(1) Soyadı:
|
(2) Önceki soyadı:
|
(10) Başvuru Kategorisi :
|
|
|
İlk
Periyodik
|
(3) Adı:
|
(4) Doğum Tarihi:
|
(5) Cinsiyet:
|
(11) Bir Önceki Sağlık Muayene Tarihi:
|
|
|
Erkek
Kadın
|
|
(6) Doğum yeri ve ülkesi:
|
(7) Uyruğu:
|
(12) Bir Önceki Sağlık Muayene Yeri:
|
|
|
|
(8) Daimi adres:
|
(9) Posta adresi (farklıysa) :
|
(13) Hava Taşıma İşletmesinin Adı:
|
|
|
|
Telefon No:
|
Telefon No:
|
(14) Alkol kullanıyor musunuz?
Hiç kullanmadım
Bıraktım (Bırakılan tarih)
Kullanıyorum (Haftalık ortalama miktarı)
|
(15) Tütün kullanıyor musunuz?
Hiç kullanmadım
Bıraktım (Bırakılan tarih)
Kullanıyorum (Miktarı)
|
(16) Şu anda herhangi bir ilaç kullanıyor musunuz?
Hayır
Evet (İlacı, dozunu, başlama tarihi ve nedeni)
|
|
E
|
H
|
|
E
|
H
|
|
E
|
H
|
|
E
|
H
|
101 Göz sorunu/göz ameliyatı
|
|
|
114 İşitme azlığı, işitme kaybı veya kulak sorunu
|
|
|
127 Hepatit B veya Hepatit C
|
|
|
Aile Geçmişi:
|
|
|
102 Herhangi bir dönemde gözlük/kontakt lens kullanımı
|
|
|
115 Burun, boğaz veya konuşma bozukluğu
|
|
|
128 Pozitif HIV testi
|
|
|
170 Kalp hastalığı
|
|
|
103 Son sağlık muayenesinden bu yana gözlük/kontakt lens reçetesi değişmiş midir
|
|
|
116 Kafa yaralanması veya şok
|
|
|
129 Hastane yatışı
|
|
|
171 Yüksek tansiyon
|
|
|
117 Sık veya ciddi baş ağrıları
|
|
|
130 Başka hastalıklar veya yaralanmalar
|
|
|
172 Yüksek kolesterol düzeyi
|
|
|
104 Saman nezlesi, diğer alerjiler
|
|
|
118 Baş dönmesi veya bayılma nöbetleri
|
|
|
131 Son sağlık muayenesinden bu yana doktor ziyareti
|
|
|
173 Epilepsi (Sara)
|
|
|
105 Astım, akciğer hastalıkları
|
|
|
119 Herhangi bir nedenle bilinç kaybı
|
|
|
132 Hayat sigortası reddi
|
|
|
174 Akıl hastalığı
|
|
|
106 Kalp veya damar sorunu
|
|
|
120 Nörolojik bozukluklar; inme, epilepsi, nöbet, felç, v.s.
|
|
|
133 Daha önce, kabin memurluğuna elverişsizlik kararı
|
|
|
175 Diyabet (Şeker)
|
|
|
107 Yüksek veya düşük tansiyon
|
|
|
121 Her türlü psikolojik/psikiyatrik bozukluk
|
|
|
134 Askerlik öncesinde veya sırasında sağlık sebebiyle ret
|
|
|
176 Tüberküloz (Verem)
|
|
|
108 Geçirilmiş kalp ameliyatı
|
|
|
122 Alkol/ilaç/madde kötüye kullanımı
|
|
|
135 Yaralanma veya hastalık nedeniyle maaş veya tazminat verilmesi
|
|
|
177 Alerji/astım/egzema
|
|
|
109 Böbrek taşı veya idrarda kan
|
|
|
123 İntihar girişimi
|
|
|
178 Kalıtsal bozukluklar
|
|
|
110 Şeker hastalığı, hormonal bozukluk
|
|
|
124 İlaçla tedavi gerektiren taşıt tutması
|
|
|
Yalnızca kadınlar:
|
|
|
179 Glokom
|
|
|
111 Guatr veya geçirilmiş tiroid ameliyatı
|
|
|
125 Sıtma veya diğer tropikal hastalıklar
|
|
|
150 Jinekolojik veya menstruasyon sorunları
|
|
|
|
|
|
112 Mide, karaciğer veya barsak sorunu
|
|
|
126 Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
|
|
|
151 Hamile misiniz?
|
|
|
|
|
|
113 Anemi/Orak Hücre taşıyıcılığı, diğer kan hastalıkları
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(18) AÇIKLAMALAR: Tıbbi geçmişinizdeki hastalık ve ameliyatları tarihleriyle belirtiniz.
|
|
|
|
|
(19) BEYAN: Yukarıdaki ifadeleri dikkatle incelediğimi, benim bilgim dahilinde bunların eksiksiz ve doğru olduğunu, hiçbir bilgiyi saklamadığımı ve yanıltıcı ifadeler kullanmadığımı beyan ederim. Bu başvuruyla ilgili olarak herhangi bir yanlış veya yanıltıcı beyanda bulunduğum veya yardımcı tıbbi bilgileri vermediğim takdirde Yetkili Kuruluşun bana sağlık kurul raporu vermeyi reddedebileceğini veya verilmiş sağlık kurul raporunu, ulusal kanunlara göre uygulanabilecek her türlü diğer önlem hakkı mahfuz kalmak kaydıyla geri alabileceğini kabul ediyorum.
TIBBİ BİLGİLERİN AÇIKLANMASI KABULÜ: Bu formda ve eklerinde bulunan tüm bilgilerin gerekli durumlarda Sivil Havacılık Genel Müdürlüğü Hava Sağlık Bölümüne verilmesini, bu bilgilerin ve elektronik olarak saklanan bilgilerin tıbbi değerlendirmenin tamamlanması için kullanılmasını, bu bilgilere gerektiğinde benim veya doktorumun ulaşabilmesi şartıyla kabul ediyorum.
__________________________ ____________________________ ____________________________
Tarih Başvuranın imzası AME’nin İmzası ve Kaşesi
(Tanık)
|
