Kateterler Uygulamaları ve yg Kateterler Doç. Dr. Nurhan seyahi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı



Yüklə 28,18 Mb.
Pdf görüntüsü
tarix03.02.2017
ölçüsü28,18 Mb.

Kateterler Uygulamaları ve 
yg
Kateterler
Doç. Dr. Nurhan SEYAHİ
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Damar Erişim Yolları
Damar Erişim Yolları

Arteriovenöz fistül (AV fistül, AV şant, Natif 
Şant)
Sentetik Graft

Sentetik Graft 

Kateter

Kateter

Kafsız / Tünelsiz / Geçici

Kaflı / Tünelli /  Kalıcı

Rehber 3 2
Rehber 3.2

Arteriovenöz fistül graftten, graft 
ise kateterden daha fazla tercih 
edilmelidir
edilmelidir.


Kalıcı damar erişim yolu seçimi ve AV 
fistül yerleştirilmesi için sıralama
fistül yerleştirilmesi için sıralama
A)
Fistül yerlerinin sıralaması
B)
Fistül oluşturulması mümkün değilse graft 
yerleştirilmesi için öneriler
Rehber 3
yerleştirilmesi için öneriler
C)
Tünelli kateter kalıcı damar yolu olarak 
k ll
l
d
k
l
l d
Rehber 3
kullanılmadan kaçınılmalıdır
Tünelli kateterler diğer damar erişim tiplerine göre 
daha 
kısa ömürlüdürler 
ve daha 
fazla 
komplikasyona
neden olurlar

Kronik kateter 
kullanımı

Kronik kateter kullanımı olgunlaşan diğer 
bir damar erişim yolu olmaksızın 3 aydan
bir damar erişim yolu olmaksızın 3 aydan 
daha uzun süre kateter kullanımı olarak 
tanımlanabilir
tanımlanabilir.

Hedef kronik kateter kullanım oranının 
%10’undan daha düşük olmasıdır

SDBY hastaları kateter kullanımının riskleri

SDBY hastaları kateter kullanımının riskleri 
ve yararları konusunda eğitilmelidir ve her 
zaman öncelikle AV fistül açılması
zaman öncelikle AV fistül açılması 
konusunda bilgilendirilmelidir

Türkiyede hemodiyalizde damar 
erişim yolları 
(TND registy verisi)
100
88 4
87 5
90,1
80
90
83
88,4
87,5
84
50
60
70
30
40
50
10
20
14,1
9,1
3,5
3,5
13,4
2,9
2,5
3,5
2,6
2,7
5,5
3,8
TND registry, 2004
0
1998
1999
2003
2004
2009
AV fistül
Kateter
Graft
Diğer
g
y
TND registry, 2004
AV fistül
Kateter
Graft
Diğer

Artan ihtiyaç
Artan ihtiyaç

İlerli hasta yaşı
K
bit h t l kl
di b t
if ik
t

Komorbit hastalıklar; diyabet, periferik arter 
hastalığı, amiloidoz
ğ ,

Nefroloğa geç yönlendirme

Mecvut hemodiyaliz hastalarının 
y
yaş ve cinsiyet dağılımı, 2009
30
24
18 4
20
25
n=42707
12,1
12,6
18,4
11,2
15
20
Y
üzde
6,1
9
5,5
5
10
Y
0,6 0,5
0
0–19
20–44
45–64
65–74
75+
Yaş grubu
Erkek
Kadın

Yeni hemodiyaliz hastalarında 
etyoloji
35
40
30
20
25
ü
zde
15
Y
ü
5
10
0
DM
KGN
HT
PBH
PN
Diğer
Bilinmeyen
ğ
y
1995
2001
2008
2009

Hemodiyaliz hastalarında 
diyalize başlama
100
78,3
69 8
80
49 8
50,2
69,8
64,864,9
60
d
e
49,8
50,2
30,2
35,235,1
40
Yüz
d
21,7
,
20
0
Acil
Elektif
Acil
Elektif
2004
2006
2007
2008
2009

Kateterlerin 
Dezavantajları

Yüksek morbidite

Tromboz

Tromboz

İnfeksiyon

Kalıcı santral venöz stenoz veya oklüzyon 
riski

Rahatsızlık hissi ve kozmetik olarak 
dezavantaj
dezavantaj

Diğer damar erişim yollarına göre kısa 
ğ
y
g
ömür

Düşük akım hızı / yetersiz diyaliz / uzun

Düşük akım hızı / yetersiz diyaliz / uzun 
diyaliz seansı

Her fistül çalışmayabilir
Her fistül çalışmayabilir
35
31
27
25
30
Her fistül çalışmayabilir
23
21
21
21
15
20
Her fistül çalışmayabilir
10
15
0
5
0
1
30
60
90
180
0
1
30
60
90
180

Fistül olgunlaşması zaman alır
 Arter 
çap Arter 
debi RI
Ven 
çap  
Ven debi  
ç p
(mm) (ml/dk) 
ç p
(mm) (ml/dk) 
Pre op 
2.0 ± 0.5 
13.7 ± 14.0 
1.2 ± 0.2 


1. gün 
3.3 ± 1.3 
289.2 ± 210.7  0.41 ± 0.1 
3.7 ± 0.9 
346.3 ± 278.2 
Fistül gelişimi zaman alır
1. ay
3.2 ± 1.1 
396.8 ± 277.5
0.37 ± 0.1 
4.7 ± 0.8
451.2 ± 248.6 
2. ay 
3.6 ± 1.0 
466.6 ± 277.0  0.35 ± 0.1 
5.0 ± 0.8 
493.3 ± 191.8 
3. ay 
3.6 ± 0.8 
437.1 ± 203.8  0.34 ± 0.1 
5.0 ± 0.8 
466.9 ± 204.7 
Fistül gelişimi zaman alır
6. ay
3.8 ± 1.0 
513.0 ± 327.1  0.34 ± 0.08
5.3 ± 1.0
548.6 ± 316.5 
 
22. Ulusal Nefroloji Hipertansiyon Diyaliz ve 
Transplantasyon Kongresi, Antalya 2005, Poster Sunu

Kateterlerin 
Avantajları

Yerleştirilmeleri yaygın olarak uygulanabilir

Potansiyel olarak bir çok farklı girişim yeri sunar.
y
ç
g ş
y

Olgunlaşma süresi yoktur

Ven ponksiyonu gerektirmez (iğne korkusu)

Ven ponksiyonu gerektirmez (iğne korkusu)

Hemodinamik olarak kötü etkisi yoktur

Yerleştirme tekniği göreceli olarak daha kolaydır

Yerleştirme tekniği göreceli olarak daha kolaydır 
ve masrafı azdır

Aylar boyunca güvenilir damar erişim yolu

Aylar boyunca güvenilir damar erişim yolu 
seçeneği sunarlar (AV fistül olgunlaşmasını 
bekleyen hastalar)
bekleyen hastalar)

Tromboz gelişirse müdahale nispeten daha 
kolaydır
kolaydır

Türkiyede 2009 yılında HD’de 
y
y
damar erişim yolları
84
80
90
60
70
80
47,5
37 1
50
60
ü
zde
37,1
30
40
Y
ü
14,1
1,3
4
9,3
2,7
10
20
0
AV fistül
Tünelsiz kateter
Tünelli kateter
AV graft
HD başlangıcı
Kronik HD
HD başlangıcı
Kronik HD

Tünelli kateter tercih 
edilebilecek hastalar

Santral venöz kateterler 
akut diyaliz 
ihtiyacı
olan ve kalıcı damar erişim yolu
ihtiyacı 
olan ve kalıcı damar erişim yolu 
olmayan KBY hastalarına son çare olarak 
yerleştirilmelidir
yerleştirilmelidir

İnsidan hastalar (damar erişim yolu olmayan ancak 
yeni diyaliz ihtiyacı doğmuş KBY hastaları)
yeni diyaliz ihtiyacı doğmuş KBY hastaları)

Damar erişim yolunun olgunlaşmasını bekleyen 
hastalar
hastalar

Prevalan hastalar (hemodiyaliz tedavisi sırasında 
damar erişim yolunda sorun çıkan hastalar)
da a e ş
yo u da so u ç a
asta a )

AV fistül açılması için kontrendikasyonu olan 
hastalar (ciddi kalp yetmezliği gibi)
(
p y
ğ g )

Tünelli kateterlerin tercih 
edilebileceği durumlar

Damar erişim yoluna bağlı ciddi ekstremite 
iskemisi
iskemisi

Ağır kalp yetmezliği

Dissemine kanser hastaları gibi hemodiyalizde 
yaşam beklentisi az 
olan hastalar
y ş

Diğer damar erişim metodlarının başarı ile 
uygulanamadığı hastalar
uygulanamadığı hastalar

Tünelli kateter tercih 
edilebilecek hastalar

Tüm diğer seçenekleri tükenmiş

Tüm diğer seçenekleri tükenmiş 
hastalarda

AV 
fistül olgunlaşmasını bekleyen 
hastalarda / Canlıdan
nakil bekleyen
hastalarda / Canlıdan 
nakil bekleyen 
hastalar / 
CAPD 
kateterin kullanılması 
b kl
h t l
beklenen
hastalar

Kateter tipleri
Kateter tipleri

Kaflı (Tünelli) / Kafsız (Tünelsiz)

Kateter materyeli

Kateter materyeli

Silikon, poliüretan, vb

Kaplama materyeli

Kaplama materyeli

Antitrombotik, antimikrobial
Gö d t

Gövde tasarımı

Düz, kıvrık

Lümen tasarımı

Oval, yuvarlak

Uç tasarımı

Yan delik varlığı, split, hydro-tip, 360
ğ , p , y
p,

Tünelli  /  Tünelsiz 
kateterler

Tünelsiz kateterler sadece acil durumlarda 
kullanılmalıdır ve uygun olan ilk zamanda
kullanılmalıdır ve uygun olan ilk zamanda 
tünelli kateter ile değiştirilmelidir.

Tüm hastalarda mümkünse tünelli 
kateterler tercih edilmelidir
kateterler tercih edilmelidir.

Tünelsiz kateterler
Tünelsiz kateterler
JUGULAR VENE TAKILAN KATETERLER

Kateter materyeli
Kateter materyeli

Poliüretan (kollabe olmaya dirençli ufak 
lumen tasarımı yapılabilir)
lumen tasarımı yapılabilir)

Karbotan 

(Poliuretan / Polikarbonat kopolimeri)
Silik

Silikon

Kateter Materyeli
Kateter Materyeli
Materyel
Esneklik Kimyasal Enfeksiyon
direnci
Poliüretan ++
+
-
Poliüretan ++
+
-
Karbotan
+++
+++
-
Silikon
+
+++
+/-

Kaplama Materyeli 
Gümüş
L
i i
k f
k l

Lumen içi veya kufun kaplanması

In vitro çalışmalarda umut verici

In vitro çalışmalarda umut verici

Klinik çalışmalarda sonuçlar kesin değil, 
ancak kolonizasyonu azalttığı yönünde 
bulgular var
bulgular var

Gümüş kaplamaya olan ilgi yeni kaplama 
materyelleri sonrası azalmış

Kaplama Materyeli
Antibiyotik

Rifampin veya minosiklin hem iç hem dış 
lumene kaplama
lumene kaplama

RK çalışmaların bir metaanalizinde rifampin kaplamalı 
k
l
ü
li
i f k i
l
k
ü
li
kateterler güvenli ve infeksiyonu azaltmakta güvenli

Genel olarak çalışmalar antibiyotik kaplı kateterlerin 
kullanılmasını destekler sonuçlar vermiş

CDC infeksiyon risk 3.3/1000 üstünde olanlarda 
kullanımı önermiş 

Kaplamanın ömrü ne kadar? Antibiyotik direnci? 
p
y
Masraf (20$ ekstra fiyat)

Antitrombotik kaplama
Antitrombotik kaplama

Heparin veya benzeri maddeler ile lumen 
kaplaması
kaplaması

Carmeda bioaktif yüzey kaplaması (spire 
bi
di l)
biomedical)

Kan akım hızlarında %8 artış (1,2,3 ay)
ş ( , ,
y)

Antitrombotik kaplama
Antitrombotik kaplama

Trillium bioyüzey kaplaması (Covidien) 

Tal palindrome emerald (negatif yüklü polyetilen

Tal palindrome emerald (negatif yüklü polyetilen 
oksit ve heparin kaplama)

Yüksek maliyet (100$)

Yüksek maliyet (100$)

kaplamanın ömrü?

klinik deneyim?

HIT hastalar?

HIT hastalar?

Kateter tasarımları
Kateter tasarımları

Yeterli kan akımı (>300ml/dk) sağlamalı
R i kül
i i
l l
l

Resirkülasyon minimal olmalı

Özellikle yetersiz akım nedeniyle lumenlerin
Özellikle yetersiz akım nedeniyle lumenlerin 
ters bağlandığı vakalarda önemli

Kateter uç tasarımları 
(geçici)

Kateter uç tasarımları 
(kalıcı)
Tesio
Tesi
ott
Split
T
i tt
ott
esiott
Permcath
Tesiott

Çift lumenli kateter gövde 
kesitleri

Kateter tasarımları
Kateter tasarımları

Belirgin akım farkı gösterilememiş

Hydro tip (Duraflow)
Hydro-tip (Duraflow)
Damar 
duvarına temas
duvarına temas 
sonucu tıkanma 
daha zor

NextStep (birinden uzak 
ters yerleşimiş uçlar)
10 hasta; resirkülasyon 1. ay %0

Hemostream veya Freeflow
Hemostream veya Freeflow 
Üç ayrı yan lümen tam tıkanma zor yan duvara yaslanma ve
Üç ayrı yan lümen, tam tıkanma zor, yan duvara yaslanma ve 
tıkanma olasığı düşük, peel-away sheet ihtiyacı yok

Tal Palindrome
Tal Palindrome
Retrospektif bir çalışmada fibrin kılıf oluşum riski düşmüş.

LifeSite port (tek port ve 
kateteri)

Dialock
Dialock

Kateter tasarımları
Kateter tasarımları

Yan delikler
Y
d lik l
l d d h
i f k i

Yan delik olmayanlarda daha az infeksiyon

Heparin sızması sonucu daha kolay tromboz
p
y

Kateter tipi
Kateter tipi

Belli bir kateter tasarımının diğerine göre 
üstünlüğü kesin olarak gösterilememiştir
üstünlüğü kesin olarak gösterilememiştir. 

Yüksek akım hızları olan kateterler tercih 
edilmelidir. 
L k l d
i
f k ll

Lokal deneyim, masraf, kullanım amacı 
seçim için önemlidir
ç
ç

Tünelli / kaflı kateterlerin 
takılması için tercih
takılması için tercih 
yerleri

Sağ internal juguler ven
S ğ k t
l j
l

Sağ eksternal juguler ven

Sol internal /eksternal juguler ven

Sol internal /eksternal juguler ven

Sub klavian ven (son tercih)

Femoral ven
İ f i
(t
l
b
kl
)

İnferior vena cava (translomber yaklaşım)

Gelişmekte olan AV fistül ile aynı taraf

Gelişmekte olan AV fistül ile aynı taraf 
tercih edilmemelidir

1.
Boyun Bölgesinde
y
g
a.
Jugular Ven
b.
Subklavien Ven
2. Kasık Bölgesinde
a
Femoral Ven
HEMODİYALİZ KATETERİ İÇİN UYGULAMA YERLERİ
a.
Femoral Ven
3. Diğer 
ğ
a.
İliak Ven
b.
Translumbar yaklaşım


İnternal Juguler Ven
Bi i i t
ih

Birinci tercih

Subklavian Ven
Subklavian Ven 

kronik hemodiyaliz hastalarında yüksek santral 
stenoz riski nedeniyle kontrendike
Santral Venöz Kateter
stenoz riski nedeniyle kontrendike 

takılma sırasında komplikasyon çok
Santral Venöz Kateter

Femoral Ven
T k l
k l

Takılması en kolay

En az 19 cm uzunluktaki kateter tercih edilmeli 

Sol subklavian kateterizasyona bağlı sol 
y
ğ
santral venöz stenoz gelişmiş hasta
Subklavian kateterizasyon 
k
lik
komplikasyonu

Türkiyede Kateter Yerleştirme 
T
ihl i
Tercihleri
TND registry, 2008

Kateter yerleştirme yerleri
Kateter yerleştirme yerleri, 
TND 2010 registry
50,1
60
n=6390
g
y
,
40
50
30
40
üzde
24,1
15,2
20
Y
10,4
15,2
10
0,3
0
İnternal juguler ven 
Subklavyan ven 
Femoral ven 
Eksternal juguler ven   İnferior vena kava 
(translomber kateter)
(translomber kateter)  

Kateteri Yerleştirme
Kateteri Yerleştirme

Operatörün tecrübesi çok önemli 
N f l
h
t i t
d l

Nefrolog, cerrah, anestezist veya radyolog 
takabilir

Kateter Takan Uzmanlık Dalları
Kateter Takan Uzmanlık Dalları
TND registry, 2008

Yerleştirme 
Tekniği

Kesin aseptik ortam
D
i li


Deneyimli operatör

Perkütan yol tercih edilir

Perkütan yol tercih edilir 

Mutlaka ultrason eşliğinde takılmalı

Mümkünse floroskopi kullanılmalı

Yerleştirme 
Tekniği

Floroskopi şarttır 
K t t
t i k
l bil k d
ğ

Kateter ucu atriokaval bileşkede veya sağ 
atrium içinde olmalıdır (sağ atrial yerleşim 
ç
( ğ
y
ş
sadece silikon gibi yumuşak ve uyumlu 
materyelden yapılan kateterler için
materyelden yapılan kateterler için 
önerilmektedir)

USG eşliğinde yerleştirme önerilmektedir

Damarların 
Görüntülenmesi
Karotis
İnternel
Karotis
İnternel 
juguler 
ven

Damarların 
Görüntülenmesi

Anatomik Variasyonlar
Anatomik Variasyonlar
İnternal
Karotis olası 
pozisyonlar
İnternal 
juguler ven
p
y

Önceki 
Kateterizasyon
un Sekeli

USG eşliğinde kanülasyon femoral ven 
ş ğ
y
için de tercih edilecek yöntem olmalıdır.

Steril Şartlar
Steril Şartlar

Komplikasyonlar
Komplikasyonlar

Atrial ve ventriküler disritmiler (%20)
A t
d li
i

Arter delinmesi 

Hemotoraks

Pneumotoraks (%0.1-5)

Hava Embolisi

Hava Embolisi

Kalp perforasyonu

Perikart tamponadı

Brakial pleksus trakea rekürren larengeal sinir

Brakial pleksus, trakea, rekürren larengeal sinir 
yaralanması 

Kronik komplikasyonlar
Kronik komplikasyonlar

Santral venlerde tromboz ve stenoz

Subklavian yaklaşımda internal jugular 
yaklaşımdan daha sık
yaklaşımdan daha sık 

Anjioplasti ve stent

Kateter trombozu
İnfeksiyon

İnfeksiyon

TND registry, 2008

Kateter Disfonksiyonu
Kateter Disfonksiyonu

300ml/dk veya daha fazla kan akımı 
ğl
sağlayamama

Repozisyon

Repozisyon

Trombolitik

İntraluminal liziz

İntradiyalitik lock

İntradiyalitik lock

İntrakateter trombolitik infüzyonu

İnterdiyalitik lock

Kateterin değişimi

Kateterin değişimi

Kateter Disfonksiyonu ve 
Tromboz

Tromboz kateter disfonksiyonunun en önemli 
nedenidir
nedenidir

İntraluminal pıhtı

İntraluminal ürokinaz

Fibrin kılıfı

Fibrin kılıfı temizleme (mekanik)

Kateteri değiştirme
Kateteri değiştirme

Ürokinaz infüzyonu

Pıhtı artığı

Pıhtı artığı

Ürokinaz infüzyonu

Mekanik olarak embolektomi

Mekanik olarak embolektomi

Ne kadar süre?
Ne kadar süre?

Kateter tasarım ve kullanım amacındaki 
f kl l kl
d i l tü lli k t t l i ö
ü
farklılıklar nedeniyle tünelli kateterlerin ömrü 
ile ilgili makül bir öngörü yapmak mümkün 
g
g
y p
değildir.
A
k tü lli k t t l i k l
d
l

Ancak tünelli kateterlerin kalıcı damar yolu 
olarak kullanımlarından KAÇINILMALIDIR
Ç

Median kümülatfi sürvi 18.5 ay
Silik
k t t l i %65’i 1 ll k ö
ü

Silikon kateterlerin %65’i 1 yıllık ömrü 
tamamlıyor

Cannon II –retrograde tünel, 
kateter ucunun doğre yerleşimi

Kaynaklar
Kaynaklar

European best practice guidelines for vascular access

NKF vascular access guidelines

NKF vascular access guidelines

Türk nefroloji derneği Registry verileri

Knuttinen et al Review of Evolving Dialysis Catheter technologies

Knuttinen et al. Review of Evolving Dialysis Catheter technologies. 
Semin intervent Radiol, 2009

Tal MG et al. Selectin optimal Hemodialysis Catheters: Material,

Tal MG et al. Selectin optimal Hemodialysis Catheters: Material, 
Design, Advanced Features and preferences. Tech Vasc Interv Radiol, 
2008 

Wadelek J,  Hemodialysis catheters, Anaesth Intensive therapy


Yüklə 28,18 Mb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə