Solunum sistemi hastaliklarinda biyokimyasal testler solunum Sistemi

SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARINDA BİYOKİMYASAL TESTLER
Solunum Sistemi

Solunum sistemi başta akciğerler olmak üzere ağız ve burundan alveollere kadar devam eden boru ve keseciklerin tamamını içerir. Solunum sistemi, mekanik ventilasyonu sağlayan başta diyafram kası olmak üzere kas ve iskelet sistemiyle ve solunum sistemi dahilinde kan dolaşımını sağlayan kardiyo-vasküler sistemle doğrudan fonksiyonel bağlantı içerisindedir.

Solunum sisteminin üç temel fonksiyonu vardır:

1) alveollerde gaz değişimi sayesinde kana oksijen alımı, kandan dışarı karbondioksit atılımını sağlamak,

2) alkol gibi toksin maddelerinin vücuttan dışarı atılmasını sağlamak,

3) vücudun ısısını kontrol etmek.

Bu temel fonksiyonların yanı sıra sistem doğrudan solunum ile ilgili olmayan bazı mekanik, biyokimyasal ve metabolik fonksiyonlar da yürütür. Kısaca bu fonksiyonlar mekanik olarak solunum sisteminin bakteriler gibi harici patojenlere karşı korunması, vücudun sıvı, asit-baz ve iyon dengesinin sağlanması ve vücut için gerekli (angiotensin converting enzyme [ACE] gibi) bazı hayati hormonların ve biyolojik faktörlerin üretilmesi olarak sıralanabilir.
Solunum Sistemiyle İlgili Sorunlar veya Klinik Bulgular

Nefes darlığı,

Öksürük,

Göğüs ağrısı,

Hemoptizi, solunum sistemiyle ilgili önemli sorunlar veya klinik bulgulardan bazılarıdır.
Solunum Sistemiyle İlgili Klinik Durumlar veya Hastalıklar

Solunum sistemi hastalıkları toksik gazların solunması, enfeksiyöz ajanlar, sigara dumanı ve tütün bağımlılığı gibi birçok etiyoloji ile oluşabilmektedir.

Astım,

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH),

Kor pulmonale,

Akciğer kanseri,

Pnömoniler,

Şiddetli akut solunumsal sendrom (SARS),

Tüberküloz (TBC),

Plevral efüzyonlar,

Kistik fibrozis,

Pulmoner hipertansiyon,

Sarkoidoz

İnterstisyel fibrozis, solunum sistemiyle ilgili önemli klinik durumlar veya hastalıklardan bazılarıdır.

Solunum Sistemiyle İlgili Sorunlar, Klinik Bulgular veya Hastalıkların Değerlendirilmesi

Solunum sistemiyle ilgili sorunlar ve klinik bulguların değerlendirilmesinde esas olarak solunum fonksiyon testleri, kan gazları ve pH ile radyolojik görüntüleme, bronkoskopi kullanılır. Bundan başka, çeşitli hastalık durumlarında yararlanılan biyokimyasal testler de vardır.

Solunum fonksiyon testleri (SFT), solunumsal fonksiyon bozukluğu varlığı, tipi ve derecesinin saptanması, bazı durumlarda altta yatan fizyopatolojik mekanizmaların aydınlatılması sayesinde ayırt edici tanıda, ayrıca hastalık seyrinin takibinde, uygun tedavinin önerilmesi ve tedavi sonuçlarının objektif değerlendirilmesinde önemli rol oynar. SFT, akciğer ve göğüs duvarının ventilasyon fonksiyonu ile ilgili testler, gaz değişimi ile ilgili testler ve solunumun kontrolü testleri olmak üzere üç bölümdür. Klinik uygulamada en yaygın kullanılan ve en çok yararlanılan testler "Ventilasyon Testleri" dir.

Akciğerlere giren-çıkan hava volüm ve kapasiteleri ile hava akım hızlarının ölçülmesi işlemine spirometri, ölçüm yapan aletlere spirometre, elde edilen traseye spirogram denir. Çıkan hava “akım/volüm” ve “zaman/volüm” değişkenlerine göre grafik şeklinde kaydedilebilir. Tekrarlanan ölçümlerde daha kullanışlı görüntü vermesi, testin değerlendirmeye uygun nitelikte yapılmasını kontrol etmeye olanak tanıması sebebi ile akım/volüm eğrileri tercih edilmektedir.

Spirometre ile pek çok parametre ölçülebilmesine rağmen, pratikte en sık kullanılan ve testlerin duyarlılığını artıran parametreler FVC (zorlu vital kapasite, zorlu bir ekspiryum ile akciğerlerden çıkarılan toplam hava miktarı), FEV₁ (zorlu bir ekspiryumun birinci saniyesinde çıkarılan hava miktarı) ve bu iki parametrenin oranı (FEV₁/FVC)’dir. Bu parametrelerden FEV₁ ve FVC’de kişinin yaş, cinsiyet ve boy özelliklerine göre beklenen değerinden bir düşüklük solunum fonksiyon bozukluğuna işaret eder. FEV₁/FVC ve FEV₁ düşük ise hava yollarında obstrüksiyon (ekspiryumda boşalmada sorun), FVC düşük, FEV₁/FVC normal ya da yüksek ise restriksiyon (inspiryumda dolmada sorun) olduğunu göstermektedir.
Arteriyel kan gazları analizi, akciğerden O₂ alınması ve CO₂ atılmasını inceleyerek, akciğerlerin esas görevi olan venöz kanın arteriyalizasyonunu ne dereceye kadar yerine getirdiğini saptamakta kullanılır. Arteryel kandaki parsiyel basınçları (PaO₂, PaCO₂) ve pH kan gazları elektrodları ile kan örneklerinde kolayca ölçülmekte; pH aracılığı ile vücudun asit-baz durumu konusunda da bilgi edinilmektedir. Bir dengesizlik sözkonusu olduğunda solunumsal ya da metabolik nedenlerin ayırt edilebilmesi de kan gazları analizi yardımcı olmaktadır.

Kan gazları analizinde PaO₂, PaCO₂, pH ve HCO₃^- ölçülmektedir. PaO₂ ve PaCO₂ mmHg, torr veya kiloPascal (kPa) olarak ifade edilir. Gençlerde PaO₂ 95 mmHg (85-100) olup yaşlanma ile azalma gösterir. Örneğin; 68 yaşlarında PaO₂ 85 mmHg kadardır. PaO₂'nin beklenen değerin altında olmasına hipoksemi denir.

PaCO₂'nin normal değeri 35-45 mmHg'dır. PaCO₂'nin beklenen değer üstünde olmasına hiperkapni, düşük olmasına hipokapni denir.
Oksijenin Kanda Taşınması: Akciğer alveollerinden kana geçen O₂ dokulara iki şekilde taşınır: a) Hemoglobin (Hb) ile birleşmiş olarak, b) plazmada erimiş olarak. O₂'nin % 95'i Hb'e bağlıdır. Hb'nin O₂ bağlama derecesi kanın "O₂ saturasyonu" (SaO₂%) olarak tanımlanır. O₂ saturasyonu PaO₂'in 100 mmHg olması halinde % 97, karışık venöz kanda PO₂'nin 40 mmHg olması halinde yaklaşık % 75'dir. Akciğerlerde O₂, Hb ile birleşerek OksiHb oluşturur. Dokularda ise O₂, Hb'den ayrılarak dokulara geçer. Dokularda Hb’den O₂ disosiyasyonu, kanın O₂ parsiyel basıncı ile ters orantılıdır; basınç düştükçe disosiyasyon artar. Bu durumda O₂’e afinitesi artan Hb dokuda O₂ bırakmaz. Dokuda oksijen azlığı (hipoksi) için eşik değer PaO₂’nin 60mmHg ve SaO₂%’nin %90’ın altında olmasıdır (Klinikte uzun süreli oksijen tedavisi kararı verilirken bu kriter gözetilmektedir). O₂ basınçları ile O₂ saturasyonu arasındaki bu ilişki "Oksihemoglobin Disosiyasyon Eğrisi" ile gösterilir.

Bu eğride % 50 saturasyon 28 mmHg'lik O₂ parsiyel basıncı ile sağlanır. Eğri yatık bir S şeklinde olup, yukarı yatay bölümünde O₂ parsiyel basıncı azalmalarında vücut O₂ saturasyonunu normal düzeyde tutmaya çalışır. Eğrinin dikey bölümünde parsiyel basıncın çok düşük olduğu durumlarda, az bir PO₂ düşmesi ile dokulara yeteri kadar O₂ geçirilerek PO₂'nin sabit tutulması ile doku hücrelerinin yeterince O₂ alması sağlanır. Diğer taraftan akciğerlerde, alveollerle akciğer kapillerleri arasında yüksek O₂ basınç farkı olduğundan difüzyon hızlanarak büyük miktarlarda O₂'nin alveollerden alınması sağlanır. OksiHb'den O₂ ayrılmasında PO₂'nin önemli etkisi yanında pH, PCO₂, ısı ve 2, 3 - difosfogliserat enziminin de katkısı vardır. pH'ın düşmesi (H⁺ konsantrasyonunun artması), ısı, CO₂ ve 2-3 difosfogliserat artışı eğriyi sağa kaydırır. Bu faktörlere ait zıt değişiklikler de eğriyi sola kaydırır. Eğrinin sağa kayması dokulara O₂ taşınmasını kolaylaştırır. Ancak akciğerlerde gaz alışverişinde HbO₂ saturasyonuna ters etkide bulunur.
Karbondioksidin kanda taşınması : Dokularda metabolizma artığı olarak oluşan CO₂, venöz kan aracılığı ile akciğer kapillerlerine taşınır ve buradan alveollere geçerek vücuttan dışarı atılır. CO₂'in kanda büyük kısmı bikarbonat halinde, küçük bir kısmı da karbonik asid halinde bulunur. Kanda CO₂'den bikarbonat oluşumunda eritrositlerin etkisi büyüktür. Dokularda oluşan CO₂ plazma yolu ile eritrosite geçince eritrositlerde bulunan karbonik anhidraz enzimi aracılığı ile H₂O ile birleşerek H₂CO₃ oluşur. Bu asit, iyonik disosiyasyonla HCO₃^- ve H⁺'a ayrılır. HCO₃^- plazmaya geçer. Plazmanın elektrik nötralitesini sürdürmek için plazmada bulunan NaCl parçalanır ve Cl^- eritrosite geçer (klor kayması). Plazmada kalan Na⁺ plazmaya geçen HCO₃^- ile birleşerek sodyum bikarbonat oluşur. CO₂'in eritrositlerde karbonik asidin etkisiyle su ile yaptığı irreversibl birleşme, dokulardan akciğerlere CO₂ taşınmasının yaklaşık % 70'ini teşkil eder.

