fiiddetli pankreatit ve tedavi yaklafl›mlar›: Mevcut s›n›flamalar

fiiddetli pankreatit ve tedavi yaklafl›mlar›: Mevcut s›n›flamalar

yeterli mi?

Severe pancreatitis and treatment approaches: Are current classifications sufficient?

Ömer Vedat ÜNALP, Varl›k EROL, Levent YEN‹AY, Batuhan DEM‹R, Ahmet ÇOKER

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›, ‹zmir

G‹R‹fi

Akut nekrotizan pankreatit (ANP), seyri s›ras›nda paran-

kim nekrozu geliflti¤i için fliddetli akut pankreatit ile öz-

deflleflmifl bir tan›md›r (1,2). Akut pankreatit; interstisiyel

ödemden en fliddetli formu olan pankreatik nekroza ka-

dar uzanabilen, pankreas›n non-bakteriyel inflamatuvar

bir hastal›¤›d›r. Akut pankreatit ataklar›n›n yaklafl›k

%20’sinde pankreasta nekroz geliflebilir, birçok hastada

ise (%80) hastal›k kendini s›n›rlar ve birkaç gün içinde ge-

riler (3). Son y›llarda gerek görüntüleme yöntemlerindeki

geliflmeler gerekse de medikal alanlardaki geliflmeler sa-

yesinde nekrotizan pankreatit tan› ve tedavisinde önemli

geliflmeler olmakla birlikte, bilgisayarl› tomografi (BT) in-

celemelerindeki parenkim nekrozunun seviyesiyle klinik

tablo, sistemik ve infeksiyöz komplikasyonlar aras›nda

her zaman birebir iliflki saptanamaz. Hastal›¤›n tan›s›n›n

konmas› ile birlikte tedavide uygulanan yo¤un bak›m des-

te¤i, genifl spektrumlu antibiyotikler ve cerrahi debrid-

man sayesinde hastalar›n yaflam süresi artt›r›lmakla birlik-

te, enfekte nekrozun sebep oldu¤u sepsis ve çoklu organ

yetmezli¤i mortalite oran›n› artt›rmaktad›r. Mortalite

oranlar› steril pankrettitte yaklafl›k %10 iken, enfekte

pankreatik nekroz varl›¤›nda %30’un üzerine ç›kmakta-

akademik gastroenteroloji dergisi, 2011; 10 (1): 09-13

ÖZGÜN ARAfiTIRMA

Girifl ve Amaç: Akut nekrotizan pankreatit, akut pankreatitin en flid-

detli formudur ve pankreatitin seyri s›ras›nda parenkim nekrozunun

geliflti¤i pankreatit tipidir. Bu çal›flmada akut nekrotizan pankreatit ne-

deniyle cerrahi ve konservatif tedavi uygulanan hastalar RANSON VE

APACHE II skorlama sistemleri eflli¤inde de¤erlendirilerek, morbidite ve

mortaliteye etkili faktörler ve skorlama sistemlerinin tedavi yönetimin-

deki etkinli¤ini araflt›rmay› amaçlad›k. 

Gereç ve Yöntem: Klini¤imizde

2005-2010 y›llar› aras›nda akut nekrotizan pankreatit tan›s›yla takip ve

tedavi uygulanan 39 hasta retrospektif olarak de¤erlendirildi. Hastala-

r›n morbidite ve mortalite risk oranlar› RANSON ve APACHE II skorla-

ma sistemleri ile belirlendi.

Bulgular: Operasyon uygulanan 13 hasta-

dan 4’üne eksplorasyon + nekrozektomi, 6 hastaya drenaj kateteri yer-

lefltirilmesi, 1 hastaya nekrozektomi + sol hemikolektomi + hartmann

prosedürü, 1 hastaya nekrozektomi + sa¤ hemikolektomi + lahey mi-

kulicz prosedürü, 1 hastaya nekrozektomi + sa¤ hemikolektomi + par-

siyel ince barsak rezeksiyonu + ucuca anastomoz operasyonlar› uygu-

land›. Opere olan hastalardan 10’u (%77) mortal seyrederken, toplam

mortalite say›s› 17 (%44) olarak belirlendi. Yirmi iki (%56) hasta flifa ile

taburcu edildi.

Sonuç: Nekrotizan pankreatitli hastalar›n tedavi yöneti-

minde ve cerrahi karar›n›n al›nmas›nda, sadece bilgisayarl› tomografi

ve skorlama sistemlerinden al›nan de¤erlerle hareket etmektense has-

talar›n klinik durumunu ve vital bulgular›n› ön planda tutman›n daha

yararl› olaca¤› kanaatindeyiz.

Anahtar kelimeler: Nekrotizan pankreatit, fliddetli pankreatit, hasta-

l›k fliddet skoru, yo¤un bak›m

Background and Aims: Acute necrotizing pancreatitis is the most se-

vere form of acute pancreatitis, and is the type of pancreatitis during

which parenchymal necrosis develops. In this study, we aimed to in-

vestigate the factors that affect morbidity and mortality and the effec-

tiveness of scoring systems on the management of treatment by eva-

luating patients with acute necrotizing pancreatitis in whom surgical

and conservative treatments were applied. The RANSON and APACHE

II scoring systems were used.

Materials and Methods: Thirty-nine pa-

tients who were followed-up and treated in our clinic between 2005

and 2010 for acute necrotizing pancreatitis were retrospectively eva-

luated. Morbidity and mortality risk rates of patients were determined

using the RANSON and APACHE II scoring systems.

Results: Of 13 pa-

tients operated, 4 underwent exploration and necrosectomy operati-

ons, 6 placement of drainage catheter, 1 necrosectomy, left hemico-

lectomy and Hartmann procedure, 1 necrosectomy, right hemicolec-

tomy and Lahey Mikulicz procedure, and 1 necrosectomy, right hemi-

colectomy, partial small bowel resection and tip-to-tip anastomosis.

While 10 (77%) of the patients who were operated died, the total

mortality was 17 (44%). Twenty-two (56%) patients were discharged

from the hospital in good health.

Conclusions: In patients with nec-

rotizing pancreatitis, we believe it is more useful to first consider the

clinical condition and vital signs of the patients rather than deciding

the method of treatment and whether or not to operate only on the

basis of computerized tomography and scoring systems.

Key words: Necrotizing pancreatitis, severe pancreatitis, illness seve-

rity score, intensive care

Gelifl Tarihi: 03.03.2011

•

Kabul Tarihi: 24.03.2011

‹letiflim:

Ömer Vedat ÜNALP

Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dal›, 

35100 Bornova, ‹zmir, Türkiye

Tel: + 90 232 444 14 43 • E-mail: [e-mail]

d›r (1,3). ANP’de ameliyat endikasyonu ve cerrahi giriflim

zaman›, uygulanacak cerrahi yöntem ve hangi hastalara

konservatif tedavi, hangi hastalara cerrahi tedavi uygu-

lanmas› gibi konularda tam bir görüfl birli¤i bulunmamak-

tad›r. Son dönemde minimal invaziv cerrahinin öne ç›k-

mas› ve erken cerrahi mortalite oranlar›n›n yüksekli¤i ne-

deniyle daha konservatif yöntemler öne ç›kmakta, ancak

bu da baz› cerrahi giriflim gereken olgulara geç müdaha-

le edilmesine neden olmaktad›r. ANP’nin cerrahi tedavi-

sinde amaç sepsis ve çoklu organ yetmezli¤ine neden

olabilecek nekrotik dokuyu ortamdan uzaklaflt›rmak ve

mortaliteyi azaltmakt›r. Bu çal›flmada klini¤imizde ANP

nedeniyle cerrahi ve konservatif tedavi uygulanan hasta-

lar› RANSON VE APACHE II skorlama sistemleri eflli¤inde

de¤erlendirilerek, morbidite ve mortaliteye etkili faktörler

ve skorlama sistemlerinin tedavi yönetimindeki etkinli¤i-

ni, ayr›ca bu faktörlerin cerrahi ve konservatif yaklafl›m-

daki farklar›n› araflt›rmay› amaçlad›k. 

