İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri



Yüklə 34,45 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix10.04.2017
ölçüsü34,45 Kb.

249 

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 

Nörolog Olmayanlar İçin Nöroloji 

Sempozyum Dizisi No: 42 • Ocak 2005; s. 249-254

Parkinson Hastalığının Klinik Özellikleri

Doç. Dr. Sibel Ertan

HASTALIK BAŞLANGICI

Parkinson hastalığı (PH) genellikle 50-60 yaşları arasında başlayan, 

yavaş progressif seyirli, kronik bir hastalıktır. Hastalık 20 yaşından önce 

başlarsa “primer juvenil parkinsonizm,” 20-40 yaşları arasında başlarsa genç 

başlangıçlı parkinsonizm olarak adlandırılır. Görülme sıklığı açısından erkek/

kadın oranı yaklaşık 3/2’dir. 

Parkinson hastalığı sinsi başlangıçlı olup, istirahat tremoru, rijidite, 

akinezi/bradikinezi veya postural instabilite gibi kardinal belirtileri ortaya 

çıkmadan önce nonspesifik semptomlardan oluşan prodramal bir dönem 

de söz konusu olabilir. İlk motor belirtiden önce çabuk yorulma, kişilik 

değişiklikleri görülebilir. Hastalar omuz, kol kaslarında ağrı veya gerginlik-

ten yakınabilirler. Muayene sırasında, mental stres altında bir veya birkaç 

parmağı içeren istirahat tremorunun yakalanması, hastanın yürürken aynı 

tarafta kolunu az sallaması veya eş zamanlı elde tremorunun ortaya çıkması 

gibi özellikler bu dönemde tanı için yardımcı bulgulardır. 

Hastalığın asimetrik başlangıcı çok tipiktir ve motor belirtiler genel-

likle istirahat tremoru ile başlar. Hastalık seyri boyunca belirtilerdeki 

asimetri korunur ve her hastada değişen düzeylerde bradikinezi vardır. 

Dikkatli bir öykü düğme ilikleme, alet kullanmada bir güçlük olduğunu, 

yazının değiştiğini, genel olarak bir sertlik ve yavaşlık hissinin uzun süre-

den beri var olduğunu ortaya çıkarabilir. Bazı hastalar da fonasyonda fluk-

tuasyonlar ve aralıklı volüm kayıpları bildirebilirler. Hastaların baş vuru 

yakınmaları arasında bradikinezi, rijidite, yürüyüş ve postür ile ilgili refleks 

mekanizmaların etkilenmesine bağlı olarak alçak ve yumuşak koltuklardan 



250

• Sibel Ertan

zor kalkma, yatakta dönme veya kalabalık ortamlarda dengeyi koruma 

güçlüğü yer alabilir. Bazen hasta yakınları hastanın yüz ifadesinin değiştiğini, 

eskisi kadar gülmediğini veya kamburlaştığını ifade ederler. 

Hastalığın seyri süresince hastalar, Hoehn -Yahr adı verilen ve 

semptomların tek veya çift taraflı oluşu, postural refleks mekanizmaların 

etkilenerek denge problemleri ve düşmelerin ortaya çıkması, sürekli 

destek gereksinimi ve yatağa bağımlı hale gelme gibi aşamalara göre 

düzenlenmiş bir evrelendirme ölçeği ile değerlendirilirler. Ayrıca, hastalık 

semptomlarının şiddetini değerlendirmek ve özellikle tedavi yanıtını izlemek 

amacıyla, “Birleştirilmiş Parkinson Hastalığı Değerlendirme Ölçeği” olarak 

Türkçeleştirilmiş bir diğer ölçek de yaygın olarak kullanılmaktadır. 

KARDİNAL BELİRTİLER

Tremor

İstirahat tremoru hastaların %75’inde ilk motor belirti olup, hareket 



sırasında ortadan kaybolur, ancak ekstremite belli bir postürü aldıktan kısa 

bir süre sonra tekrar belirir. Sıklıkla üst ekstremite distalinden unilateral 

olarak başlar. Bazı hastalarda sadece tek bir parmağı etkileyebilir. Tremor 

sıklıkla işaret ve baş parmağın ritmik, alternan oppozisyonu ile şekillenen 

stereotipik para sayma hareketidir. Bazı hastalarda el ve kolun basitçe öne-

arkaya hareketi şeklinde olabilir. Nadiren de hastalar titremeyi içlerinde his-

settiklerini ifade ederler (internal tremor). Tipik frekansı 3-7 Hz arasında olup, 

sıklıkla 4-5 Hz düzeyinde seyreder. Yıllar içerisinde tremor proksimale doğru 

yayılır ve ipsilateral bacak ve kontralateral ekstremiteleri de tutar. Tremor 

diğer kardinal belirtilere göre daha yavaş bir ilerleme gösterir. Hastalığın 

ileri dönemlerinde yüz, dudaklar, dil ve çenede de tremor görülebilir. Alt 

ekstremitelerde tremor hasta yatar veya oturur pozisyonda iken ortaya çıkar, 

ayaklarda pedala basar tarzdadır. 

Tremor gün içinde değişen şiddetlerde aralıklı olarak ortaya çıkabilir ve 

uykuda kaybolup emosyonel stres durumlarında  şiddetlenir. Hastalarda 

ayrıca postural ve kinetik tipte aksiyon tremorlerı da gözlenebilir, ancak hiçbir 

zaman hastalığın başlangıcından itibaren şiddetli ve ön planda değildirler. 

Rijidite


Hastanın ekstremite, boyun veya gövdesinin pasif hareketi sırasında 

hekimin her yöne ve tüm hareket genliği boyunca hissettiği artmış direnç 

rijiditedir. Hareketin hız ve şiddetinden büyük ölçüde etkilenmez ve bu 

250


Parkinson Hastalığının Klinik Özellikleri •

durum hıza bağlı tonusun arttığı, ayrıca hareket genliği boyunca direncin 

değişkenlik gösterdiği spastisiteden rijiditeyi ayırd ettirir. Sıklıkla ensefa-

lopatilerde ortaya çıkan ve aralıklı seyreden “gegenhalten”, ise uygulanan bir 

kuvvete karşı ortaya çıkan tonus artışıdır. Diğer bir ekstremitenin istemli ve 

aktif hareketi sırasında muayene edilen ekstremitenin rijiditesi artış gösterir. 

Rijidite tüm kas gruplarını (ekstremite, aksiyel, fleksör, ekstansör) tutabilir. 

Rijiditenin dişli çark adını verdiğimiz şekilde, hareket boyunca kesintili olarak 

algılanması, altta gözle görülen veya görülmeyen istirahat tremorunun da var 

olduğuna işaret eder. 

Rijidite istemli hareket hızını sınırladığı halde, rijiditesi olan bazı hastalar 

motor işlevlerini rahat sürdürebilirler ve bradikinezi, hastanın özürlülüğünde 

rijiditeden daha belirleyici bir rol oynar. 

Akinezi/Bradikinezi

Akinezi hareketin olmayışını, bradikinezi ise yavaşlığını tanımlar. 

Hastalarda motor bir plana başlamak ve onu yürütmek güçtür. Hastalarda 

sadece istemli motor hareketlerde değil, aynı zamanda mimik hareketler

yürürken kolları sallama veya yutkunma gibi otomatik hareketlerde de bir 

azalma söz konusudur. Akinezi ve bradikinezi tüm Parkinson hastalarında 

görülür, hastalığın en fazla özürlülüğe neden olan semptomları arasında yer 

alır. 

Hastalığın erken dönemlerinde hareket amplitüdünde azalma (hipokinezi) 



söz konusuyken zamanla bradikinezi ve akinezi de tabloya eklenir. Başlangıçta 

sadece distal kaslar kısıtlı iken (mikrografi, parmak hareketlerinde kısıtlılık), 

zamanla tüm kas grupları etkilenir. Hastalar için özellikle, elin alternan supi-

nasyon-pronasyon hareketi gibi ardı  sıra yapılması gereken motor işlevler 

ve düğme iliklemek gibi kompleks motor işlevler zordur. İşaret parmağı ile 

başmağın oppozisyonu gibi ard arda tekrarlanan hareketlerde hareket frekans 

ve amplitüdünde düşme gözlemlenir. Spontan mimik hareketlerinin ortadan 

kalkması ve göz kırpmanın azalmasıyla “maske yüz”, hipomimi gelişir. 

Konuşma monoton (aprosodik) ve alçak sesle, hipofoniktir. Bazen de hecelerin 

net ifade edilemediği ve kelimeler arasında uygun duraklamaların yapılmadığı, 

koşarcasına, kelimelerin ardı sıra ağızdan döküldüğü taşifemi adı verilen bir 

konuşma görülür. Ayrıca hastalarda spontan yutkunmanın azalması ile siya-

lore vardır. Zamanla bu durum aspirasyonlara ve boğulmalara neden olabilir. 

Yürüyüş minik adımlarla ve yavaştır. Yine alt ekstremite bradikinezisine bağlı 

hastalarda yürüme sırasında bir bacak geride kalabilir veya sürüklenebilir. 

Hastalar özellikle alçak iskemlelerden zorlukla kalkabilirler. 

Postüral İnstabilite

251 


252

• Sibel Ertan

Postüral refleksler dik durmamızı ve herhangi bir postürü sürdürürken 

dengemizi korumamızı, dönüşlerde veya yürüyüş sırasında yön değiştirirken 

dengemizi kaybetmememizi sağlar. Postüral instabilite, Parkinson hastalığı 

belirtileri arasında en fazla özürlülüğe neden olanı ve tedaviye en az yanıt 

verenidir. Belirtilerin bilateral olduğu II. hastalık evresinden hastanın yatağa 

bağımlı hale geldiği V. evreye geçiş basamaklarında özürlülük açısından 

en önemli rolü postüral instabilite oynar. Postüral instabilite ve yürüyüş 

bozukluğundan postür değişiklikleri, postüral refleks mekanizmalarındaki 

kayıplar, rijidite ve akinezi birlikte sorumludur. Hastada önce kol fleksiy-

onu ile başlayan, daha sonra gövde ve boyun fleksiyonun da eklendiği öne 

eğik bir postür gelişir. Hasta zamanla öne veya arkaya doğru düşme meyli 

gösterir. Hastada postüral refleksler değerlendirilirken 10-15 adım yürümesi 

ve ardından dönmesi istenir. Normalde ek bir adıma ihtiyaç duymadan 

hasta dönebilmelidir. Ancak Parkinson hastaları  sıklıkla üç ila daha fazla 

adım atarak yön değiştirebilirler veya düşme meyli gösterirler. Postüral 

refleksleri değerlendirmek için uygulanan bir diğer test de hastanın arkasına 

geçip omuzlarından hafifçe geriye doğru çekilerek yapılır. Normalde hasta 

en fazla bir veya iki adım geriye gelmeli ve sonrasında durmalıdır. Postüral 

refleksleri azalmış bir hasta sandalyeye oturma girişiminde aniden, kontrol-

süz bir biçimde sandalyeye çöker. Bu belirtiye de “sitting en bloc” adı verilir. 

Postüral refleksler parkinsonizmin erken dönemlerinde etkilenmiş ise, tanı 

büyük olasılıkla Parkinson hastalığı değildir ve progressif supranüklear felç 

veya multisistem atrofi gibi diğer nörodejeneratif parkinsonizmlerden biri söz 

konusudur. 

Öne eğik gövdenin denge merkezini koruyabilmek ve düşmemek için 

adımlarını öne atan hasta arkadan itiliyormuşçasına gitgide daha hızlı yürür. 

Yürüyüşte meydana gelen bu değişikliğe “festination” adı verilir. 

SEKONDER BELİRTİLER

Kognitif Disfonksiyon

Kognitif etkilenme ve davranış bozuklukları PH’da sık karşılaşılan belirtil-

er arasındadır. PH’nın erken dönemlerinde mental işlevler korunur. Kognitif 

testler sıklıkla, dikkat, vizyospasiyal (görsel-mekansal) yetiler, yürütücü 

işlevler ve verbal akıcılığın etkilendiğini gösterir. Hastalarda düşünce akışı 

ve soruların yanıtlanması yavaştır ancak doğru yanıt gecikmeli de olsa verilir 

(bradifreni). Bradifreni, bradikinezinin kognitif analoğu gibi görülebilir ancak 

252


Parkinson Hastalığının Klinik Özellikleri •

motor işlevlerdeki kayıpların  şiddeti ile paralellik göstermez. Hastalığın 

başlangıcından itibaren ciddi demans belirtilerinin varlığı PH dışı tanıları 

akla getirmelidir. PH’nın seyri içerisinde, geç dönemlerde %20-30 hastada 

demans gelişir. 

İskelet Deformiteleri

Parkinson hastalığında el ve ayak deformiteleri sıktır. Elde ulnar devi-

asyon, metakarpofalanjeal ve distal interfalanjeal eklemlerin fleksiyonu ve 

proksimal interfalanjeal eklemlerin ekstansiyonu ile şekillenen ve striatal 

el adı verilen bir deformite gelişebilir. Benzer şekilde ayak baş parmağının 

tonik ekstansiyonu (striatal baş parmak), diğer parmakların pençe şeklinde 

fleksiyonu ve ayağın inversiyonu ile seyreden ayak deformitelerine rastlana-

bilir. Gövdenin yana bükülmesi ile skolyoz veya öne bükülmesi ile kifotik bir 

postür gelişebilir. 

Ağrı ve Duyusal Semptomlar

Parkinson hastalarının yaklaşık %50’sinde parkinsonizm ile ilişkili ağrı 

yakınması vardır. Bazı hastalarda ekstremite veya omuz ağrıları hastalığın 

motor belirtilerinin ortaya çıkmasından birkaç yıl önce başlayabilir. Nadiren 

şiddetli hareketsizliğe bağlı hastalarda kompreyon nöropatileri de gelişebilir. 

Periferik nöropati ile ilişkili olmayan küntlük hissi, yanma, elektriklenme 

gibi duyusal yakınmalar da sıktır ve hastalığın herhangi bir evresinde, tedavi-

den ve motor belirtilerin şiddetinden bağımsız gelişebilir.

Otonom Disfonksiyon

Otonom belirtiler, özellikle multisistem atrofi grubunda yer alan parkin-

sonizmlerde ön planda ortaya çıkar. Bununla birlikte PH’nın ilerleyen dönem-

lerinde spinal otonom nöronlarda dejenerasyona bağlı olarak veya tedavide 

kullanılan dopaminerjik ilaçların yan etkisi şeklinde, otonom belirtiler par-

kinson hastalarının hemen hemen hepsinde değişen  şiddetlerde görülür. 

Konstipasyon, idrar inkontinansı, cinsel işlev bozuklukları ve ortostatik 

hipotansiyon sık rastlanılan otonom belirtilerdir. 

Uyku Bozuklukları

Parkinson hastalarında oldukça çeşitli uyku bozuklukları, uykuyu engel-

leyen veya bölen hastalık semptomları, ilaç yan etkileri veya direkt hastalık 

patofizyolojisinin uyku ile ilişkili santral merkezleri etkilemesi sonucunda 

253 


• Sibel Ertan

gelişebilir. İstirahat tremoru uykuya dalmayı engelleyebileceği gibi, hastalar 

bradikineziden dolayı yatakta dönemeyip uykudan uyanabilirler. Sürekli 

aynı pozisyonda yatmak zorunda kalma gövde ve ekstremitelerde ağrılı tab-

lolara neden olabilir. Erkek hastalarda daha sık olmak üzere, rüya sırasında 

aşırı motor aktivitenin meydana geldiği REM uyku davranış bozukluğu sık 

görülür ve bazı hastalarda PH semptomlarına öncülük eder. 

KAY NAK LAR

1.   Paulson HL, Stern MB. Clinical Manifestations of Parkinson’s Disease. In Watts RL, Koller WC (eds), Movement 

Disorders Neurologic Principles & Practice. New york: McGraw-Hill, 2004; 233-245.

2.   Fahn S, Przedborski S. Parkinsonism. In Rowland LP (ed), Merritt’s Neurology. Philadelphia: Lippincott 

Williams & Wilkins, 2000; 679-693.

3.   Weiner JM, Shulman LM. Parkinson’s Disease. In Weiner WJ, Goetz CG (eds), Neurology for the Nonneurologist. 

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004; 138-154.

4.   Jankovic J. Pathophysiology and Clinical Assessment of Parkinsonian Symptoms and Signs. In Pahwa R, Lyons 

KE, Koler WC (eds), Handbook of Parkinson’s Disease. New York: Marcel Dekker, 2003; 71-107.

5. 

Dewey RB. Nonmotor Symptoms of Parkinson’s Disease. In Pahwa R, Lyons KE, Koler WC (eds), Handbook of 



Parkinson’s Disease. New York: Marcel Dekker, 2003; 109-126.

6.   Dewey RB. Clinical Features of Parkinson’s Disease. In Adler CH, Ahlskog JE (eds), Parkinson’s Disease and 



Movement Disorders. Totowa: Humana Press, 2000; 71-84. 

254


Yüklə 34,45 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə