İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: Laboratuar Yaklaşımı Dr Beyza Ener



Yüklə 445 b.
tarix01.04.2017
ölçüsü445 b.
#13097


İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: Laboratuar Yaklaşımı

  • Dr Beyza Ener

  • Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı


OLGU

  • 65 yaşında erkek hasta

  • KOAH

  • Konjestif Kalp Yetmezliği

  • Diabetus mellitus

  • Akut myeloblastik lösemi (2005)

  • İmmun baskılayıcı tedavi (Sitozin arabinozit)

  • SSS tutulumu nedeniyle dekzametazon



Steroid tedavisinin 13 günü

  • Ateş, dispne

  • Akciğerlerde bilateral non-spesifik infiltrasyon

  • Antibakteriyal tedavi (Piperasilin-tazobaktam / Vankomisin)

  • Klinik ve radyolojik yanıt



Yatışı sırasında;

  • Galaktomannan antijen testi

  • Üst üste gelen iki kan örneğinde cut off

  • 1. örnek: 0,87

  • 2. örnek: 0,91



SORU 1

  • Serum Galaktomannan değerinin iki kez 1> Cut off değeri >0.5 göstermesi nasıl değerlendirilmelidir?

  • a- Anlamlı kabul edilip hemen antifungal tedavi başlanmalıdır

  • b- 1> cut off değerleri anlamsızdır

  • c- Bu değer piperasilin-tazobaktama bağlı olabilir



İZLEM

  • Taburcu olduktan 9 gün sonra yeni bir ateş ile tekrar yatırılıyor

  • PAAG’sinde ve toraks CT’de yeni infiltrasyonlar görülüyor

  • Sefepim ve amfoterisin B deoksikolat başlanıyor

  • Ateş yanıtı gelmiyor

  • Serum galaktomannan düzeyi düşük pozitif olarak devam ediyor (1>cut off >0.8)



Balgam Örneği Direkt Mikroskobisi



SORU 2

  • Bu direkt mikroskobik görünüm göre aşağıdakilerden hangisini ifade etmek doğrudur?

  • a- Bu bir maya mantarına ait yalancı hifdir

  • b- Hiyalen yapıda bir küf mantarıdır

  • c- Mukormikoz etkeni bir küf mantarıdır

  • d- Bu görünüm Aspergillus fumigatus’a aittir



Neler söylenebilir?



Üreme



Aspergillus türleri

  • Aspergillus fumigatus

  • Aspergillus flavus

  • Aspergillus niger

  • Aspergillus terreus



İZLEM

  • BAL’da da Aspergillus terreus ürüyor

  • BAL galaktomannan düzeyleri yüksek olarak pozitif bulunuyor (cut off > 2.5)

  • Etken doğrulanmış oluyor



SORU 3

  • Uygulanan antifungal tedaviyi değiştirmeli mi?

  • a- Evet

  • b- Hayır



In vitro duyarlılık testleri

  • Amfoterisin B= 8 µg/ml (mikrodilüsyon)

  • Vorikonazol= 1 µg/ml (mikrodilüsyon)

  • Itrakonazol= 0,25 µg/ml (mikrodilüsyon)

  • Ketokonazol= 4 µg/ml (mikrodilüsyon)

  • Kaspofungin= 0,064 µg/ml (E test)



İZLEM

  • Hatanın amfoterisin B tedavisi kaspofungin ile değiştiriliyor

  • Kaspofungin tedavisi ile hastanın ateşi düşüyor ve Galaktomannan cut off: <0,5



YORUM

  • Galaktomannan pozitifliği için cut off değerinin >1 olması her zaman bir kural değil

  • Yalancı olarak değerlendirilen pozitifliklerin de anlamlı olabileceği düşünülerek bir kenarda tutulmalı

  • BAL özellikle nadir patojenlerde;

  • a- hem balgam üremelerinin desteklenmesi,

  • b- hem de şüpheli kan galaktomannan sonuçlarının yorumlanmasında yaralı

  • Aspergillus terreus amfoterisin B’ye direnç gösterebilir



İZLEM

  • 27 günlük kaspofungin tedavisi ile sorunsuz olan hastanın tekrar ateşi yükselir.

  • Eklenen çeşitli antibiyotikler ile yanıt alınamaz

  • Tedavinin 39. gününde balgamda yeniden hif yapıları görülmeye başlar

  • CT ile daha önce olmayan farklı lezyonlar görülür

  • Kaspofungin tedavisi altında gelişen farklı bir mantar enfeksiyonuyla mı karşı karşıyayız ?



SORU 4

  • Kaspofunginin aşağıdaki mantarlardan hangisi / hangilerine etkisi şüphelidir?

  • a- Zygomycetes sınıfı mantarlar

  • b- Cryptococcus neoformans

  • c- Trikosporonoz etkenleri

  • d- A ve B şıkları

  • e- A, B, C şıkları



Balgam Kültür

  • Maya benzeri bir mantar üremesi

  • Mısır unu besiyeri, ureaz aktivitesi ve API 32 ID ile yapılan identifikasyonda

  • Geotrichum capitatum



Geotrichum capitatum

  • Normal GIS florasında bulunabilen maya benzeri bir mantardır

  • Trikosporonoz denilen hastalığın, Trichosporon türlerinin yanı sıra ikinci etkenidir

  • Üreaz aktivitesinin negatif olması, blastospor oluşturmaması ve annellospor yapması ile Trichosporon türlerinden ayrılır



İn vitro antifungal duyarlılık testleri

  • Amfoterisin B= 4 µg/ml (mikrodilüsyon)

  • Flukonazol= 16 µg/ml (mikrodilüsyon)

  • Vorikonazol= 1 µg/ml (mikrodilüsyon)

  • Itrakonazol= 2 µg/ml (mikrodilüsyon)

  • Kaspofungin= >32 (E test)



İZLEM

  • Hastaya vorikonazol veriliyor

  • Ancak hastalık ilerleyerek ekstremitelerde siyonotik büllerle karakterize lezyonlar oluyor

  • Bu tür lezyonlar Trichosporon türleri ile gelişen enfeksiyonlarda bildirilmiş olmakla beraber, Geotrichum capitatum için böyle bir bilgiye rastlanılmadı



YORUM

  • Genel durumu bozuk hastalarda farklı mantar türleri ile karşılaşabiliriz

  • Her antifungal, her mantara etkili olmayabilir

  • Antifungal tedavi altında olan hastada bile uyanık olma zorunluluğu vardır

  • İmmün baskılanmış hastada üreyen her mantarın normal florada olsa da patojenitesi düşünülmelidir

  • Invitro duyarlılık sonuçları kesin olmamakla beraber bu olguda olduğu gibi yol gösterici olabilir




Yüklə 445 b.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2022
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə