Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal›klar›
Yüklə 67,19 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastal›klar› Sempozyum Dizisi No: 28 • Ocak 2002; s. 79-85 S ü re k li Tı p E
ğitimi E tk in lik le ri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Hepatit C
V‹RUS
Hepatit C virusu bir RNA virusudur. Bilinen en küçük viruslar aras›nda- d›r ve oldukça heterojen bir yap›s› oldu¤u bilinmektedir. Spontan mutasyo- nun s›k oldu¤u bir virus oldu¤undan ba¤›fl›kl›k sistemi bu virusu kontrol alt›- na almakta güçlük çekmektedir. GENOT‹P VE QUAS‹SPEC‹ES KAVRAMLARI Hepatit C virusunun genomik yap›lar› aras›nda heterojenite olan alt grup- lar›na genotip denilmektedir. Genotiplerde kendi içlerinde heterojenite göster- mektedirler ve quasispecies denilen türleri vard›r. Genotip ve quasispecies’le- rin hastal›¤›n hastal›¤›n klini¤i ve tedavilere yan›tla ne tür iliflkilerinin oldu- ¤unu daha sonraki bölümlerde irdeleyece¤iz. BULAfiMA Hepatit C virusu insandan insana parenteral temas ile bulaflmaktad›r. Ku- zey Avrupa ve ABD’de geçmiflteki en önemli bulaflma kan ve kan ürünleri ve uyuflturucu kullananlarda i¤ne paylafl›m› ile olmufltur. Ülkemizde ise bulafl- ma yolunun nas›l oldu¤u daha az barizdir, çünkü hepatit C saptananlar›n önemli bir k›sm›nda yukar›da belirtilen yollarla bulaflma söz konusu de¤ildir. Parenteral ifllemler için kullan›lan t›bbi malzemelerin birden fazla kifliye kul- lan›lmas› bulaflma nedeni olabilir. Hatta enteral kullan›lan endoskop gibi t›b- bi cihazlar›n bile uygun dezinfeksiyon koflullar› bulunmamas› halinde bulafl kayna¤› olabilecekleri belirtilmektedir. Günümüzde i¤ne ve enjektör gibi s›k olarak kullan›lan t›bbi malzemeler, bir kifliye kullan›ld›ktan sonra at›ld›¤›ndan bulaflma azalm›flt›r. Seksüel temasla bulaflma olup olmad›¤› da halen tart›flma- l› bir konudur. Taraf›m›zdan yap›lan araflt›rmalar tek-eflli cinsel iliflkinin bir bulaflma yolu olmad›¤› yolundad›r. Çünkü 100 hepatit C hastas›n›n eflinde ya- p›lan araflt›rmada, bunlar›n ancak birisinde hepatit C virusu bulunmufltur. Ancak çok-efllili¤in hepatit C riskini artt›rd›¤› kabul edilmektedir. 79
• Hakan fientürk 80 Ev-içi, ifl ve di¤er sosyal temaslar›n hepatit C bulaflmas›na yol açmad›¤› ka- bul edilmektedir. Günümüzde tüm kan merkezleri ba¤›fl olarak ald›klar› kanlarda Anti- HCV antikorlar› araflt›rmaktad›r. Bu nedenle kan transfüzyonu ile bulaflma ih- timali çok zay›ft›r. Kan ürünlerinin haz›rlanmas›nda kullan›lan yöntemler de uygun oldu¤u taktirde HCV ile kontaminasyon söz konusu olamaz. EP‹DEM‹YOLOJ‹ Hepatit C’nin genel toplumdaki s›kl›¤›, M›s›r’da %5’in üzerinde, Japon- ya’da %2-3, ABD ve Fransa’da %1-2, di¤er Avrupa ülkelerinde ise %0.3-1 ara- s›ndad›r. Ülkemizde, taraf›m›zdan yap›lan ve 5000 sa¤l›kl› kifliyi kapsayan bir çal›flmada s›kl›k %0.3 bulunmufltur. Ayn› taramada HBsAg pozitifli¤i oran› ise %8 civar›ndad›r. Oysa, M›s›r hariç, yukar›da söz edilen ülkelerde HBsAg po- zitiflik oran› %1’in alt›ndad›r. Sonuçta ülkemizin hepatit C aç›s›ndan flansl› bir konumda oldu¤u söylenebilir. Bu taraman›n nisbeten genç olan bir hasta po- pülasyonunda yap›ld›¤› dikkate al›nd›¤›nda, daha yafll› olan popülasyonda biraz daha yüksek oranlara rastlanabilece¤i düflünülebilir. KL‹N‹K VE DO⁄AL SEY‹R Hepatit C, hastal›¤›n geç everelerine kadar sessiz olan bir hastal›kt›r. Hele hastal›¤› akut hepatit devresinde yakalamak çok zordur. Çünkü genellikle asemptomatiktir, veya semptomlar özgül de¤ildir. ‹kterik akut hepatiti tan›- mak zor de¤ildir. Unutulmamal›d›r ki akut devrede anti-HCV antikorlar›n›n saptanabilir düzeye gelmeleri 4-6 hafta almaktad›r ve tan› konulabilmesi için HCV-RNA’n›n araflt›r›lmas› gerekir. Anikterik olgularda ise, halsizlik, yor- gunluk ve dispepsi gibi semptomlarda akut hepatitin akla gelmesi bu yönden tetkik yap›lmas›yla tan› konulabilir. Hastan›n yak›n zamanda parenteral kufl- kulu bir temasa maruz kalmas› da tan›ya yard›mc› noktalardan birisidir. Ola- y›n akut hepatit evresinde yakalanmas› tedavi aç›s›n›dan çok avantajl› bir nok- tad›r. Çünkü akut hepatit devresinde tedavinin etkinli¤i %80’in üzerindedir. Akut hepatit geçirenlerin %30’unda olay iyileflme ile sonuçlanmakta ve HCV-RNA spontan olarak kaybolmaktad›r. Olgular›n %70’inde ise hepatit C kronikleflmektedir. Kronikleflen olgularda yukar›da da belirtildi¤i genellikle klinik hastal›k sirozun geç evrelerine ve hatta hepatoselüler karsinom geliflin- ceye kadar sessiz kalabilir. Muhtemel semptomlar, halsizlik, yorgunluk, dü- flük egzersiz tölerans›, haz›ms›zl›k olabilir. Kronik hepatit C olgular›n›n %70- 80’inde olay bu devrede kalmakta ve siroz geliflmemekte, %20-30 olguda ise hastal›k siroza ilerlemektedir. Bafllang›çta siroz kompansedir, yani özofagus varisi, assit, hepatik ensefalopati gibi komplikasyomlar yoktur. Ancak her ge- çen y›l hastalar›n %5’i dekompanse olmakta, %1-2’sinde de hepatoselüler kar-
sinom geliflmektedir. Siroza gitme riski, virüse 40 yafl›ndan sonra maruz ka- lanlarda, birlikte alkol alanlarda ve erkeklerde daha yüksektir. Akut hepatit- den sonra kronik hepatitin geliflme süresi ortalama 10 y›l, siroz geliflme süresi 20 y›l, hepatoselüler karsinom geliflme süresi ise 30 y›ld›r. Dolay›s›yla hepatit C yavafl ilerleyen, ancak yaflamlar› boyunca hastalar›n ortalama %10’unda cid- di komplikasyonlara ve ölüme yol açabilen bir hastal›kt›r. Fizik muayene tamamen normal olabilir. Ancak kronik hepatit evresinde- kilerin yar›s›ndan fazlas›nda hepatomegali mevcuttur. Splenomegali, palmar eritem, spider anjiom, jinekomasti, kas erimesi, ekimozlar gibi bulgular ise ge- nellikle siroz geliflen olgularda bulunmaktad›r. ‹lginç olarak bu evredeki has- talar›n bile ço¤unlu¤u tümüyle asemptomatiktir. Baz› hastalarda tan› lichen planus, kriyoglobulinemi gibi hepatit C ile yak›n iliflkisi olan hastal›klar›n semptomlar› ile konulmaktad›r. Laboratuvar tetkiklerinde birinci s›rada "serum Anti-HCV" gelmektedir. Do¤rulu¤undan emin olunabilmesi için birkaç kez tekrar edilebilmesi gerekir. ‹lginç olarak kan merkezlerinde yap›lan testlerde Anti- HCV + bulunanlar›n %30’unda daha sonra tekrarlanan testlerde Anti-HCV – bulunmaktad›r. Anti- HCV hem hastal›¤› geçirip iyileflenlerde, hem de halen aaktif replikasyon de- vem edenlerde +’dir. ‹kinci serolojik test HCV-RNA’d›r. Bu test çok çeflitli me- todlarla yap›lmaktad›r. Tan›sal olarak yap›lmas› gereken PCR metoduylad›r. Bu metodunda çok çeflitli uygulamalar› vard›r. Ticari kitler ve dikkatli labora- tuvar koflullar› olmad›¤› taktirde yanl›fl pozitiflik ve negatiflik oran› yüksektir. HCV-RNA negatif oldu¤una karar verilen, fizik muayenesi ve di¤er laboratu- var tetkiklerinde anormallik saptanmayan hastalarda hepatit C’nin geçirildi¤i- ne ve halen aktif infeksiyonun olmad›¤›na karar verilebilir. Ancak bu kifliler hepatit C’ye karfl› immun kabul edilememektedirler. Çünkü bu antikorlar›n bulunmas›na karfl›n kifli tekrar ayn› virusla infekte olabilmektedir. Kronik hepatit C olan hastalar serum ALT düzeyi aç›s›ndan iki grupta mü- talaa edilebilirler. Bir grupta HCV-RNA pozitif olmas›na karfl›n, serum ALT düzeyi tekrarlanan tekiklerde normal s›n›rlar içerisindedir. Di¤er grupta ise serum ALT düzeyi yüksektir. Ancak bu yüksek olan grupta da ALT düzeyi ondülasyon göstermeketdir, ve zaman zaman bu gruptakilerde de düzey nor- mal s›n›rlar içerisine inebilmektedir. Ancak daha sonraki tetkiklerde tekrar yükseldi¤i görülmektedir. Serum AST, GGT, alkali fosfataz gibi tetkiklerde de yükselmeler bulunabilir. Kronik hepatit C’de Serum GGT düzeyinin yüksek bulunmas› seyrek de¤ildir. Siroz geliflti¤inde serum bilirubin ve gama-globu- lin düzeylerinde yükselme, serum albumin düzeyinde düflme, protrombin za- man›nda uzama ve sitopeni bulunabilir. Her ne kadar serum, fizik muayenesi ve serum ALT düzeyi normal olan bir hepatit C hastas›n›n karaci¤er biyopsi- sinde genel olarak hafif hasar saptanmaktaysa da, siroz bile bulunabilmesi Hepatit C • 81
• Hakan fientürk 82 mümkündür. Tüm karaci¤er fonksiyonlar› normal olmas›na ra¤men fizik mu- ayenesinde anormallikler saptanan hastalar da karaci¤er fonksiyon testleri anormal ç›kanlar gibi tetkik edilmelidirler. Anti-HCV + saptanan hastalar›n bir k›sm›nda Anti-LKM antikorlar› pozi- tif bulunabilmektedir. Bunlarda genellikle HCV-RNA negatifdir. Bu hastalar- da IFN tedavisi ile alevlenme olmakta ve immunsüpresif tedavi ile sonuç al›- nabilmektedir. Kronik hepatit C’de görüntüleme ymntemlerinin tan›da çok fazla önemi olmamakla birlikte, yap›lmas› da kaç›n›lmazd›r. Genellikle anlaml› bir de¤i- fliklik bulunmamaktad›r. Baz› hastalarda ekojenite art›fl› bulunabilir. Bu görü- nüm genellikle ya¤lanma bulgusu kabul edilmekle birlikte, özgül de¤ildir ve kronik karaci¤er hastal›klar›n›n ileri devrelerinde ve özellikle siroz geliflmesi halinde de karaci¤erde ekojenite art›fl› saptanabilmektedir. Bunun yan›nda ultrasonografi bilier sistem ve e¤er varsa, karaci¤erde yer kaplayan lezyon ko- nusunda bilgi vermektedir. Zaten perkütan karaci¤er biyopsisi öncesi ultraso- nografi elzemdir. Spiral trifazik tomografi ve manyetik rezonans gibi incelemeler ise ancak karaci¤erde yer kaplayan lezyon bulunmas› halinde endikedir. Kronik hepatiti C’de karaci¤er biyopsisi yap›lmas› gereklidir. Çünkü fizik muayene, laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme yöntemleri ile hastal›¤›n his- tolojik a¤›rl›¤› aras›nda her zaman iyi bir iliflki yoktur. Biyopside HAI (Histo- lojik aktivite indeksi) saptanmaktad›r. Son zamanlarda bu klasik skorlaman›n yerini daha pratik bir skorlama sistemi olan Metavir skoru alma e¤ilimindedir. Bu skorlamalarda bir yandan karaci¤erdeki iltihabi aktivite bir yandan da fib- roz derecesi de¤erlendiriilmektedir. Çeflitli çal›flmalar göstermektedir ki kro- nik hepatit C infeksiyonu esnas›nda iltihabi aktivite çok hafif olsa dahi fibroz ilerleyebilmektedir. Yani karaci¤er biyopsisinin en önemli amac› fibroz dere- cesinin de¤erlendirilmesidir. Fibroz derecesi 0-4 aras›nda de¤iflmektedir. Fib- roz’un 0 olmas› halinde standard koflullarda tedavi gereksizdir. Ancak baz özel koflullar tedavi endikasyonu olabilir: Histolojik aktivitenin ve serum ALT düzeyinin çok yüksek olmas› gibi. Fibrozun 1-2 olmas›, tedavi için en uygun devredir. Fibroz 3 devresine geldi¤inde tedavide baflar› flans› düflmekte, 4 ya- ni siroz evresine gelindi¤inde ise tedaviden baflar›l› sonuç elde etme ihtimali çok azalmaktad›r. Anti-HCV ve HCV-RNA + olan hastalar›n ALT düzeyleri- nin normal olmas› halinde tedavide baflar› flans› çok azd›r. Bunlar›n bir k›s- m›nda serum ALT düzeyi sürekli normal bulunurken bir k›sm›nda zaman içinde ALT düzeyi yükselmektedir. TEDAV‹ Akut hepatit C’de tedavi gerekip gerekmedi¤i konusu yak›n zamanlara kadar tart›flmal›yd›. Ancak araflt›rmalar göstermektedir ki akut evrede tedavi çok etkilidir ve kronikleflme riskinin %70’lerde olmas› nedeniyle tedavi yap›l- mas›nda yarar vard›r. Tedavi 6 ay süreyle haftada 3 kez 3 MU interferon-alfa veya haftada 1 kez pegylated interferon ve 800-1200 mg ribavirin ile yap›lma- l›d›r. Bu tedaviyle hastalar›n %90’›nda hepatit C virusunun kal›c› eliminasyo- nu sa¤lanabilmektedir. Kronik hepatit C’de tedaviye nas›l karar verilece¤i yukar›da anlat›lm›flt›r. K›saca özetlersek, tedavi için en uygun hasta, serum ALT düzeyi normalin üst s›n›r›n›n 1.5 kat üstünde veya daha fazla olan, karaci¤erde fibrozu bulunan, ve 60 yafl›n alt›ndaki hastad›r. Ancak yafl kesin bir ba¤lay›c› faktör de¤ildir, daha ileri yafltakilerin de tedavileri düflünülebilir. Hepatit C’nin tedavisi bu konuda uzun vadeli tecrübesi olan merkezlerin konusudur. Bu nedenle biz bu hastalar›n Üniversitelerin Hepatoloji Merkezle- rince takip ve tedavi edilmeleri görüflündeyiz. Ancak konuya merakl› her he- kim bu ekiplere kat›labilir. Tedavide klasik olarak haftada 3 kez 3 MU interfe- ron-alfa ve günde 800-1200 mg ribavirin kullan›lmaktad›r. Bulundu¤u taktir- de interferon-alfa yerine haftada bir kez pegylated-interferon kullan›lmas› te- davinin baflar› flans›n› artt›rmaktad›r. Tedavi en az 1 y›l sürüdürülmelidir. Ba- zen 18 aya uzat›lmas› da düflünülebilir. Böyle bir tedaviyi hastalar›n %80’i ta- malayabilmekte, ancak %20’lik bir k›s›mda ciddi ancak geri dönüflümlü yan etkiler nedeniyle tedavinin kesilmesi veya sub-terapötik dozlara düflürülmesi gerekebilmektdir. gerekebilmektedir. Tedavi için olumsuz kabul edilen fak- törler: Genotip 1, sirkülasyonda yüksek virus konsantrasyonu, ve siroz bulun- mas›d›r. Bu tür tedavilerin sonucunda hastalar›n yaklafl›k yar›s›nda HCV- RNA kaybolup, serum ALT düzeyi normale dönerken, geri kalan yar›da bu sonuç al›namamaktad›r. Birinci grup "yan›tl›", ikinci grup ise "primer yan›ts›z" olarak tan›mlanmaktad›r. Yan›tl› olanlar›n ise yaklafl›k yar›s›nda tedavi kesil- dikten sonra HCV-RNA tekrar ortaya ç›kmaktad›r, bunlar›n büyük bir k›sm›n- da serum ALT’de tekrar yükselirken, bir di¤er k›sm›nda serum ALT normal s›n›rlar içerisinde kalabilmektedir. ‹lk gruptakiler "nüks" olarak tan›nmlan›r- ken, ikinci gruptakiler virolojik nüks olarak tan›mlanmaktad›rlar. Nükslerin %80’i tedavi kesildikten sonraki ilk 6 ay içinde, %90’› da 1 y›l içinde ortaya ç›k- maktad›r. Tabii ki bu gruplar aras›nda prognozu en iyi olanlar kal›c› yan›tl›- lard›r. Bunlar›n büyük bir ço¤uunlu¤unda histolojik bulgularda gerilemekte, hayat kalitesi yükselmekte ve hastalar tam olarak sa¤l›klar›na kavuflmaktad›r- lar. Tedavi kesildikten sonra HCV-RNA’lar› geri gelmesine karfl›n serum ALT düzeyleri normal s›n›rlar içerisinde kalanlarda da prognoz oldukça iyidir. Nüks olanlar›n bile yar›ya yak›n›nda histolojik düzelme olmaktad›r. Nüks olan hastalar, primer yan›ts›z olanlardan farkl› de¤erlendirilmektedirler ve bu grubun bir flekilde kal›c› yan›tl› hale çevrilebilecekleri umudu vard›r. Primer yan›ts›zlar›n dahi bir k›sm›nda histolojik düzelme olabilmekte ve en az›ndan hepatoselüler karsinom geliflme riski azalmaktad›r. Hepatit C • 83
• Hakan fientürk 84 De¤iflik tedavi uygulamalar› vard›r: Örne¤in, tedavinin ilk aylar›nda inter- feron-alfa’n›n hergün uygulanmas› veya pre-siroz/siroz safhas›nda olup teda- vi sonras› nüks geliflenlerde iltihabi aktiviteyi bask›lamak için sürekli interfe- ron-alfa uygulanmas› gibi. Hepatit C tedavisinde interferonla kombine olarak veya tek bafl›na dene- nen bir baflka ilaç thymosine-alfa’d›r. Bu ilac›n tedavi konusundaki etkinli¤i- ne karar vermek için henüz elimizde yeterli veri yoktur. KORUNMA Hepatit C’nin henüz etkili bir afl›s› yoktur. Ancak bu konuda yo¤un bir ça- l›flma devam etmektedir. Önümüzdeki ony›llar içinde prati¤e yans›yacak ge- liflmeler beklenebilir. Afl› olmad›¤› için tek korunma önlemi hijyenik koflullara uygun davran›l- mas›d›r. Yegane bulaflma yolu kan gibi görünmektedir. Ancak hepatit C tafl›- yan bir kifli için kullan›lan bir i¤nenin bir baflkas›na kazai olarak batmas›yla dahi bulaflma ihtimali %5’in alt›ndad›r. Yani hepatit C kolay bulaflmamakta- d›r. Ancak bulaflt›¤› taktirde de %70 kronikleflme riski tafl›d›¤› unutulmamal›- d›r.
SONUÇ Hepatit C virusu bilinen en küçük canl›lardan birisi olmas›na karfl›n, insan sa¤l›¤›n› ciddi olarak tehdit eden bir faktör olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r. Kan temas› ile bulaflmaktad›r ve bulaflma için bulaflan kan volümünün yüksek ol- mas› gerekmektedir. Afl›s› yoktur. Akut hepatit nadiren ikterlidir, ve ço¤un- lukla asemptomatiktir. Akut hepatit tan›s›nda tek iflaretliyici HCV-RNA’d›r. Bu evrede tedavi ile %90 oran›nda virus elimine edilebilir. Tan› konulamad›¤› taktirde %70 kronikleflme söz konusudur. Kronikleflenlerin %70’inde olay kro- nik hepatit safhas›nda kalmakta, ancak %30’da olay siroz ilerlemektedir. Siroz geliflenlerde her y›l için %5 dekompansasyon ve %1-2 primer karaci¤er kanse- ri geliflme riski vard›r. Dekompansasyon geliflenlerde her y›l için %20’ye yak›n ölüm riski vard›r. Primer karaci¤er kanseri olgular›n›n ise çok büyük bir k›s- m› tan› konuldu¤unda radikal yöntemlerle (ör. rezeksiyon) tedavi edilebilir safhay› aflm›flt›r ve beklenen ömür süresi seyrek olarak 6 ay›n üzerine ç›kmak- tad›r. Kronik Hepatit C’de tedavi sonuçlar› halen tatmin edici olmamakla bir- likte çok baflar›s›z da de¤ildir. Hepatit C için etkili bir yaklafl›m afla¤›daki parçalar› içermelidir: 1. Herhangi bir kiflinin kan› ile temas etmifl bir materyal bir baflkas› için kullan›lmamal›d›r. 2. Akut hepatit ça¤r›flt›ran semptomlar› (halsizlik, yorgunluk, dispepsi, subfebril atefl gibi) olan hastalarda serum transaminaz düzeyleri yüksekse ve anti-HAV IgM ile anti-HBc IgM negatif ç›karsa HCV-RNA’ya bak›lmal›d›r. Hepatit C • 3. Akut hepatit C tan›s› konulan hastalar bir Hepatoloji Merkezine gön- derilmeli ve derhal tedavi bafllanmal›d›r. 4. ‹zah edilemeyen konstitüsyonel semptonmlar› olanlarda mutlaka AST, ALT, GGT testleri yap›lmal›, bunlarda ve/veya fizik muayenede anormallik saptanmas› halinde bu hastalarda hepatit C için ileri tetkik yap›lmal›d›r. 5. Kronik hepatit C tan›s› konulanlar, bir hepatoloji merkezine sevk edil- meli, tedavileri için karaci¤er biyopsisi yap›larak karar verilmelidir. 6. Hepatit C’ye ba¤l› siroz tan›s› konulanlardan kompanse olanlar, hala immun-modülatuvar ve anti-viral tedaviden yararland›r›labilirler. Bunlara ka- raci¤er karsinomu aç›s›ndan 3 ay arayla dikkatli bir ultrasonografi yap›lmal›- d›r. Dekompanse olanlar ise anti-fibrotik, profilaktik (tersiyer profilaksi: ör. özofagus varislerinin kanamas›n›, spontan bakteriyel peritonit geliflmesini en- gellemek) ve semptomatik tedaviden yararland›r›labilirler. Nihai çözüm kara- ci¤er transplantasyonudur. 7. Ülkemizde karaci¤er transplantasyonun daha fazla yap›labilmesi için organ ba¤›fl› teflvik edilmelidir. 85 Yüklə 67,19 Kb. Dostları ilə paylaş:
|