J izzax politexnika instituti huzuridagi paxtakor sanoat texnologiyalari texnikumi

3-shakl


J IZZAX POLITEXNIKA INSTITUTI HUZURIDAGI
PAXTAKOR SANOAT TEXNOLOGIYALARI TEXNIKUMI
TALABA SHAXSIY VARAQASI


Yig‘ma jild va reyting daftarchasi № _____________________________


Mutaxassislik __________________________________________________

Familiya _________________________ Ism _________________ Sharif____________________

1	Tug‘ilgan yili, oyi, kuni
2	Tug‘ilgan joyi
3	Millati
4	Ma’lumoti (maktab, akademik litsey, KHK yoki boshqa о‘quv yurti №, nomi, tugatgan yili)
5	О‘qishga kirgunga qadar ish joyi, mansabi (agar ishlagan bо‘lsa)
6	Ota-ona haqida ma’lumot (F.I.SH., qayerda, kim bо‘lib ishlaydi, telefoni)
7	Oilaviy ahvoli (turmush о‘rtog‘ining F.I.SH. qayerda, kim bо‘lib ishlaydi)
8	Pasport seriyasi, raqami, kim tomonidan va qachon berilgan
9	Ota-onasining manzili, telefoni
10	Uy manzili, shu jumladan ijara uy, talaba turar joyi, telefoni
11	Harbiy xizmatga munosabat. Tavsiyanomga egaligi Harbiy bilet №

Talabaning shaxsiy imzosi: __________________________________________________________

Men ____________________________________________________________ barcha darslarga, texnikumdagi tadbirlarga, jamoat ishlariga tо‘liq qatnashishga va’da beraman. О‘zbekiston Respublikasi Vazirlar Mahkamasining 2020 yil 7 avgustdagi №466-sonli qarori bilan tasdiqlangan “Oliy va o‘rta maxsus ta’lim muassasalari talabalari о‘qishini kо‘chirish, qayta tiklash va о‘qishdan chetlashtirish tartibi tо‘g‘risida”gi Nizomning 4-bandiga asosan, sababsiz 74 soatdan ortiq dars qoldirsam, texnikum talabalari safidan chiqarilishim haqida ogohlantirildim.


Sana: 2020 yil “____”_____________ Imzo: _____________________________________
(familiyasi, ismi sharifi)