TCSB İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği Asistanı
İntra ve postoperatif avantajlarından dolayı; kapsül içi arka kamara intraoküler lens(AK-İOL) fikse edilen; küçük insizyonlu fakoemulsifikasyon, katarakt cerrahisinde standart yöntem olmuştur.
Zonüler zayıflık olduğu zaman katarakt cerrahisinde; vitreus prolapsusu, kapsüler rüptür ve postoperatif İOL dislokasyonu gibi riskler artar.
Şiddetli zonuler diyalizli vakalarda; alternatif yaklaşım olarak; kapsül içi katarakt ekstraksiyonu ya da pars plana vitrektomi ve lensektomi yapılabilir.
Kapsül germe halkası(KGH) ve türevleri;
cerrahların zonüler zayıflığa daha güvenli yaklaşmasını ve
yeni cerrahi teknikler üretmelerini sağlar.
Bu olgulardaki başarılı fakoemülsifikasyon,
cerrahi sırasında kapsülozonüler aparatın stabil kalmasını,
Sıklıkla katarakt ekstraksiyonu ve İOL fiksasyonu metodlarında, zonüler durumu kategorize etmede yardımcıdır.
Katarakt ekstraksiyonu seçenekleri; fakoemülsifikasyon ve kapsül dışı ya da kapsül içi yaklaşımları kapsar.
Birçok vakada; pars plana lensektomi ve vitrektomi ile posterior yaklaşım hesaba katılabilir.
İOL; tercihen sulkusa,
ön kamaraya,
kapsül germe halkasıyla birlikte kese içine ya da
irise fikse edilerek implante edilebilir.
Zonüler Zayıflığa Yaklaşım-2
İOL için ideal implant yeri; kapsüler kesenin içidir.
Buraya implate edildiği taktirde; optimal biyokompatibilite sağlanır, İOL kolay santralize edilebilir ve uzun süre stabil pozisyonda kalır.
KGH ve modifikasyonları;
şiddetli zonuler kayıp olan vakalarda;
küçük insizyonlu fakoemulsifikasyona ve
kapsül içi AK-İOL fiksasyonu yapılmasına izin verir.
Zonüler Zayıflığın Açıklaması
Zonüler Zayıflığın Açıklaması
Zonuler zayıflık saat kadranı sayısına göre(zonuler diyaliz derecesi) ve genel zonüler instabilite şiddetine göre katagorize edilebilir.
Bu kısım anahtar rolü görür; çünkü spesifik zonüler sorunlardan her birinin kendine ait etyolojisi vardır.
Katarakt ekstraksiyonu ve kapsül içi dektekleyici alet kullanımının tercihi bu duruma bağlıdır.
Kapsül Germe Halkası Nasıl Çalışır?
Kapsül Germe Halkası Nasıl Çalışır-1
KGH iki fonksiyon sunar:
1.Katarakt cerrahisi esnasında intraoperatif destekleyici alet ya da
2. Postoperatif İOL fiksasyonu için; uzun süreli bir implantasyon aleti.
KGH’nın çapı, kapsüler kesenin çapından geniş olması sebebiyle;
halkanın doğal olarak oluşturduğu merkez kaç(sentrifugal) kuvveti kapsüler ekvatoru genişletir ve zayıf zonuler alanlara destek sağlar.
KGH kapsüler keseyi genişletir ve arka kapsülün operasyon esnasında gerilmesini sağlar.
Operasyon sonrasında kapsül kırışıklığı oluşumunu engeller ve fako sonrası YAG kapsülotomi yapılmasına olanak tanır.
Kapsül Germe Halkası Nasıl Çalışır-2
Kapsüler kesenin sirküler sınırları korunduğu için; zonuler destek iyice kuvvetlendirilmiş olur.
KGH zonüllerdeki gerimi kuvvetlendirir ve iç zonuler aparatı stabilize ederek, gücü kalan zayıf zonullere dağıtır.
KGH ayrıca sublukse kapsüler keseyi santralize ederek desantralizasyon ve dislokasyonu önler.
KGH nın diğer ek avantajları; fakoemulsifikasyon esnasında güvenliği arttırmak, posterior kapsül opasifikasyonunu önlemek ve kapsüler kontraksiyon sendromu insidansını azaltmaktır.
Standart KGH ları güçlü sublukse kapsüler keseleri santralize etmede başarısızdır ve progresif zonuler kaybı önleyemezler.
Bu durumlarda modifiye KGH(M-KGH) gibi skleraya fikse edilen aletler ya da kapsüler germe segmentleri daha kullanışlıdır.
Kapsül Germe Halkası Endikasyon ve Kontrendikasyonları
Kapsül Germe Halkası Endikasyonları ve Kontrendikasyonları-1
İlk endokapsüler alet; 1980'lerin sonunda Japonya'da dizayn edildi.
Orijinal amacı; kapsül kesesinin ekvatoruna baskı uygulayarak; lens epitel hücresi migrasyonunu ve posterior kapsül opasifikasyonu önlemesiydi.
1991’de Hara ve arkadaşları; sirküler keseyi korumak için; kapsüler kese forniksi içine halkaların yerleşimini tanımladılar.
Cihaz, 'ekvator ring' adı verilen silikon kaplı bir halkaydı.
Ekvator ring kapsülün sirküler çevresiyle korunmasına rağmen; kapalı olan ring yapısı; kullanımını sınırlamıştır.
Çünkü bu aletler kapsüler kesenin her boyutu için uygun değildirler.
Yine 1991’de Nagamoto ve Bissen-Miyajuma 'kapsüler kesedestekleyici halka' olarak bilinen; PMMA(polimetilmetakrilat) yapısındaki açık halkayı tanımlamıştır.
Standart Kapsül Germe Halkası
Endokapsüler Destek Aletlerinin Tarihi-2
KGH’nı ilk kez 1993’de Leger ve Witschel tanımlamıştır.
KGH; katarakt cerrahisi esnasında implante edilen ilk açık PMMA halkaydı ve avantajlı tarafı her iki serbest ucunda yuvarlak deliklerinin bulunmasıydı.
Yuvarlatılmış delikler insersiyon esnasında; kapsüler fornikse zarar verme riskini azaltırlar ve halkanın intrakapsüler manipulasyonunu kolaylaştırırlar.
KGH tanımlandıktan sonra; KGH'nın cerrahi olarak kullanım alanlarını geliştirmek için; çeşitli cihazlar dizayn edildi.
İlk KGH'ları lens epitel hücrelerinin göçünü ve böylece arka kapsüler kesafet gelişimini önlemek için kare kenarlı olarak tasarlanmıştı.
Modifiye Kapsül Germe Halkası
Endokapsüler Destek Aletlerinin Tarihi-3
1998'de Cionni ve arkadaşları, halkanın ana filamanının önünde lokalize bir fiksasyon çengeliyle modifiye edilmiş, açık endokapsüler halkayı geliştirmiştir.
Çengelin ucunda; kapsüler keseye hasar vermeden sütürasyona izin veren bir delik mevcuttur.
M-KGH(modifiye KGH) adı verilen bu alet şiddetli zonuler zayıflığı olan vakalarda olukça kullanışlıdır.
Ahmed® Kapsül Germe Segmenti
Endokapsüler Destek Aletlerinin Tarihi-4
Kapsül germe segmentleri(KGS) 2002 yılında Ahmed tarafından şiddetli zonüler zayıflıkta kullanılmak üzere sunuldu.
KGS; santral fiksasyon için sütürasyon deliği olan; 90o lik PMMA yapılı bir halka segmentidir.
Delik hem iris kancalarına intraoperatif olarak destek olur, hem de skleraya sütüre edilebildiğinden dolayı uzun dönem postoperatif fiksasyona olanak sağlar.
Küçük boyutlarda olması; anteroposterior kapsül yırtığı ya da inkomplet kapsüloreksisi olanlarda güvenle implante edilmesini sağlar.
Zonuler destek ihtiyacına bağlı olarak; çoklu segmentler(ikili-üçlü) implante edilebilirler.
Bu alet diğer endokapsüler destek aletleriyle kombine edilerek de kullanılabilir.
Günümüzdeki Endokapsüler Aletler
Günümüzdeki Endokapsüler Aletler-1
Standart Kapsül Germe Halkası
Standart KGH; PMMA yapılı, açık uçlu bir halkadır.
Bu sıkıştırılabilir sirküler halkanın; iki adet düz kenarlı uç ile sonlanan enine kesiti vardır.
Son uçların 'kayak rampası' şeklindeki dizaynı; insersiyon yerinde kapsüler ekvatorun kaçmasının engellenmesine yardımcı olur ve ayrıca ikincil enstrumentasyonların yerleştirlmesine imkan tanır.
Morcher ve Ophtec KGH’larının ikisi de FDA onaylıdır.
Günümüzdeki Endokapsüler Aletler-2
Morcher halka( ‘reform ring’ olarak da bilinir) 3 farklı büyüklükte üretilmiştir:
tip 14, 12.3 mm( 10mm’ye sıkıştırılabilir)
tip 14C, 13mm(11 mm’ye sıkıştırılabilir) ve
tip 14A 14.5 mm(12 mm ye sıkıştırılabilir).
Ophtec halka(AMO-’StabilEyes’ olarak da bilinir) 11mm'ye kadar sıkıştırılabilen 13 mm'lik ve 10 mm'ye kadar sıkıştırılabilen 12 mm'lik çeşitleri vardır.
KGH implantasyonu elle veya enjektör sistemiyle yapılabilir.
Günümüzdeki Endokapsüler Aletler-3
21 gözle yapılan prospektif çalışmada;
Jacob ve arkadaşları,
150 dereceden az zonuler diyalizi olan hastalarda KGH'nın güvenlik ve etkinliğini değerlendirdi.(242.33 günlük takip süreci)
Kapsüler kese içine AKİOL ve KGH implantasyonu yapılan fakoemulsifikasyonun, %90.47'lik başarı oranına sahip olduğunu saptadılar.
Hiçbir gözde kapsüler kollaps gelişmedi ama iki gözde intraoperatif olarak zonuler diyaliz meydana geldi.
Onbeş gözün, sonuçta görme keskinliği, 20/40 ya da daha iyi oldu.
Başarılı implantasyon yapılan bütün hastalarda KGH 6 ay boyunca iyi santralize olarak kaldı.
Günümüzdeki Endokapsüler Aletler-4
Bayraktar ve arkadaşları; yaptıkları çalışmada, PEX li hastalarda; fakoemulsifikasyon esnasında gelişebilecek zonüler komplikasyonlarda KGH kullanmanın etkisini araştırdılar.
78 PEX'li katarakt vakasıyla yapılan bu prospektif randomize çalışmada; vakalar 2 gruba bölündü.
Birinci 39 gözden oluşan gruba KGH implante edildi;
İkinci 39 göze ise kontrol grubu olarak KGH implantı yapılmadı.
KGH takılmayan kontrol grubundaki 5 gözde intraoperatif zonular ayrışma gelişirken;
KGH takılan gruptaki hiçbir gözde zonuler ayrışma izlenmedi.
Arka kapsül rüptürü kontrol grubunda %7.7 oranında görülürken, KGH takılan grupta %5.2 oranında görüldü.
Kapsüler İOL fiksasyonu KGH takılan grupta %94.9, kontrol grubunda ise %74.3 olarak saptandı.
Günümüzdeki Endokapsüler Aletler-5
Gimbel ve arkadaşları yaptıkları çalışmada;
KGH'nın cerrahi esnasında kapsüler kese kollapsını ve vitreus gelmesini önlediğini belirtmişlerdir.
Lee ve arkadaşları KGH takılan vakalardaki İOL desentralizasyonu gelişiminin daha az geliştiğini açıklayan çalışmalarında;
KGH+İOL implante edilen 20 gözde ortalama İOL desantralizasyonu 0.42+0.17mm olarak saptanırken;
sadece İOL implante edilen 20 gözde 0.57+0.16mm olarak saptandı.
İOL tilti de KGH+İOL takılan grupta daha azdı.
Günümüzdeki Endokapsüler Aletler-6
Price ve arkadaşları yaptıkları çalışmada;
Ophtec KGH implantınının zonuler zayıflığı olan hastalarda güvenle gerçekleştirilebildiği taktirde İOL desantralizasyonunun daha az olduğunu göstermişlerdir.
Çalışmalarında karşılaştıkları birincil komplikasyon, arka kapsül opasifikasyonu olmuştur ve post op 12. aya kadar %12 oranında Nd:YAG kapsülotomiye ihiyaçları olmasına rağmen; arka kapsül opasifikasyonu gelişmesini KGH insersiyonuna bağlamamışlardır.
Tipik olarak geniş kapsüler kese için geniş bir KGH gereklidir.
Çoğu cerrah 13mm lik KGH’ları gibi geniş implantları tercih eder.
Tamamiyle sirkümferansiyal bir destek sağlamak için KGH’nın uç sonlanmaları birbiri üzerine gelmelidir.
Vass ve arkadaşları kapsüler kese boyutlarının globun aksiyel uzunluğuyla korele olduğunu göstermiştir.
Bu bilgiler ışığında aksiyel ölçümler KGH boyutunu belirlemede rehber amaçlı kullanılabilmelerine rağmen;
Çoğu cerrah, rutin olarak uç sonlanmaların üst üste getirilebileceği en geniş boyuttaki KGH’larını tercih eder.
Aksiyel uzunluğa göre takılabilecek KGH boyutları
Modifiye Kapsül Germe Halkası
Modifiye Kapsül Germe Halkası-1
M-KGH bulunmadan önce; çok derin lens subluksasyonu daha invaziv ve komplike cerrahi yöntemlerle düzeltilebiliyordu.
Standart KGH, ağır zonuler diyalizli vakalarda, lâyikiyle intraoperatif desteği sağlamada ve kapsüler keseyi santralize etmede yetersiz olduğundan dolayı; M-KGH gerekliydi.
Eski yaklaşımlar; kapsüloreksis olsun olmasın standart KGH nı kapsüler keseye suture etmeyi gerektiriyordu.
Bu teknikle kapsüler yırtık oluşturma riski yüksek olduğundan Cionni M-KGH’nı 1998 de geliştirdi(2005’de FDA onayı aldı).
Bu alet geniş ve ilerleyici zonuler hasarda; cerraha kapsüler keseyi göz duvarına fiske ettirip sağlamlaştırmasına izin verir.
Santral halkaya tutturulan, bir ya da iki fiksasyon delikli açık halka dizaynı, skleral sütürasyona olanak tanır.
Modifiye Kapsül Germe Halkası-2
Delikler KGH’nın gövdesinden 0.25mm ileri doğru çıkıntı yaparlar;
Dolayısıyla KGH’nın ön kapsülün önüne yerleştirilmesi, sütürasyon esnasında kapsüler kesenin bütünlüğünün bozulmasını engeller.
M-KGH ile çalışırken uygun boyutta kapsüloreksis(5.5mm) oluşturmak önemlidir.
Küçük bir kapsüloreksis kenarı oluşturulursa; kanca; kapsüloreksis kenarına zarar verebilir;
irisi aşındırabilir, böylece;
pigment dağılımı ve
kronik üveite yol açabilir.
Modifiye Kapsül Germe Halkası-3
Cionni ve arkadaşları;
Konjenital zonuler destek kaybı olan 90 gözde M-KGH’nın etkisini araştırdılar.
Vakaların %94’ünde M-KGH ile kapsüler kesenin ve AKİOL’nin iyi santralizasyonu sağlandı.
%80 gözde en iyi düzeltilmiş görme keskinliği 20/40 ya da üstündeydi.
Sütür kırılması insidansı %10 du.
Tavsiyeler 9-0 sütür kullanımının; 10-0 sütür kullanımından daha başarılı olduğu yönündeydi.
Modifiye Kapsül Germe Halkası-4
Standart KGH ve M-KGH ile ilgili Anahtar Noktalar:
KGH ya da M-KGH Kullanıldığı Durumlar
Hafif zonüler zayıflık(4 saat kadranından daha az)
Şiddetli sublukse kapsüler keseyi resantralize etmek için
Modifiye Kapsül Germe Halkası-5
Ahmed ve arkadaşları, yaptıkları çalışmada değişik nedenlere bağlı şiddetli zonulopatisi olan vakalarda M-KGH kullanımını araştırdılar.
Bu vakalardaki zonuler zayıflığın etyolojisi;
Marfan sendromu(22 vaka)
Travma(19 vaka)
Lens ektopisi(10 vaka)
PEX(6 vaka) ve
diğerleri(12 vaka) olarak sınıflandırıldı.
12.4 aylık takiplerde tüm vakalarda yeterli KGH ve İOL santralizasyonu sağlandı.
Modifiye Kapsül Germe Halkası-6
Komplikasyon olarak;
intraokuler basınç artması(6 vaka),
arka kapsül opasifikasyonu(5 vaka),
pigment deşarjı(2 vaka)
iritis(5 vaka) ve
kistoid maküler ödem(4 vaka) görüldü.
Bu sonuçlar; M-KGH nın kullanılabileceği klinik durumları geniş aralıklarla tanımlamış oldu.
Çalışmanın major sonuçlarından biri de vitrektomi ihtiyacı hakkındaydı.
Bu tip vakalarda rutin yöntemlerle vitrektomi ihtiyacı olurken; kapsüler germe halkası takılan olgularda bu duruma da gereksinim azalmış oldu.
Ahmed® Kapsül Germe Segmenti
Kapsül Germe Segmenti-1
2002 de Ahmed Kapsül Germe Segmentini(KGS) dizayn etti.(Henüz FDA onayı almadı)
Bu cihaz da şiddetli zonuler zayıflığı olan, intraoperatif desteğe ihtiyacı olan ya da postoperatif uzun dönemde kapsüler kese içinde santralize bir İOL ihtiyacı olan hastalar için tasarlandı.
Bu 5mm yarı çaplı, 1200’lik kısmi PMMA halka segmentinin de M-KGH gibi ön kısmında fiksasyon deliği vardır.
Yoğun kataraktı ya da şiddetli zonuler zayıflığı olan gözlere fakoemulsifikasyon öncesi KGH yerleştirmek; zonuler hasarı gittikçe arttırabildiğinden dolayı, oldukça zor bir işlemdir.
Bu durumlarda özellikle yüksek gerilimli M-KGH kullanılabilir.
KGS zayıf travmalarda kolaylıkla yerleştirilebilir.
KGS implantı ile, lens ekstraksiyonu öncesi daha az güç, zonuler aparata aktarılmış olur.
Kapsül Germe Segmenti-2
KGS; kapsül içine minimal efor ile atravmatik olarak kaydırılarak yerleştirilmek üzere dizayn edilmiştir.
Bu cihaz; devamlılık sağlanamayan kapsüloreksislerde, ön ve arka kapsül yırtığı olan vakalarda da kullanılabilir.
Kapsüloreksis sonrası kapsüler kese içine; zonuler zayıflığın olduğu bölgenin üzerine yerleştirilebilir.
Cihazın ana gövdesi kapsüler ekvatoru destekleyecek ve genişletecek şekilde, santral deliği kapsülün önüne getirilerek, kapsüler kese içine oturtulur.
İntraoperatif olarak kapsüler keseyi zonuler zayıflığın olduğu yerden desteklemek için; iris retraktörü KGS’nin deliğinden geçirilebilir.
Kapsül Germe Segmenti-3
Geniş zonuler zayıflığı olan vakalarda çoklu KGS’leri kullanılabilir.
Diğer endokapsüler aletlerden farklı olarak KGS sadece intraoperatif bir alet olarak kullanılabilir ve lens ekstraksiyonu yapılır yapılmaz hemen rahatlıkla çıkarılabilir.
Çoğu cerrahın tercih ettiği şekilde; uzun dönem kapsüler destek ve santralizasyonu sağlamak için;
M-KGH gibi daimi olarak skleraya sütüre edilebilir.
Kapsül Germe Segmenti-4
KGS’nin 3 farklı boyutta modeli mevcuttur:
4.75mm(model 6D)
5mm(model 6E) ve
5.5mm(model 6C)
Model 6D en sık kullanılan tipidir.
35 hastadan oluşan seride; KGS başka bir destek aleti ile beraber ya da kendi başına implante edilmiş ve tüm vakalarda İOL tiltesi olmadan, İOL santralizasyonu sağlanmıştır.
Kapalı Katlanabilir Kapsül Halkası
Kapalı Katlanabilir Kapsül Halkası
Kapalı katlanabilir kapsül halkası;
Son günlerde Dick tarafından,
keskin kenarlı,
katlanabilir ve
bükülebilir halka sistemi olarak tanımlandı.
104 vakaya yapılan küçük insizyonlu(1.6-3.2mm) katarakt cerrahisinde,
önemli bir komplikasyon meydana gelmeden yerleştirilen kapalı katlanabilir kapsüler halkalar 6 ay boyunca takip edildi.
Hemen hemen her vakada minimal arka kapsüler opasifikasyon gelişti.
Oftalmolojide Kullanılan Diğer Halkalar
Kapsül Eğme Halkası
Bu PMMA yapılı halka keskin kenarlı yapısı sayesinde lens epitel hücrelerinin migrasyonunu önlemek için Nishi tarafından dizayn edildi.
Bu halka, ön-arka kapsülün birbirine yapışmasını engeller, böylece kapsüler fibrozis ve arka kapsül opasifikasyonu engellenmiş olur.
Aniridi ve Kolobom Ringleri
2 aniridi ringinin kombine edilmesi, tamamiyle iris yerine geçen 360 derecelik bir kalkan oluşturur.
KGH Takılmasının Zamanlaması
FAKO öncesi KGH takılması:
Fakoemulsifikasyon için daha iyi nükleer stabilite sağlar,
Yoğun kataraktlarda daha zordur(iyatrojenik zonuler hasara yol açabilir),
Korteksin uzaklaştırılmasını zorlaştırır.
FAKO ve Kortikal Uzaklaştırma Sonrası KGH takılması için:
İris kancaları fakoemulsifikasyon ve kortikal irrigasyon ve aspirasyon esnasında kullanılmalıdır
İris kancasının disloke olma riski vardır.
*KGS travmatik olmayan girişi nedeniyle herhangi bir zamanda yerleştirilebilir.
Kapsüler Fimozis
Zayıf zonüllerin azalmış merkezkaç kuvvetine sebep olması nedeniyle kapsüler fimozis zonulopatisi olan vakalarda meydana gelebilir.
Ön fibrotik kapsülün kontraktil kuvvetleri, karşı konulmaz şekilde kapsüler fimozise yol açar.
Ön kapsül kontraksiyonu KGH kullanılması ile önlenebileceğine inanılmasına rağmen, daha çok araştırma göstermiştir ki; kapsüler fimozis, KGH implantı yapılan vakalarda da, hâlâ postoperatif bir problemdir.
Kapsüler kontraksiyon sendromu riskini azaltmak için; kapsüloreksis 5.5mm-6mm boyutlarında açılmalı, akrilik İOL kullanılmalı ve lens epitel proliferasyonu ve metaplazisini önlemek amacıyla, ön kapsülün alt yüzeyindeki lens epitel hücreleri aspire edilmelidir.
Desantralizasyonu önlemek için; intraoperatif olarak mikromakasla ya da postoperatif Nd:YAG ön kapsülotomiyle ön kapsülü gevşetici insizyonlar yapılabilir.