Dokularda oluşan bu olaylar, akciğerde tersine oluşur. Akciğerlerde parsiyel basınç farkı ile CO₂'in hızlı bir difüzyonla alveollere atılması ile Cl^- eritrositten plazmaya, HCO₃^- plazmadan eritrosite geçer. HCO₃^-, H⁺ ile birleşerek H₂CO₃ oluşur. H₂CO₃'ün H₂O ve CO₂'e ayrışması ile oluşan CO₂ plazmadan alveollere geçer.

Plazmada CO₂ erime oranı, CO₂ parsiyel basıncına göre değişir. Kanın CO₂ parsiyel basıncı ile CO₂ içeriği arasındaki ilişki daha çok lineerdir; PCO₂ fizyolojik sınırlarda değiştiğinde (20-80 mmHg) kanda CO₂ miktarında da uyumlu değişiklikler görülür.
Anormal Kan Gazları Nedenleri

I. Arter kanı O₂ parsiyel basıncındaki azalmanın (hipoksemi) başlıca 4 nedeni vardır:

a) Hipoventilasyon: Alveollere ulaşan gaz volümünün azalmasıdır. Alveol ventilasyonu azaldığında arteriyel PO₂ düşer, aynı nedenle arteriyel PCO₂ yükselir.

b) Difüzyon Bozukluğu: Alveolo-kapiller membran kalınlaştığında alveolden kapillere gazların difüzyonu bozulur. Normalde, kanın kapiller yataktan geçişi 0.75 sn'dir. Gaz değişiminin eşitlenmesi bu sürenin 1/3'ünde tamamlanır. Fakat kan gaz bariyeri hastalık nedeniyle (interstisyel ödem, fibrozis vb) kalınlaştığında difüzyon bozulur. Hafif difüzyon defektleri statik akciğer fonksiyon ölçümleri ile saptanamaz, egzersizle saptanır. İstirahatte PaO₂ normal olduğu halde egzersizde PaO₂ ve oksijen satürasyonunda düşüklük vardır.

c) Şant: Bu terim, akciğerin ventile olan bölgelerinden geçmeksizin arter sistemine giren kanı ifade eder (Gerçek venöz karışım). Alveol boşluklarının sıvı ile dolması durumunda görülür (Örneğin ARDS-Akut Solunumsal Distres Sendromu)

d) Ventilasyon - Perfüzyon Denge Bozukluğu: Hipoksemi ve CO₂ retansiyonunun nedenlerindendir. Ventilasyon-perfüzyon anormalliğinin en iyi indikatörü, alveol ve arter O₂ basınçları arasındaki farkın (A-a) ΔPO₂ artışıdır.

II. Arter kanı PCO₂'de artmanın (hiperkapni) başlıca 2 nedeni vardır:

a) Hipoventilasyon

b) Ventilasyon-Perfüzyon Denge Bozukluğu

CO₂ retansiyonu hipoventilasyonla universaldir. Ventilasyon-perfüzyon denge bozukluğu her zaman CO₂ retansiyonuna neden olmaz; hasta ventilasyonunu artırabiliyor ve yüksek ventilasyon perfüzyon alanları oluşabiliyorsa hiperkapni düzeltilebilir. Bu nedenle hipoksemi nedeniyle solunum sayısını artırarak (dakika ventilasyonunu sabit tutarak) kompanzasyon sağlayan astım atak, yaygın intestisyel fibrozis gibi tablolarda beklenen hipokapni görülmeyip de CO₂ retansiyonu gelişmiş ise prognozun kötü olduğu öngörülmektedir.

Arteriyel pH

Asid-baz durumu değerlendirilmesi pH tayini ile olmaktadır. CO₂'in kanda H₂O ile birleşerek H₂CO₃'e dönüşmesi ve bunun da H⁺ ve HCO₃^-'e ayrışmasının sonucu olan pH (normali 7,40 aralık vermek daha doğru olmaz mı? 7,38-7,42), Henderson-Hasselbach eşitliği adı verilen denklem ile tayin edilir.

CO₂ + H₂O  H₂CO₃  H⁺ + HCO₃^-

pH = pK + log (HCO₃^- / CO₂)

Denklemden anlaşılacağı üzere kanın pH'ını HCO₃^-/CO₂ sistemi idame ettirir. Vücut sıvılarında CO₂ konsantrasyonunun artması pH'ı asid tarafa, azalması ise alkali tarafa kaydırır. PCO₂ akciğerler tarafından, bikarbonat ise böbrekler tarafından tayin edilir. Bikarbonatın PCO₂'e oranı 4 şekilde bozulur:

1. PCO₂ yükselebilir

2. PCO₂ eksilebilir

3. Bikarbonat yükselebilir

4. Bikarbonat eksilebilir

Bu 4 bozukluktan her biri karakteristik asid-baz değişmelerine neden olur.

1. Solunumsal Asidoz: Kanda PCO₂ artmasına bağlı olarak pH düşüklüğünü tanımlar. CO₂ retansiyonu hipoventilasyon ya da ventilasyon-perfüzyon denge bozukluğundan kaynaklanır. Kanda CO₂ birikmesi akut veya kronik olur. Örneğin, fazla uyku ilacı alan bir hastada akut respiratuvar asidoz gelişir; kanda PCO₂ hızla yükselirken bikarbonatta pek değişiklik olmaz ve pH düşer. PCO₂ 40 mmHg'dan 80 mmHg'e yükselirken, pH 7.40'dan 7.20'ye düşer. Eğer solunumsal asidoz devam ederse böbrek HCO₃^- tutarak buna cevap verir. Plazmada HCO₃^-’ın artması HCO₃^-/ PCO₂ oranını normal düzeyine getirir. Ancak böbreğin bu kompansasyonu nadiren tam olur. Bu nedenle pH normal değeri 7.40'a dönemez. Böbreğin kompansasyon derecesi "standard bikarbonat" ile tayin edilir. Standart bikarbonat, normal değer olan 40 mmHg CO₂ parsiyel basıncında kan dengeleştiği zaman bulunan plazma bikarbonatı'dır. Respiratuvar asidozda standard bikarbonatlar artar, baz fazlalığı vardır. Önemli husus, akut respiratuvar asidozun bikarbonatların artışı ile 2-3 gün sonra kronik tipe dönüşebilmesi; kronik asidozun da örneğin bir enfeksiyondan sonra ventilasyon-perfüzyon dengesinin bozulması ile akut asidoza dönüşmesinin mümkün olmasıdır.
2. Solunumsal Alkaloz: Solunumsal alkaloz kanda PCO₂ azalmasına bağlı olarak pH'ın artışını tanımlar. PCO₂'deki azalmaya hiperventilasyon neden olabilir. Hiperventilasyon devam ederse böbrek bikarbonat itrahını artırarak kompansasyon sağlar. Bu durumda standart bikarbonatlar düşüktür, baz eksikliği gelişmiştir.
3. Metabolik Asidoz: Metabolik terimi esas değişmenin HCO₃^-‘de bulunduğu anlamına gelir. HCO₃^-'daki azalmaya bağlı olarak pH düşer. Kontrol edilemeyen diabetes mellitus'da veya laktik asidin açığa çıktığı doku hipoksisinde olduğu gibi kanda asidlerin birikmesine yol açan durumlar HCO₃^-'u düşürebilir. Bu durumda ventilasyon artarak PCO₂'i düşürerek solunumsal kompansasyon sağlanır. Ventilasyonu artıran stimulus H⁺ iyonlarının periferik kemoreseptörlerdeki etkisidir. Metabolik asidozda standard bikarbonatlar düşüktür, baz eksikliği vardır.
4. Metabolik Alkaloz: Kanda bikarbonatların artmasına bağlı pH artışını tanımlar. Alkali alınması veya mide suyundan asid kaybı neden olur.

Metabolik alkaloz uzun süredir kompanse respiratuvar asidozu bulunan hastaların hızlı ventilasyon yapmaları ile aşırı PCO₂'nin normal düzeye düşmesinde de görülür. Ventilasyon yetmezliği tedavi edilen hastada KCl eksikliği de metabolik alkaloz yapabilir. Alveol ventilasyonunun azalması ile PCO₂ yükseltilerek kompansasyon sağlanabilir. Bununla birlikte metabolik alkalozda solunumsal kompansasyon az olabilir veya hiç olmayabilir. Standart bikarbonatlar yüksektir, baz fazlalığı vardır.

Solunumsal ve metabolik bozukluklar bir arada bulunabilir. Bu takdirde hangisinin daha önce olduğunu saptamak güç olabilir.
Astım ve tanısında yararlı biyokimyasal testler

Astım, inflamatuvar hücreler, mediatörler ve havayolu hücreleri arasındaki karmaşık ilişkiler sonucu ortaya çıkan, havayollarının kronik inflamatuvar bir bozukluğudur.

Ataklar tarzında gelen, genelde bir tetikleyici etkenin rol oynadığı, öksürük, nefes darlığı, wheezing, göğüste sıkışma hissi yakınmaları astımın klinik özellikleridir.

Kan testleri, periferik formül lökosit, IgE, yararlanılan biyokimyasal testlerdir.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve tanısında yararlı biyokimyasal testler

KOAH, yaygın ve çoğunlukla sigaraya ve diğer çevresel ya da mesleksel irritanlara bağlı olarak gelişen sabit havayolu obstrüksiyonu ile karakterize bir hastalıktır.

İlerleyici dispne, azalmış egzersiz toleransı, prodüktif öksürük, hırıltı, KOAH’ın klinik özellikleridir. Alevlenmeler, en sık enfeksiyonlar olmak üzere çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir ve solunum fonksiyon kayıplarını hızlandırır.

KOAH’ta laboratuvar bulgusu olarak solunum yetmezliğini gösteren CO₂ retansiyonu ve kronik hipokseminin göstergesi olan sekonder polisitemi önemlidir. Özellikle 40 yaşın altında ve aile öyküsü bulunan KOAH hastalarında α₁-antitripsin (α₁-AT) eksikliği neden olarak akla getirilmelidir.

α₁-AT, karaciğer tarafından üretilen, glikoprotein yapıda bir proteaz inhibitörüdür. α₁-AT kan akımı ile akciğerlere gelir ve alveolar duvar konnektif dokusunu bozan nötrofil elastazı engeller. α₁-AT yetersizse, elastaz (sigara içimi ve infeksiyonlara yanıt olarak pulmoner nötrofil ve makrofajlarca artmış düzeylerde üretilir) engellenemez ve sonuç olarak akciğerlerin alt loblarında daha sık görülen panasiner amfizem (alveolar duvar yıkımı nedeniyle terminal bronşiyol distalindeki hava alanlarının irreversibl genişlemesi) gelişir. Amfizem, sigara içicilerde daha kötüdür ve erken yaşta KOAH’a neden olabilir.
Kor pulmonale ve tanısında yararlı biyokimyasal testler

Kor pulmonale, kalp kaynaklı bir sorun olmadığı halde kronik akciğer hastalığına bağlı kronik hipoksi ve genellikle hiperkapni nedeniyle gelişen pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül yetmezliğine bağlı olarak venöz göllenme (sıvı retansiyonunu) tanımlamak için kullanılır.

KOAH ve bronşektazi (kronik havayolu inflamasyonuyla bir ya da birden fazla bronşun irreversibl anormal dilatasyonu) gibi, hipoksiye neden olan bir hastalık; kolaylıkla görülebilen boyun venleri ve artmış juguler venöz basınç (JVP); siyanoz ve kızarık konjunktiva (artmış CO₂ nedeniyle damar dilatasyonu); ayak bileği şişliği ve gode bırakan ödem, hepatomegali kor pulmonenin önemli klinik özelliklerindendir.

Kor pulmonalede kan sayımında polisitemi görülmesi, kan gazları analizinde hipoksemi (PaO₂<8kPa) ve hiperkapni (PaCO₂>6kPa) saptanması önemli laboratuvar bulgularıdır.

Akciğer kanseri ve tanısında yararlı biyokimyasal testler

Akciğer kanserinin; skuamöz hücreli karsinom, küçük hücreli karsinom, adenokarsinom, büyük hücreli karsinom, adenoskuamöz karsinom, pleomorfik/sarkomatoid karsinom, karsinoid tümör tipleri vardır.

Birçok hastanın spesifik bulguları yoktur. Sigara içen, solunum semptomları olan (özellikle ısrarcı ve ilerleyici nitelikte olan) , özellikle 50 yaş üstü hastalarda akciğer kanseri akla getirilmeli ve gerekli incelemeler yapılmalıdır.

Akciğer kanserinde biyokimyasal testler metastatik yayılım varlığını öngörmede veya paraneoplastik sendromların varlığını araştırmada yararlıdır. Bu açılardan Alkalen fosfataz, kalsiyum, karaciğer fonksiyonlarını, sodyum, ADH, kortizol içeren kan testleri yararlıdır.

Malignitede artmış kalsiyum (<2,75 mmol/L), ALP kemik metastazları veya PTH-benzeri hormonun artmış üretimi nedeniyle artmış osteoklastik aktiviteye bağlıdır.

Uygunsuz ADH salınımı sendromu (SIADH), küçük hücreli akciğer kanserinde (tüm akciğer kanserlerinin %20-25’i) sıktır. Elektrolitlere kıyasla artmış sıvı retansiyonu, dolayısıyla hiponatremi (<135 mEq/L), hipoosmolalite, >100 mosmol/kg idrar osmolalitesi, >40 mEq/L idrar sodyum konsantrasyonu, normal asit-baz ve potasyum, genellikle düşük plazma üre konsantrasyonu karakteristiktir.

Pnömoniler ve tanısında yararlı biyokimyasal testler

Pnömoni, akciğer parankiminin bir kısmının konsolidasyonuna ait semptom ve bulguları olan, genellikle bakteriyel bir infeksiyon sendromudur.

Ateş, öksürük, balgam, nefes darlığı, plöritik göğüs ağrısı gibi tipik yakınmalar ile yaşlılarda ateş olmadan konfüzyon ya da bacaklarda güçsüzlük, bulantı, karın ağrısı, gibi nonspesifik bulgular, pnömoninin genel özellikleridir.

Hipoksemi (PaO₂<8kPa), 7 mmol/L üre, <35 g/L albümin, >20000/mL lökosit pnömonide önemli laboratuvar bulgularıdır. Lökosit>15000/mL olması bakteriyel infeksiyon düşündürür; sayının >20000/mL veya <4000 mL ağır infeksiyon göstergesidir; hastaneye yatış endikasyonu için kriterler arasındadır. Bozulmuş böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ağır infeksiyonu gösteriyor olabileceği gibi altta yatan hastalık varlığına da işaret edebilir. Metabolik asidoz ağır hastalıkla ilişkilidir. Yüksek CRP düzeyleri, lökosit sayısı ve ateşten daha spesifik bir infeksiyon işaretidir.

Şiddetli akut solunumsal sendrom (SARS) ve tanısında yararlı biyokimyasal testler

SARS iki evrelidir; başlangıçta üşüme-titremenin eşlik edebildiği ateş (>38^oC) ve halsizlik, baş ağrısı, kas ağrısı gibi nonspesifik semptomlar vardır.

Lökosit sayısı normal veya azalmış, total lenfosit sayısı düşük olması önemli laboratuvar bulgularıdır. Lökopeni ve trombositopeni ile artmış CK ve ALT de tanımlanmıştır. Yüksek LD seviyesi kötü prognoz ile ilişkilidir.
Tüberküloz (TBC) ve tanısında yararlı biyokimyasal testler

Tüberküloz, dünya çapında AIDS’ten sonra ikinci önde gelen infeksiyöz ölüm nedenidir.

Klasik semptomları; prodüktif öksürük, hemoptizi, nefes darlığı, sistemik semptomlar (kilo kaybı, gece terlemeleri, halsizlik) ve göğüs ağrısıdır.

Tam kan sayımı, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, antitüberküloz ilaç tedavisine başlamadan önce normal temel seviyeleri belgelemek için faydalıdır. Çoğunluğu hepatotoksik olabilen çoklu ilaç rejiminde özellikle altta yatan bir karaciğer hastalığı varlığında ya da ileri yaşta aylık dönemlerde karaciğer enzimlerinin kontrolü, yükselme olduğunda da ilaçların kesilmesi için normalin üst sınırını 3-5 kat geçen değerlerin beklenmesi ve enzim düzeyleri normale döndüğünde yeniden bütün ilaçların başlanması stratejileri tüberküloz tedavisinde önemlidir. Rifampisin akut böbrek yetmezliğine yol açabildiği için böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi ve izlemi önemlidir. Böbrek hastalığından şüpheleniliyorsa sabah erken verilen idrar örneğinde idrar analizi yapılmalıdır.

Plevral efüzyonlar ve ilişkili biyokimyasal testler

Plevral efüzyon, plevral boşlukta anormal hacimde (normali 10-20 mL) birikmiş sıvı durumudur. Plevral efüzyonlar yaygındır ve birçok farklı hastalıkla ilişkilidir.

Plevral efüzyonun transüda özelliğinde mi eksüda özelliğinde mi olduğunun belirlenmesi, ayırıcı tanıda yararlıdır.

Normal serum proteini olan ve plevral sıvı proteini <30 g/L olan hastalarda plevral efüzyon transüda özelliğindedir.

Plevral sıvı proteini >30 g/L olan hastalarda plevral efüzyon eksüda özelliğindedir. Protein düzeyinin >50 g/L olması, tüberküloz plörezi olasılığını düşündürür.

Sınır çizgideki (plevral sıvı proteini 25-35 g/) veya anormal serum proteini olan hastalarda Light kriterleri uygulanmalıdır.

Light kriterleri:

Plevral sıvı proteini/Serum proteini > 0,5

Plevral sıvı LD/Serum LD >0,6

Plevral sıvı LD>Normal serum LD üst limitinin 2/3’ü (veya >200 U/L)

Light kriterlerinden en az biri bile söz konusu ise efüzyon eksüda tipindedir. Ancak, diüretik alan kısmen sağaltımı yapılmış kalp yetmezliği olan hastalar hatalı bir şekilde eksüdatif tipte tanımlanabilir. Transuda diyebilmek için üç kriterin de verilen düzeylerin altında olması gerekmektedir.

LD düzeyi, plevra inflamasyonunun derecesiyle doğrudan ilişkilidir. Tekrarlanan torasentezlerde plevra sıvısı LD düzeyinin giderek artış gösterdiğinin bulunması, plevral boşlukta inflamasyonun arttığını gösterir. Ampiyemde genelde LD>1000 U/L bulunmaktadır.

Kolesterol ve trigliseridlerin ölçümü, hematokrit, pH, glukoz, amilaz değerlerinin tespiti gibi ek plevral sıvı analizleri, belli bazı klinik durumlarda yararlı olabilir.

Normal plevral sıvı pH’ı yaklaşık 7,6’dır. Anormal miktarda düşük (<7,3) pH, bir plevral inflamasyonu düşündürür ve bu durum sıklıkla düşük plevral sıvı glukoz oranı ile ilişkilendirilir. Sıvının toraks tüpü ile drenajı endikasyonu için sıvı pH<7,0 olmalıdır. Ürinotoraks, <7,3 pH’a yol açabilecek tek transüdatif efüzyondur. Anormal derecede yüksek pH, plevrada Proteus infeksiyonu varlığında nadiren meydana gelebilir.

Plevra sıvısında glukoz düzeyini yorumlamak için eş zamanlı serum glukoz düzeyine gerek yoktur. Malign plevral efüzyonların yaklaşık %15’inde plevra sıvısında glukoz düzeyi <60 mg/dL’dir; genel bir kural olarak tümör kitlesi arttıkça plevra sıvısında glukoz düzeyi düşer. Yine tüberküloz gibi plevral sıvının enfeksiyöz nedenlerinde glikozun harcanması nedeniyle sıvıdaki düzeyi düşüktür.

Maligniteye bağlı efüzyonlarda amilaz izoenzimi tükrük bezi kaynaklıdır; plevral sıvının malignite veya akut/kronik pankreatit nedenli olup olmadığının ayırımında bu yardımcı olabilir.

CEA, CA 19-9, CA 15-3, CA 125, PSA gibi serum tümör markerleri, tanı ve prognostik değerleri sınırlı olmasına rağmen, primeri bilinmeyen malign efüzyonlu hastaların araştırılmasında yardımcı olur.

Tüberküloza bağlı plevral efüzyonda plevral sıvıda lenfositoz ve eksüda karakteri, orta derecede düşük pH ve glukoz saptanır. Plevral sıvıda adenozin deaminaz (ADA, mikobakterilerin fagositozu sonrası salgılanır) düzeyi ölçümü, tüberküloz prevalansının yüksek olduğu bölgelerde yararlı olabilir. ADA düzeyleri, tüberküloza bağlı plevral efüzyonu olan hemen tüm hastalarda artar; ADA düzeyinin >70 U/L olması tüberkülozla uyumludur.

İnterferon-Gama düzeyleri, tüberküloz plörezili hastalarda artar. Bu bulgunun, tüberküloz tanısı koymada yüksek ADA düzeylerinden daha özgül olduğu bulunmuştur.

Romatoid artritle ilişkili plevral efüzyonda plevral sıvı glukoz düzeyi genellikle düşüktür (<1,6 mmol/L) ve kronik efüzyonlarda progresif olarak düşer. Plevral sıvı pH’ı sıklıkla düşüktür <7,3). Düşük plevral sıvı kompleman düzeyi (C4<0,04 g/L) de tanıya yardımcı olabilir. Romatoid artritte plevra sıvısında RF titresi>1:320 ve plevra sıvısında RF titresi>serumda RF titresi’dir.

Geleneksel olarak, plevra sıvısında ANA ölçümü lupus plevriti tanısında en iyi test olarak kabul edilmiştir. Bununla birlikte pozitif bir plevra sıvısı ANA değeri yalnızca lupus plevritine özgün değildir.

Şilotoraks ve psödoşilotoraks, plevra sıvısında lipit düzeyleri artışına neden olan iki durumdur. Şilomikronların artmış olarak gösterilmesi ikisi arasındaki ayrımı sağlar; şilotoraks lehinedir.

Kistik fibrozis ve tanısında yararlı biyokimyasal testler

Kistik fibrozis, bir kompleks klor kanalı olan kistik fibrozis transmembran iletim düzenleyicinin (CFTR) gen kodlamasındaki mutasyon nedeniyle oluşan multisistem hastalıktır. Membranlarda su ve tuz hareketinin yetersiz regülasyonu visköz sekresyonlara neden olur.