MATERYAL VE METOT

Klini¤imizde 2005-2010 y›llar› aras›nda ANP tan›s›yla ta-

kip ve tedavi uygulanan 39 hasta retrospektif olarak de-

¤erlendirildi. Bütün hastalara radyolojik olarak BT ile tan›

konuldu, izlemleri ayn› yo¤un bak›mda gerçeklefltirildi ve

profilaktik antibiyoterapi tedavisi verildi. Hastalar›n mor-

bidite ve mortalite risk oranlar› Ranson ve APACHE II

skorlama sistemleri ile belirlendi (4-5). Nekrotizan pan-

kreatitli hastalarda septik tablo a¤›rlaflt›kça organ yet-

mezlikleri ortaya ç›kar. E¤er birden fazla organ sistemi

fonksiyonlar›n› kendili¤inden gerçeklefltiremiyorsa çoklu

organ yetmezli¤inden bahsedilir.

Nekrozektomi ve periton lavaj› olarak uygulad›¤›m›z cer-

rahi yöntem literatürde Beger’in uygulad›¤› yöntem ile

benzerdir. Biz intraperitoneal lavaj olarak flu flekilde uy-

guluyoruz: Chevron insizyonun ard›ndan kar›na girilerek

önce sa¤ kolon havaland›r›l›r ve extended Kocher yönte-

mi ile duodenum serbestlenerek pankreatik loja ulafl›l›r.

Sol kolon serbestlenerek alt›ndan pankreatik loja ulafl›l›r.

Sonra midenin arkas›na geçip omentum minus ve hepa-

toduodenal ba¤ çevresi boflalt›larak pankreatik lojdan

nekroze pankreas dokusu uzaklaflt›r›l›r (Resim 1) (6).

BULGULAR

2005-2010 y›llar› aras›nda ANP tan›s›yla takip ve tedavi

uygulanan 39 hasta retrospektif olarak de¤erlendirildi.

Hastalardan 18’i kad›n, 21’i ise erkek idi. Ortalama yafl

59.5 (35-84) olarak belirlendi. Hastalar›n C reaktif prote-

in (CRP) ortalama de¤eri 24.4 (1.07-58.67), ortalama

hastanede kal›fl süresi 11 (1-40 gün) gün olarak belirlen-

di. Cerrahi giriflim uygulanan 13 hastadan 4’üne eksplo-

rasyon + nekrozektomi + peritoneal lavaj, 6 hastaya dre-

naj kateteri yerlefltirilmesi, 1 hastaya nekrozektomi + la-

vaj + sol hemikolektomi + Hartmann kolostomi, 1 hasta-

ya nekrozektomi + sa¤ hemikolektomi + Lahey-Mikulicz

kolostomi, 1 hastaya nekrozektomi + sa¤ hemikolektomi

+ parsiyel ince barsak rezeksiyonu + ucuca anastomoz

operasyonlar› uyguland›. 

Cerrahi uygulanmayan 26 hastaya öncelikle yo¤un bak›m

deste¤i uyguland›. Bütün hastalara profilaktik antibiyote-

rapi ve organ yetmezli¤ini önleme amaçl› destek tedavisi

verildi. On günü aflan yo¤un bak›m deste¤ine ra¤men kli-

nik tablosu gerilemeyen hastalara cerrahi giriflim uygu-

land›. 

Operasyon yap›lan hastalarda gerek kolon, gerekse de

ince barsak rezeksiyonu, pankreatik nekrozun belirtilen

alanlarda nekroza neden olmas› sebebiyle uygulanm›flt›r. 

Opere olan hastalardan 10’u (%77) mortal seyrederken,

opere olmayan grupta 7 hasta kaybedilmifl (% 27), tüm

grupta ise toplam mortalite say›s› 17 (%44) olarak belir-

lenmifltir. Yirmi iki (%56) hasta flifa ile taburcu olmufltur.

Operasyon uygulanan hastalar›n Ranson ve APACHE II

skorlama sistelerine göre hesaplanan risk oranlar›, nek-

roz oranlar› ve mortalite oranlar› Tablo 1’de gösterilmek-

tedir. fiifa ile taburcu olan hastalardan 1 hastan›n Ranson

skoru 1, 4 hastan›n 2, 10 hastan›n 3, 4 hastan›n 4 ve 3

hastan›n 5 olarak belirlenmifltir. Ayn› hastalar›n APACHE

II skorlar› ise 2 hastada 6, 7 hastada 7, 2 hastada 8, 1

hastada 9, 2 hastada 10, 2 hastada 11, 3 hastada 12, 1

hastada 13, 1 hastada 20 ve 1 hastada 24 olarak belir-

lenmifltir. fiifa ile taburcu olan hastalar›n nekroz oranlar›

ile Ranson ve APACHE II skorlar› Tablo 2’de verilmifltir.

10

ÜNALP ve ark.

Resim 1. Pankreatik nekroz.

TARTIfiMA

Daha önce klini¤imiz taraf›ndan yay›nlanan akut pan-

kreatit serisi sonuçlar›ndan sonra (7), konservatif yakla-

fl›m daha ön plana ç›kmaya bafllad›¤› için bu çal›flmada

2005 y›l›ndan sonraki olgulardan fliddetli (nekrotizan)

pankreatitli olanlar incelenmifltir. Bu seçimde bir baflka

neden, hafif veya interstisyel ödematöz pankreatitteki te-

davi yaklafl›m›n›n son dönemde bu kadar de¤iflmemesidir

(4,8).

Akut pankreatit, hastal›¤›n hafif bir formu olan intersitis-

yel ödematöz pankreatitten a¤›r formu olan ANP’e kadar

farkl› klinik tablolarda ortaya ç›kabilen ve prognozu fark-

l›l›klar gösteren bir klinik tablodur (1). Akut pankreatitin

en s›k nedenleri (%80) kolelitiazis ve alkoldür. Günümüz-

de görüntüleme tekniklerindeki geliflmeler sayesinde

hem daha erken dönemde tan› konulmas›, hem de yo-

¤un bak›m olanaklar›n›n geliflmesi ve minimal invaziv

yöntemlerle do¤ru zamanlama ile cerrahi uygulanmas› ile

ANP’ye ba¤l› mortalite oranlar› azalm›flt›r. ANP’de nekro-

zun oran› ve enfeksiyon olup olmad›¤›n›n saptanmas› te-

davinin planlanmas›nda çok önemlidir. En önemli prog-

nostik faktörlerden biri pankreatik nekrozda enfeksiyon

geliflimidir. Hayat› tehdit eden en önemli komplikasyon-

lardan biri de mortalite oran› %20-%50 aras›nda olan

sepsise ba¤l› çoklu organ yetmezli¤idir (2). Nekrotizan

pankratitte pankreatik enfeksiyonun en s›k nedeni bakte-

riyel translokasyon ve nekrotik dokunun kolonizasyonu-

dur. BT’de nekrotik doku içerisinde hava görülmesi en-

feksiyonun varl›¤›na iflaret eder. ANP tan›s› konulduktan

sonra enfeksiyondan flüphelenilmesi durumunda BT veya

ultrasonografi eflli¤inde ince i¤ne aspirasyon biyopsisi ile

örnek al›narak tan› kesinlefltirilebilinir (3). Enfekte nekro-

tizan pankreatitte öncelikli olarak cerrahi tedavi düflünü-

lürken (3), steril nekroz varl›¤›nda hastan›n klinik durumu

da göz önünde bulundurularak öncelikli olarak konserva-

tif tedavi uygulanabilir (9). Enfekte pankreatik nekroz ve

11

fiiddetli pankreatit

Tablo 2. Taburcu olan hastalarda prognostik faktörler

fiifa

Nekroz oran› (%)

Ranson

APACHE II

1.

70

3

11

2.

<50

3

12

3.

<50

3

12

4.

<50

4

7

5.

90

3

11

6.

50

2

6

7.

10

2

9

8.

10

2

7

9.

90

2

7

10.

50

4

8

11.

30

3

7

12.

40

5

24

13.

20

3

10

14.

70

3

7

15.

30

4

7

16.

50

4

13

17.

<50

3

6

18.

20

3

12

19.

40

5

20

20.

40

3

10

21.

30

1

8

22.

70

5

7

Tablo 1. Operasyon uygulanan hastalarda prognostik faktörler ve mortalite

Operasyon

Nekroz Oran› (%)

Ranson

Apache II

Mortalite

Nekrozektomi

%70

5

28

Exitus

Nekrozektomi

%80

6

27

Exitus

Nekrozektomi

%70

5

28

Exitus

Nekrozektomi

%70

4

17

Exitus

Peritoneal lavaj + Drenaj katateri yerlefltirilmesi

%30

6

25

Exitus

Peritoneal lavaj + Drenaj katateri yerlefltirilmesi

%40

5

24

Taburcu

Peritoneal lavaj + Drenaj katateri yerlefltirilmesi

%50

4

13

Taburcu

Peritoneal lavaj + Drenaj katateri yerlefltirilmesi

%10

5

26

Exitus

Peritoneal lavaj + Drenaj katateri yerlefltirilmesi

%40

6

24

Exitus

Peritoneal lavaj + Drenaj katateri yerlefltirilmesi

%40

5

20

Taburcu

Nekrozektomi + Sa¤ hemikolektomi + Parsiyel ince barsak rezeksiyonu

%90

4

24

Exitus

Nekrozektomi + Sa¤ hemikolektomi + Lahey Mikulicz

%90

4

20

Exitus

Peritoneal lavaj + Sol hemikolektomi (Hartmanprosedürü)

%90

6

25

Exitus

sebep oldu¤u sepsis varl›¤›nda cerrahi tedavi endikasyo-

nu vard›r. 

Steril nekroz varl›¤›nda öncelikli olarak medikal tedavi uy-

gulanabilirken, cerrahi tedavi çoklu organ yetmezli¤i ve

yo¤un bak›m tedavisine ra¤men hastan›n klinik durumun-

da kötüleflme olmas› durumlar›nda gündeme gelir. Profi-

laktik antibiyotik tedavisi tart›flmal› olmakla birlikte klinik

uygulamalarda s›kl›kla kullan›lmaktad›r ve pankreatik ve

peripankreatik enfeksiyonda gerileme sa¤lamakla birlikte,

cerrahi müdahale gereklili¤i ve mortalite oranlar›n› azalt-

mamaktad›r (10). Bununla birlikte yap›lan çal›flmalar nek-

rotizan pankreatitin erken evresinde bafllanan antibiyotik

tedavisinin pankreas, karaci¤er ve akci¤erdeki hücresel

hasar› önlemede faydal› oldu¤unu göstermektedir (11).

Hastalar›n klinik olarak gözetiminde, morbidite ve morta-

lite oranlar›n› hesaplamak için en s›k kullan›lan skorlama

sistemleri Ranson ve APACHE II’dir. Bu skorlama sistem-

lerinin kriterleri Tablo 3 ve 4’de gösterilmektedir. Ranson

kriterlerinden iki tanesinin bir arada saptanmas› halinde

mortalite oran› %5’den az, 3-4 tanesi bir arada bulundu-

¤unda mortalite oran› yaklafl›k %15, 5-6 kriter bulundu-

¤unda mortalite oran› %40 ve 7-8 kriterin bulunmas› ha-

12

ÜNALP ve ark.

Ranson Kriterleri (Safra Tafl› Pankreatiti D›fl›ndakiler)

Baflvuruda

• Yafl >55

• Lökosit >16,000/mm

3

• Kan flekeri >200mg/dl

• Serum LDH >350 IU/dl

• AST >250 U/dl

‹lk 48 saat içinde

• Hematokrit düflüflünün %10’un üzerinde olmas›

• BUN >5mg/dl üzerinde artmas›

• Serum kalsiyum de¤erinin <8 mg/dl düflmesi

• Baz a盤› >4 mEq/L

• Tahmini s›v› sekestrasyonu >6 L

• Arteryel Pa O2 <60 torr

Ranson Kriterleri (Safra Tafl› Pankreatiti)

Baflvuruda

• Yafl >70

• Lökosit >18,000/mm

3

• Kan flekeri >220 mg/dl

• Serum LDH >400 IU/dl

• AST >250 U/dl

‹lk 48 saat içinde

• Hematokrit düflüflünün %10’un üzerinde olmas›

• BUN >2 mg/dl üzerinde artmas›

• Serum kalsiyum de¤erinin <8 mg/dl düflmesi

• Baz a盤› >5 mEq/L

• Tahmini s›v› sekestrasyonu >4 L

• Arteryel Pa O2 <60 torr

Tablo 3. Ranson prognostik kriterleri

Yüksek anormal aral›k

Düflük anormal aral›k

Parametreler

+4

+3

+2

+1

0

+1

+2

+3

+4

Rektal atefl

41<

39-40.9

-

38.5-38.9

36-38.4

34-35.9

32-33.9

30-31.9

<29.9

Ortalama arteryel bas›nç

>160

130-159

110-129

-

70-109

-

50-69

-

<49

Nab›z/dk

>180

140-179

110-139

-

70-109

-

55-69

40-54

<39

Solunum/dk

>50

35-49

-

25-34

12-24

10-11

6-9

-

<5

Oksijenizasyon 

a-) Fio2>0.5 ise Pa02

>500

350-499

200-349

-

<200

-

-

-

-

b-) Fio2<0.5 ise Pa02

-

-

-

-

>70

61-70

-

55-60

<55

Art. Ph

>7.7

7.6-7.69

-

7.5-7.59

7.33-7.49

-

7.25-7.32

7.15-7.24

<7.15

Serum K+

>7

6-6.9

-

5.5-5.9

3.5-5.4

3-3.4

2.5-2.9

-

<2.5

Serum Na+

>180

160-179

155-159

150-154

130-149

-

120-129

111-119

<110

Kreatinin (%mg) (ABY varsa X2)

>3.5

2-3.4

1.5-1.9

-

0.6-1.4

-

<0.6

-

-

Hematokrit

>60

-

50-59

46-49

30-45

-

20-29

-

<20

Lökosit

>40

-

20-39.9

15-19.9

3-14.9

-

1-2.9

-

<1

HC-3 (Kan gaz› yoksa)

>52

41-51

-

32-40

22-31

-

18-21

15-17

<15

Tablo 4. APACHE II ((Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) skorlama sistemi. 8 ve daha yukar› puan-

da mortalite riski artar)

linde mortalite oran› %100’e ç›kar (12). APACHE II skor-

lama sistemine göre skorun 8’in üzerinde olmas› fliddetli

pankreatit göstergesidir ve 15’in üzerinde olmas› halinde

mortalite oranlar› %15’in üzerine ç›kmaktad›r (8). Klini¤i-

mizde operasyon uygulanan 13 hastadan 4’ünde Ranson

skorlama sistemine göre 4 kriter bir arada olmas›na ra¤-

men hastalardan 3’ünde mortalite görülmüfl ve hastala-

r›n klinik durumu ve vital parametrelerindeki bozulma ne-

deniyle cerrahi operasyon uygulanm›flt›r. Cerrahi uygula-

nan ve taburcu edilen 3 hastan›n da APACHE II skorunun

8’in üstünde oldu¤unu görmekteyiz. Ayr›ca cerrahi uygu-

lanan veya medikal olarak tedavi edilen ve taburcu olan

22 hastadan 12’sinde APACHE II skorunun 8’in üzerinde

oldu¤u belirlendi (Tablo 2). fiifa ile taburcu edilen hasta-

lardan 3’ünde Ranson skorunun 5’in üzerinde oldu¤u be-

lirlenmifltir. 

Nekrotizan pankreatitli hastalar›n tedavi yönetiminde ve

cerrahi karar›n›n al›nmas›nda, BT ve skorlama sistemlerin-

den elde edilen de¤erler hastal›¤›n fliddetinin belirlenme-

sinde önemli bilgiler sunmakla birlikte hastal›¤›n yöneti-

minde sadece bu de¤erlerle hareket etmektense hastala-

r›n klinik durumunu ve vital bulgular›n› ön planda tutma-

n›n daha yararl› olaca¤› kanaatindeyiz. Bu nedenle klinik

durumu da içine alan daha iyi risk tahmin ve s›n›flama sis-

temlerine gerek vard›r. Konservatif yaklafl›mda mortalite

oran› genel olarak daha az olarak belirlenmifltir (%27).

Dren t›kanmas›, absenin veya alan›n iyi drene edilememe-

si ve retroperitoneal sepsisin önlenememesi gibi durum-

lar konservatif tedavideki en büyük handikaplard›r ve dik-

kat edilmelidir. Konservatif yaklafl›m›n devam›na hasta-

n›n klinik durumuna göre karar verilmelidir. Mortalite

oran›n›n yüksek olmas› cerrahi tedavinin yanl›fl ve gerek-

siz oldu¤unu göstermez. Hasta stabilize olam›yorsa veya

cerrahi için gereken endikasyonlar varsa, hasta opere edi-

lebilecek duruma gelir gelmez (yak›n takip ve replasman

tedavisi ile acil hasta haz›rl›¤›) cerrahi geciktirilmemelidir.

13

fiiddetli pankreatit

KAYNAKLAR

1.

Isaji S, Takada T, Kawarada Y, et al. JPN Guidelines for the mana-

gement of acute pancreatitis: surgical management. J Hepatobili-

ary Pancreat Surg 2006; 13: 48-55.

2.

Farkas G, Márton J, Mándi Y, Szederkényi E. Surgical strategy and

management of infected pancreatic necrosis. Br J Surg 1996; 83:

930-3.

3.

Dugernier T, Dewaele J, Laterre PF. Current surgical management

of acute pancreatitis. Acta Chir Belg 2006; 106: 165-71.

4.

Wada K, Takada T, Hirata K, et al. Treatment strategy for acute

pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2010; 17: 79-86.

5.

Imrie CW. Prognostic indicators in acute pancreatitis. Can J Gastro-

enterol 2003; 17: 325-8. 

6.

Beger HG, Rau B. Necrosectomy and postoperative local lavage in

necrotizing pancreatitis. Ann Ital Chir 1995; 66: 209-15.

7.

Zeytunlu M, Aky›ld›z M, Tekeflin O, et al. Akut pankreatit olgular›-

n›n kan›ta dayal› t›p k›lavuzlar› rehberli¤inde incelenmesi. Akade-

mik Gastroenteroloji Dergisi 2005; 4: 146-53.

8.

Triester SL, Kowdley KV. Prognostic factors in acute pancreatitis. J

Clin Gastroenterol 2002; 34: 167-76.

9.

Büchler MW, Gloor B, Müller CA, et al. Acute necrotizing pancre-

atitis: treatment strategy according to the status of infection. Ann

Surg. 2000; 232: 619-26.

10. Xu T, Cai Q. Prophylactic antibiotic treatment in acute necrotizing

pancreatitis: results from a meta-analysis. Scand J Gastroenterol

2008; 43: 1249-58.

11. Onek T, Erkan N, Zeytunlu M, et al. Effects of selected antibiotics

on pancreatitis induced liver and pulmonary injury. Ulus Travma

Acil Cerrahi Derg 2005; 11: 3-10.

12. Wyncoll DL. The management of severe acute necrotising pancre-

atitis: an evidence-based review of the literature. Intensive Care

Med 1999; 25: 146-56.