II. Nozológiai rendszerek (klasszifikációs rendszerek) Füredi könyvből II a pszichiátriai nozológia fejlődése



Yüklə 109,5 Kb.
tarix09.02.2017
ölçüsü109,5 Kb.
#7950
II. Nozológiai rendszerek (klasszifikációs rendszerek)

Füredi könyvből


II.1. A pszichiátriai nozológia fejlődése

Két egymástól gyökeresen eltérő paradigmát lehet megkülönböztetni: a nagy professzor elvet és a szakértői konszenzus elvét.

Nagy professzor elv:


  • mintegy két évszázadon keresztül a kiemelkedő személyiségek: Kraepelin, Bleuler, Leonhard önálló megfigyelései és rendszerező elvei alkották.

  • Ezek jelentősége belső logikájukon vagy intuitív vonzerejükön túl jelentős részben alkotóik személyes tekintélyén alapult, ezért is korlátozódott gyakran egy országra, nyelvre, olykor csupán egy városra. Ez volt a legfőbb oka annak, hogy a XX. Század közepéig ugyanaz a beteg más-más országban, sőt egyazon ország más-más intézetében gyakran egészen eltérő pszichiátriai diagnózist (és kezelést) kapott.

A szakértői konszenzus (tehát a vélemények, adatok és tapasztalatok egyeztetése):

- Csak a század ötvenes éveiben vált a pszichiátriai betegségtan modelljévé.

- Egy ideig még ekkor is csak a különféle elméletek és a rendszerezetlen anekdotikus klinikai tapasztalatok egymásnak gyakran ellentmondó tényeit igyekeztek a szakértők valamiféle „kompromisszumba” összegyúrni.

- Csak fokozatosan vált általánosan elfogadottá, hogy a szakértői konszenzusnak is tényleges adatokra, nem pusztán véleményekre kell épülnie.

- Az adatgyűjtéshez elengedhetetlen a fogalmak és módszerek előzetes tisztázása, meghatározása és egyeztetése.

- így született meg a mai klasszifikációs rendszerek valamennyi fontos ismérve: a klinikai tesztelhetőség követelménye, az explicit kritériumok alkalmazása, a nemzetközi szakértői egyeztetés, a szóba jöhető diagnosztikus kategóriák megbízhatóságának és validálásának igénye.

E folyamat eredménye a ma már világszerte mind egységesebbé váló pszichiátriai nozológia kialakulása.

II.2. A klasszifikációk értelme és célja

Bár egyfelől igaz, hogy minden pszichiátriai beteg - akárcsak minden ember - egyedi és megismételhetetlen jelenség, tüneteit diagnó­zisba foglalni tehát szükségképpen leegyszerű­sítés, a gyakorlati klinikai munkában éppen ez az információsűrítés elengedhetetlen. A kö­zös lényeg kiemelése és az egyedi, esetleges vonások tudatos mellőzése teszi lehetővé:

- a klinikusok egymás közti kommunikációját,

- a pszichiátriai zavarok leírásában egyfajta közös nyelv kialakulását,

- az oktatást és a kutatást,

- az adatok statisztikai rendezését és értékelését.

Mindehhez az szükséges, hogy maga a klasszifikációs folyamat tudományos alapelvekre épüljön, emellett operacionális kritériumokra is szükség van.

Bár a régi pszichiátriai diagnózisok megbíz­hatatlansága és heterogenitása meglehetősen közismert volt, csak viszonylag későn kezdték e heterogenitás valós okait kutatni. Ekkor ki­tűnt, hogy a diagnózisok eltéréseit elsősorban nem az adatgyűjtés és a megfigyelés, hanem az azonos adatokból levont következtetések különbségei magyarázzák. Ezt a fajta „kritériumvarianciát" tehát mindenekelőtt a kritériumok objektiválásával, vagyis operacionális (puszta megfigyeléssel el­dönthető, következtetést nem igénylő) kate­góriák alkalmazásával lehet csökkenteni. Az azóta eltelt idő ezt a konklúziót teljes mérték­ben igazolta: az ilyen explicit és operacionális kritériumokra épülő klasszifikációk megbízha­tósága ugrásszerűen megjavult, sok esetben eléri vagy meg is haladja az „objektív" orvosi szakmák (például a radiológia) diagnosztikai megbízhatóságát.

II.3. Nozológia és antinozológia

► A pszichiátria történetében többször is fel­bukkant az a gondolat, hogy az individuális emberi viselkedés zavarait objektív, külső kri­tériumok alapján osztályozni önellentmondás. Egyes kutatók a mentális zavarokat kizárólag egyedi pszichológiai „reakciónak" tekintették, mások inkább az érintett személy és szociális környezete viszonyát, nem magát a személyt tekintették „betegnek". Volt olyan nézet is, hogy a mentális zavart egyenesen annak megnevezése, tehát a diagnózis felállí­tása „kreálja" (címkézési elmélet). Időről időre az is felmerült, hogy talán csak egyet­len egy differenciálatlan „mentális zavar" lé­tezik, amelynek konkrét tüneteit kizárólag a beteg személyisége, élettörténete vagy szoci­ális környezete formálja (egységpszichózis ­tan). Egy időben azt hangsúlyozták, hogy a diagnózisok nem segítik a kezelést, ezzel szemben „megbélyegzik" a beteget, és ezzel ártanak.

► A valóságos tények azonban mást mutat­nak. A különféle mentális zavaroknak egy­mástól eltérő sajátságaik vannak: más a meg­jelenési formájuk, eltérőek a tüneteik és a lefolyásuk, más a családi-rokoni halmozódá­suk, más-más életkorban jelentkeznek, különbözik a nemek szerinti eloszlásuk stb. A ma használatos kezelési formák (pszichofarmakonok, pszichoterá­piák) korántsem „univerzálisak", hanem többé-kevésbé specifikusak: a relaxáció pél­dául nem enyhíti a mániát, az antidepresszívumok nem szüntetik meg a hallucinációkat és így tovább. Egyre szaporodnak az egyes mentális zavarokra jellemző agyélet­tani, elektrofiziológiai, biokémiai, sőt újabban - képalkotó eljárások révén - az in uiuo neuroanatómiai adatok, amelyek a klinikailag eltérő tünetcsoportok hátterében úgyszintén különböző és többé-kevésbé specifikus funk­ciózavarokat valószínűsítenek.

II.3.2. A KORSZERŰ KLASSZIFIKÁCIÓK

► Az „antinozológiai" iskolák kritikája nem volt teljességgel alaptalan: a régi klasszifikációk valóban sokszor ingatag alapokra, puszta spekulációkra épültek. Az első lépés a tudományosság felé a szétválasztása; a mai rend­szerek ezért nem használják a „betegség" szót, hanem csakis „mentális zavarokat" defi­niálnak. A pszi­chiátriában ma használatos deszkriptív klini­kai kategóriák tehát nem jelentenek betegségegységeket jelentenek, hanem csak jellemző tünetcsoportokat (szind­rómákat), amelyeknek azonban jól felismer­hető és ellenőrizhető biológiai, pszichológiai, epidemiológiai, terápiás stb. sajátságaik van­nak (ámbár közöttük átfedések lehetnek).

► A mai nozológiai rendszerek másik újszerű vonása a nyitottság és a korrigálhatóság. A korábbi klasszifikációk véglegességével szemben a mai osztályozási sé­mákat a folyamatosan szaporodó kutatási adatok és a klinikai tapasztalatok birtokában időszakosan szakértői csoportok átte­kintik és revideálják. Ez tükröződik a „BNO"-k és a „DSM"-ek mind újabb kiadásaiban.

II.4. Kutatási célú klasszifikációk

II.4.1. A St. Louis- kritériumrendszer

Az első rendszerezett, tételes és operacionális kritériumokra épülő kritériumrendszert immár közel harminc éve dolgozta ki St. Louisban a Washington Egyetem munkacsoportja, ezért nevezték ezt „St. Louis-rendszernek". Akkoriban még fel sem merült, hogy mindennapi klinikai gyakorlatban valaha is ehhez ha­sonló egységesített nozológiai besorolást lehetne javasolni, ezért a kritériumokat akkor még kizárólag a kutatás számára fogalmazták meg azzal a céllal, hogy így klinikailag viszonylag homogén betegcso­portokat lehessen kialakítani.

- A St. Louis-kritériumok ugyanakkor már magukon viselik az összes későbbi standardizált-operacionális rendszer összes sajátságát: minden kategóriá­hoz tételes és konkrét, puszta klinikai meg­figyeléssel egyértelműen eldönthető feltétele­ket (és kizárási kritériumokat) rendeltek. A kategóriák a mentális zavarok természetének megfelelően szükségszerűen politetikusak, azaz a diagnózishoz rendszerint több lehetsé­ges tünetből meghatározott számúnak kell egyidejűleg fennállni. Érdemes megjegyezni, hogy maguk a konkrét kritériumok az ismert, klasszikus szindrómák esetében alig - inkább csak részletekben, fokozatokban vagy ár­nyalatokban - különböznek a mai diagnoszti­kai rendszerektől.

II.4.2. Az RDC-rendszer

A St. Louis-kritériumokból nőtt ki a hetvenes évek derekára az első átfogó és szélesebb körben alkalmazott standardizált diagnosztikai kritériumrendszer (RDC = Research Diagnostic Criteria), amelyet kutatási célra néhol még ma is használnak.



II.4.3. A BNO-10 „zöld könyve"

Míg az amerikai pszichiátriában a diagnoszti­kai rendszerek fejlődésében a klinikum és a kutatás között egyre inkább elmosódik a ha­tár, a Betegségek Nemzetközi Osztályozásá­nak újabb kiadásaiban a pszichiátriai fejeze­tek ezt a kettőt élesen és határozottan ketté­választják: a Klinikai Diagnosztikai Útmu­tató (a „kék könyv") csupán kötetlen leíráso­kat és támpontokat tartalmaz, a tételes krité­riumokat - csakis kutatási célra - egy külön kötet (Diagnostic Criteria fór Research: a „zöld könyv") tartalmazza.



II.5. A pszichiátriai zavarok nemzetközi klasszifikációi

II.5.1. A Betegségek nemzetközi osztályozása: BNO-8

► Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 1900 óta rendszeresen kiadott, eredetileg csak kó­dolási-statisztikai célra készült köteteiben a mentális zavarok sokáig csak egy meglehető­sen rövid mellékfejezetet képeztek, sőt azt is csupán a hatodik kiadás (1948) óta. A BNO (angolul: International Classification of Diseases, ICD) 1968-ban megjelent nyolcadik kiadása adott először a puszta megnevezésen túl néhány mondatos jellemzéseket a pszi­chiátriai tünetcsoportokról, habár ezek a mai értelemben nem nevezhetők diagnosztikai „kritériumoknak". A klasszifikáció alapelvei éppúgy, mint maguk az egyes kategóriák az akkor általános kétdimenziós személetet tük­rözték, vagyis a mentális zavarokat lényegében egy „organikus-funkcionális", valamint egy „pszichotikus-neurotikus" dichotómia sze­rint osztályozták.

II.5.2. A BNO-9

► A mai pszichiátriai gyakorlatban használatos négy számjegyű pszichiátriai kódok (290.0-319.0) a BNO-9 életbelépésével együtt jelentek meg 1979-ben. Ebben a kötetben a pszichiátria fe­jezete jelentősen kibővült, és a korábbiakhoz képest kifejezetten korszerű szemléletet tükrö­zött: eltűnt belőle számos addigra elavult ka­tegória (például az „involúciós pszichózis", a „laktációs pszichózis" és hasonlók). Ezzel a BNO-9 kerek másfél évtizeden ke­resztül kifejezetten jól megállta a helyét a pszichiátriai klasszifikáció terén.

► Tény viszont, hogy a BNO-9 kategóriák mai szemmel túlságosan átfogóak és gyakran rosszul körvonalazottak (főleg a kritériumokat helyettesítő vázlatos, elnagyolt klinikai leírá­sok miatt). Az amerikai pszichiátria ezért már a BNO-9 hivatalos bevezetése előtt, 1978-ban(!) kiegészítette annak pszichiátriai fejezetét egy „klinikai módosítással".

II.5.3. A BNO-10

► Az 1992-ben megjelent újabb, tizedik BNO-kiadás kétségtelenül legfőbb újí­tása a mentális zavarok klasszifikációjának lát­ványos kibővülése: két külön kötet tartal­mazza a diagnosztikai útmutatókat, a kódol­ható diagnózisok száma úgyszintén megnőtt.

- Egészen új kódrendszert vezettek be, amely­ben minden számjegynek külön „jelentése" lett, és sok helyen lehetővé vált az alcsopor­tok pontosabb megkülönböztetése egy ötödik kódszámmal.

► A klinikai útmutatók itt sem tartalmaznak explicit, tételes diagnosztikai kritériumokat, és nem használják a több szempontú („multi-axiális") megközelítést sem. Céljuk nyilvánva­lóan az általános és egységes használhatóság, ennek érdekében vállalnak bizonyos leegy­szerűsítést, illetve többértelműséget. A BNO-10 tehát - elődjeihez hasonlóan - elsősorban statisztikai-kódolási kézikönyv, nem tanulásra vagy oktatásra szolgáló pszichiátriai ismeret­anyag.



II.6. A pszichiátriai zavarok amerikai klasszifikációi

II.6.1. A DSM-I, A DSM-II és a DSM-III.

► A nemzetközi (WHO-) osztályozásokkal hosszú ideje elégedetlen amerikai pszichiátria először 1952-ben jelentette meg a maga kü­lön klasszifikációs kézikönyvét: ez volt a DSM-I.

► A DSM-II csaknem egy időben készült el BNO-8 amerikai kiadásával (1968).

A DSM-III :

- Az újkori pszichiátriai nozológia történetének vitathatatlan fordulópontja a DSM-III megje­lenése. Ez a kötet néhány olyan alapvető - egyesek szerint „forradalmi" - vál­tozást hozott a mentális zavarok osztályozásá­nak rendszerében, amelyek egyfelől alapjai­ban átalakították a pszichiátriai nozológia egész addigi szemléletét és módszertanát, másfelől azóta is tartós érvényűnek bizonyul­tak. A DSM-III legfontosabb újításai a követ­kezők voltak:


  • Minden diagnózis tételes, explicit és operacionális kritériumokra épült.

  • Ateoretikus", túlnyomórészt deszkriptív-klinikai kategóriákra törekedett.

  • A kritériumok összeállításában széles körű szakértői konszenzusra támaszkodott.

  • Formálisan is bevezette a multiaxiális (többszempontú) diagnosztikát.

  • Teljes egészében elvetette a „neurózis" túl általános, illetve teoretikus fogalmát és azt a megfelelő klinikai tünetcsoportok operacionális leírásaival helyettesítette.

- A DSM-III megjelenése mind a klinikai gya­korlatban, mind az oktatásban-kutatásban a kezdetektől fogva óriási visszhangot keltett. Bár eredetileg csakis amerikai használatra szánták, alig három éven belül már 15 nyelvre lefordították (magyarul 1982-ben je­lent meg kéziratban), az angol nyelvű kiadás pedig több mint egymillió példányban fogyott el. Az USA-ban hamar és szinte egyöntetűen a DSM-III vált a pszichiátria közös nyelveze­tévé: 1987-ig bezárólag közel 2000 publikáció jelent meg róla, és csaknem minden azóta megjelent tankönyv vagy kézikönyv hivatko­zik rá.

- A DSM-III tizennyolc fő kategóriába fog­lalta össze a mentális zavarokat.

- Miközben a DSM-III módszertani újításai a gyakorlatban látványosan „beváltak", az is ki­derült, hogy a kategóriák (vagy a kategóriák­hoz tartozó kritériumok) gyakran bizonytala­nok, pontatlanok, klinikai érvényességük he­lyenként megkérdőjelezhető. Így az illető kate­góriák tényleges vizsgálatával, objektív adat­gyűjtéssel, majd az adatok birtokában a kiinduló feltevések empirikus korrekciójával, széles szakértői kör bevonásával átdolgozták az eredeti kategóriák kb. 85%-át. Így született meg 1987-ben a DSM-III-R.

II.6.2.1. A DSM-IV.

- Jóllehet szükségességét néhányan vitatták, a következő gyökeresen átdolgozott kiadás, a DSM-IV újabb hét év múlva, 1994-ben látott napvilágot. A megelőző kategó­riák mintegy 95%-a ismét módosult, és né­hány új klasszifikációs elv is megjelent:

A változások (a szakértői konszenzuson túl) döntően már kutatási adatokra épül­tek.


  • Eltűnt a pszichiátriában addig nélkülözhe­tetlennek vélt „organikus" kategória(!)

  • Minden zavar (tehát a korábban „organi­kusnak" mondott vagy a kémiai szer indu­
    kálta zavar is) a megfelelő tüneti kategó­riába került.

  • Új alcsoportok és specifikációk jelentek meg (néhol a tüneteken kívül a hosszmet­szeti jellemzőket, tehát a lefolyást is kódol­ni lehet).

  • Az evészavarok új, különálló fejezetbe ke­rültek.

  • Minden csoportban külön hangsúlyt kap­tak az etnikai, illetve (szub)kulturális saját­ságok.

II.6.2.2.A többtengelyes rendszer

► Hogy a lehető legjobb kezelési tervet állítsuk fel az adott beteg esetében, a klinikusnak nemcsak azt kell tudnia:

- melyik men­tális zavar(ok) áll(nak) fenn, hanem azt is, hogy

- van-e általános egészségi ál­lapot, mely befolyásolhatja a mentális zavar lefolyását vagy kezelését,



- és hogy pszichoszociális vagy környezetei stresszorok hatnak-e a betegre,

- és ismernie kell azt a szintet, melyen a páciens jelenleg funkcionál.

► A többtengelyes di­agnosztikai rendszert, annak öt tengelyével úgy alakítottuk ki, hogy a klini­kus minden ilyen típusú megfigyelését tömör formában tudja lejegyezni. A rendszer arra ösztönzi a klinikust, hogy a következőket vizsgálja: mentális zavar, beleértve a személyiségzavarokat, vagy a maladaptív személyiségjegye­ket, az általános egészségi állapot, a pszichoszociális és környezeti problémák, és a funkcionálás szintje.

Minden mentális zavart az I. tengelyen jelöljük a személyiségzavarok, a mentális retardáció és az intel­lektuális működés határesete kivételével, melyeket a II. tengelyen kell kó­dolni (mivel ezek egy életen át fennállnak, az élet korai szakaszában jelentkeznek). A komorbid általános egészségi állapotot a III. tengelyen jelöljük, és a DSM-IV-TR G. függeléke tartalmazza a gyakran használt III. tengely-kódok listáját. A pszichoszociális és környezeti problémák, melyek befolyásolhatják a diagnózist, a kezelést és a mentális zavar prognózisát, a IV tengelyen talál­hatók.

(kiegészítés: Pszichoszociális és környezeti problémák

Problémák az elsődleges támogató csoporttal

Szociális környezettel kapcsolatos problémák

Tanulmányi problémák

Foglalkozási problémák

Lakásproblémák

Gazdasági problémák

Egészségügyi szolgáltatások elérésével kapcsolatos problémák

Törvénybe ütközéssel, bűnözéssel kapcsolatos problémák

Egyéb pszichoszociális és környezeti problémák)

► Az V. tengelyen található a működések átfogó értékelése, azaz a GAF-(Global Assessment of Functioning) skála, mely egy olyan módszer, melyben számszerűleg értékeljük a beteg pszichológiai, szoci­ális és foglakozási működésének szintjét. Ez segítheti a klinikust a kezelés megtervezésében, annak hatékonyságának értékelésében, és a prognózisban. A GAF-skálát általában a beteg jelenlegi működési szintjének méréséhez használjuk, azonban számos esetben a működések egy hosszabb időszakban (pl. az előző évben) elért legmagasabb szintjének megállapítása is hasznos le­nét. A könyvben található legtöbb esetben megadjuk a beteg jelenlegi funk­cionálási szintjének és az előző évben elért legmagasabb szint GAF-értékét is.

A működések átfogó értékelése (GAF-) skála

A pszichológiai, szociális és foglalkozási működéseket a mentális egész­ség-betegség feltételezett kontinuuma mentén állapítjuk meg. Nem tar­tozik ide a fizikai (vagy környezeti) korlátozás miatti működés rossza. Kód (Megjegyzés: használhatók köztes kódok is, pl. 45, 68, 72) 100 A tevékenységek széles skáláján kiváló működés, az élet problémái úgy tűnik, sosem csúsznak ki az egyén kezéből, sok pozitív tulajdonsága miatt mások fel-91 keresik. Nincsenek tünetek.

90 Tünetek nincsenek vagy minimálisak (pl. enyhe szorongás vizsga előtt), min­den területen jó működés, a tevékenységek széles skálája iránti érdeklődés és ezekben való részvétel, szociálisan hatékony, általában elégedett az élettel, mindennapi problémákon és aggodalmakon kívül (pl. alkalmanként veszekedés

81 családtagokkal) más nincs.

80 Ha tünetek vannak jelen, azok átmenetiek és a pszichoszociális stresszorokra adott elvárható reakciók (pl. koncentrálási nehézség családi vita után); egészen enyhe károsodás a szociális, foglalkozási vagy iskolai működésben (pl. idősza-

71 kos lemaradás az iskolai munkában).

70 Néhány enyhe tünet (pl. depressziós hangulat és enyhe alvászavar) VAGY bizo­nyos nehézségek a szociális, foglalkozási vagy iskolai működésben (pl. alkalmi iskolakerülés vagy otthonról lopás), de az általános működés meglehetősen jó;

61 van megfelelő interperszonális kapcsolata.

60 Mérsékelt tünetek (pl. érzelmi beszűkülés, körülményeskedó' beszéd, alkalman­ként pánik roham) VAGY mérsékelt nehézségek a szociális, foglalkozási vagy

51 iskolai működésben (pl. kevés barát, kortársi vagy munkatársi konfliktusok).

50 Súlyos tünetek (pl. öngyilkossági gondolatok, súlyos kényszeres rituálék, gyako­ri bolti lopások) VAGY bármilyen komoly károsodás a szociális, foglalkozási

41 vagy iskolai működésben (pl. nincsenek barátok, képtelen állása megtartására).

40 Valamilyen károsodás a valóság érzékelésében vagy a kommunikációban (pl. időnként nem logikus, homályos vagy nem odaülő beszéd) VAGY komoly káro­sodás több területen, mint pl. munka vagy iskola, családi kapcsolatok, ítéletal­kotás, gondolkdás vagy hangulat (pl. a depressziós személy a barátait kerüli, családját elhanyagolja és képtelen dolgozni; a gyermek gyakran megveri a kisebb

31 gyermekeket, otthon dacos, az iskolában bukdácsol).

30 A magatartást jelentősen befolyásolják téveszmék vagy hallucinációk VAGY sú­lyos károsodás a kommunikációban vagy ítéletalkotásban (pl. olykor összefüggés­telen, kirívóan nem megfelelően cselekszik, öngyilkossággal foglalkozik) VAGY képtelenség a működésre szinte minden területen (pl. ágyban marad egész nap;

21 nincs állása vagy otthona vagy barátai).

20 Önmagának vagy másoknak ártás veszélye (pl. öngyilkossági kísérletek egyértel­mű halálvágy nélkül; gyakori erőszakossság, mániás izgatottság) VAGY eseten­ként nem tartja fenn a minimális személyes higiéniét sem (pl. a székletet elma-szatolja) VAGY durva károsodás a kommunikációban (pl. túlnyomórészt össze-

11 függéstelen vagy szótlan).

10 Önmagának vagy másoknak ártás állandó veszélye (pl. visszatérő erőszakosság) VAGY tartós képtelenség a minimális személyes higiéné fenntartására VAGY

1 komoly öngyilkossági cselekmény egyértelmű halálvággyal.



  1. Hiányos információ.

A többtengelyes diagnózisok látványosan jelzik, hogya diagnosztikai értékelést és a kezelési terveket milyen sokféle tényező befolyásolja.

Záró gondolatok

- A DSM-IV-TR kritériumrendszerei szükségszerűen általánosak és azt próbál­ják megragadni, ami gyakori a betegek között. Ez hasznos:

- az oktatásban, kutatásban, statisztikában.

- rendet, struktúrát teremt; segíti a differenciáldiagnózist

- segíti a kezelési terv, prognózis felállítását

- a TB finanszírozást

- és a jogi kérdésekben való döntést (pl beszámíthatóság).



Hátrányai:

- nem számol az egyediséggel



- nem lát a tünetek mögé, nem ragadja meg a dinamikát, így nem segíti a mélyebb megértést stb.

Soha ne veszítsük szem elől az egyediséget azáltal, hogy a diagnosztikai kritériumokat mereven és mechanikusan alkalmazzuk!!!
Yüklə 109,5 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin