Kabin ekiBİ Üyesi sağlik muayene başvuru formu



Yüklə 52,98 Kb.
tarix09.03.2017
ölçüsü52,98 Kb.
#10823



KABİN EKİBİ ÜYESİ SAĞLIK MUAYENE BAŞVURU FORMU

Bu sayfayı büyük harflerle eksiksiz olarak doldurunuz

(1) Soyadı:

(2) Önceki soyadı:

(10) Başvuru Kategorisi :







İlk 

Periyodik 



(3) Adı:

(4) Doğum Tarihi:

(5) Cinsiyet:

(11) Bir Önceki Sağlık Muayene Tarihi:







Erkek 

Kadın 





(6) Doğum yeri ve ülkesi:

(7) Uyruğu:

(12) Bir Önceki Sağlık Muayene Yeri:










(8) Daimi adres:

(9) Posta adresi (farklıysa) :

(13) Hava Taşıma İşletmesinin Adı:








Telefon No:

Telefon No:

(14) Alkol kullanıyor musunuz?

 Hiç kullanmadım

 Bıraktım (Bırakılan tarih)

 Kullanıyorum (Haftalık ortalama miktarı)




(15) Tütün kullanıyor musunuz?

 Hiç kullanmadım

 Bıraktım (Bırakılan tarih)

 Kullanıyorum (Miktarı)



(16) Şu anda herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz?

 Hayır



 Evet (İlacı, dozunu, başlama tarihi ve nedeni)





(17) GENEL VE TIBBİ GEÇMİŞ:

Aşağıdakilerden herhangi birini hiç geçirdiniz mi veya böyle bir hastalığınız var mı?

Her soru için EVET (E) veya HAYIR (H) işaretlenmelidir. EVET şeklindeki cevapları açıklamalar bölümünde belirtiniz.







E

H




E

H




E

H




E

H

101 Göz sorunu/göz ameliyatı







114 İşitme azlığı, işitme kaybı veya kulak sorunu







127 Hepatit B veya Hepatit C







Aile Geçmişi:







102 Herhangi bir dönemde gözlük/kontakt lens kullanımı







115 Burun, boğaz veya konuşma bozukluğu







128 Pozitif HIV testi







170 Kalp hastalığı







103 Son sağlık muayenesinden bu yana gözlük/kontakt lens reçetesi değişmiş midir







116 Kafa yaralanması veya şok







129 Hastane yatışı






171 Yüksek tansiyon







117 Sık veya ciddi baş ağrıları







130 Başka hastalıklar veya yaralanmalar







172 Yüksek kolesterol düzeyi







104 Saman nezlesi, diğer alerjiler







118 Baş dönmesi veya bayılma nöbetleri







131 Son sağlık muayenesinden bu yana doktor ziyareti







173 Epilepsi (Sara)







105 Astım, akciğer hastalıkları







119 Herhangi bir nedenle bilinç kaybı







132 Hayat sigortası reddi







174 Akıl hastalığı







106 Kalp veya damar sorunu






120 Nörolojik bozukluklar; inme, epilepsi, nöbet, felç, v.s.







133 Daha önce, kabin memurluğuna elverişsizlik kararı







175 Diyabet (Şeker)







107 Yüksek veya düşük tansiyon






121 Her türlü psikolojik/psikiyatrik bozukluk







134 Askerlik öncesinde veya sırasında sağlık sebebiyle ret







176 Tüberküloz (Verem)







108 Geçirilmiş kalp ameliyatı






122 Alkol/ilaç/madde kötüye kullanımı







135 Yaralanma veya hastalık nedeniyle maaş veya tazminat verilmesi







177 Alerji/astım/egzema







109 Böbrek taşı veya idrarda kan






123 İntihar girişimi







178 Kalıtsal bozukluklar







110 Şeker hastalığı, hormonal bozukluk







124 İlaçla tedavi gerektiren taşıt tutması







Yalnızca kadınlar:







179 Glokom







111 Guatr veya geçirilmiş tiroid ameliyatı






125 Sıtma veya diğer tropikal hastalıklar







150 Jinekolojik veya menstruasyon sorunları
















112 Mide, karaciğer veya barsak sorunu







126 Cinsel yolla bulaşan hastalıklar







151 Hamile misiniz?

















113 Anemi/Orak Hücre taşıyıcılığı, diğer kan hastalıkları


































(18) AÇIKLAMALAR: Tıbbi geçmişinizdeki hastalık ve ameliyatları tarihleriyle belirtiniz.













(19) BEYAN: Yukarıdaki ifadeleri dikkatle incelediğimi, benim bilgim dahilinde bunların eksiksiz ve doğru olduğunu, hiçbir bilgiyi saklamadığımı ve yanıltıcı ifadeler kullanmadığımı beyan ederim. Bu başvuruyla ilgili olarak herhangi bir yanlış veya yanıltıcı beyanda bulunduğum veya yardımcı tıbbi bilgileri vermediğim takdirde Yetkili Kuruluşun bana sağlık kurul raporu vermeyi reddedebileceğini veya verilmiş sağlık kurul raporunu, ulusal kanunlara göre uygulanabilecek her türlü diğer önlem hakkı mahfuz kalmak kaydıyla geri alabileceğini kabul ediyorum.
TIBBİ BİLGİLERİN AÇIKLANMASI KABULÜ: Bu formda ve eklerinde bulunan tüm bilgilerin gerekli durumlarda Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü Hava Sağlık Bölümüne verilmesini, bu bilgilerin ve elektronik olarak saklanan bilgilerin tıbbi değerlendirmenin tamamlanması için kullanılmasını, bu bilgilere gerektiğinde benim veya doktorumun ulaşabilmesi şartıyla kabul ediyorum.

__________________________ ____________________________ ____________________________

Tarih Başvuranın imzası AME’nin İmzası ve Kaşesi

(Tanık)





Rev.0


Yüklə 52,98 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin