliqua atrii sinistri (Marshall veni) :V.cava superior sinistra’nın kalıntısı. Fibröz perikarda uzanır (lig.venae cavae sinistrae)

• Vv.cardiacae anteriores :RA ön duvarda (“Galenos” venleri = vv.ventriculi dextri anteriores = vv.cordis anteriores) doğrudan sağ atriuma açılır veya v.cardiaca parva’ya katılır

• Vv.cardiacae minimae = Vv.cordis minimae = “Thebesius” venleri : Doğrudan kalp boşluklarına dökülürler

Kalbin Venleri

Kalbin Lenfatikleri

• Koroner damarlar paralelinde

• Porta arteriosa içerisinde

• Aorta ile truncus pulmonalis arasından geçer, üst mediastendeki düğümlere drene olur

• Lig.arteriosum (Botallo) önündeki lenf düğümü (nodus ligamentiarteriosi)

• Porta venosa yolu ile ayrılan lenfatikler arka mediastendeki düğümlere drene olur

• Fibröz perikard lenfatik damarı önde “nodi lymphoidei prepericardiaci”, lateralinde “nodi lymphoidei pericardiaci laterales” ve arkasında “nodi lymphoidei juxtaoesophageales” e gider  lenfa truncus bronchomediastinalis  boyun köküne ulaşır