Akciğerlerde visköz sekresyonlar masif inflamatuvar cevap ve elastaz salınımı nedeniyle patolojik bakterilerle kolonizasyona neden olur; bu da akciğer hasarı ve daha sonra gelişen geri dönüşümsüz bronşektazilere (kronik hava yolu inflamasyonuyla bir ya da birden fazla bronşun irreversibl anormal dilatasyonu) katkıda bulunur.

Pankreasta ekzokrin kanallar sekresyonlarla tıkanır; bu da pankreatik enzim yetersizliği, pankreatik destrüksiyon, beslenme bozukluğu ve diabetes mellitusa yol açar.

Kistik fibrozis tanısı için ter klor testi, özellikle çocuklarda önemli bir laboratuvar testidir.
Pulmoner hipertansiyon ve tanısında yararlı biyokimyasal testler

Pulmoner hipertansiyon, pulmoner kapiller ya da sol atrial basıncın <15 mmHg, istirahatte ortalama pulmoner arter basıncının >25 mmHg olmasıdır. Primer pulmoner hipertansiyon (PPH) için belli bir neden bulunmaz.

PPH’un semptomları nonspesifiktir. Egzersiz dispnesi, göğüs ağrısı, senkop, çarpıntı, ödem ya da sağ kalp sıvı yüklenmesinin diğer bulguları başvuru özellikleridir.

Arter kan gazı analizinde hipoksemi ve hipokapni, egzersizle oksijen saturasyonunda düşmeyle birlikte saptanır.

Rutin kan testleri, otoantikorlar (anti-sentromer antikor, skleroderma antikoru SCL-70, bir neden olarak konnektif doku hastalığından şüpheleniyorsa ribonükleer protein RNP), HIV, TSH, serum ACE altta yatan bir hastalık varlığını araştırmak, saptanamazsa Primer pulmoner hipertansiyon olarak tanı koymak için yararlı laboratuvar testleridir.
Sarkoidoz ve tanısında yararlı biyokimyasal testler

Sarkoidoz, sebebi bilinmeyen multisistemik bir inflamatuvar hastalıktır. Sarkoidoz hastalarının %90’ından fazlasında anormal bir akciğer grafisi ile toraks tutulumu vardır.

Böbrek fonksiyon testleri, serum kalsiyumu, karaciğer fonksiyon testleri, immünoglobulinler ve ACE, sarkoidoz tanısında yararlı biyokimyasal testlerdir.

ACE seviyeleri, akut sarkoidozlu hastaların %80 kadarında artmıştır. Hastalık geçtikçe seviyeler normale döner. Klinik seyri izlemek, nüksleri saptamak için yararlı olabilir. Sarkoidoz aktivitesiyle ilişkisiz olarak, seviyeleri steroidlerle baskılanır ve steroidler kesildiğinde genellikle yükselir.

Kalsiyum, aktif sarkoidozla veya yaz aylarında artabilir. Serum ve idrar kalsiyum düzeylerinde artış, böbrek tutulumunu ortaya koymak ve varsa tedavi başlamak açısından önemlidir. Böbrek fonksiyon bozukluğunu araştırmak için kan üre azotu ve serum kreatinin düzeyleri de kontrol edilmelidir.

Yüksek eritrosit sedimentasyon hızı, hipergammaglobulinemi, yüksek ACE düzeyleri, düşük lenfosit, eozinofili, pozitif antinükleer antikor (ANA), pozitif RF, pozitif 24 saatlik idrar kalsiyumu, sarkoidozda önemli laboratuar bulgularıdır.

İdyopatik interstisyel pnömoniler (İİP) ve tanısında yararlı biyokimyasal testler

İİP, primer olarak pulmoner interstisyumu etkileyen, etiyolojisi bilinmeyen bir grup diffüz akciğer hastalığını kapsar.

En sık rastlanan olağan interstisyel pnömonide (UİP) eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ve CRP’de artma ile hafif anemi olabilir. İlişkili bağ doku hastalığı yokluğunda dahi %10-20 oranında hastada düşük titrelerde pozitif RF ve/veya antinükleer antikor (ANA) olabilir.

KAYNAKLAR

1) Solunum Hastalıkları el kitabı. Stephen Chapman, Grace Robinson, John Stradling, Sophie West. Çeviri editörleri, Erdoğan Çetinkaya, Akif Turna. Nobel Tıp Kitabevleri 2007.

2) Lexi-Comp’s Clinician’s Guide Series KLİNİSYENLER İÇİN LABORATUVAR TIBBI REHBERİ Pratik Yaklaşımlar. Samir P.Desai, MD Sana Isa-Pratt, MD. Çeviri Editörü: Doç.Dr. Engin Ulukaya. Nobel & Güneş-2004.

3) Solunum fonksiyon testleri, Prof. Dr. Türkân Tatlıcıoğlu. http://www.med.gazi.edu.tr/egitim/donem4/gogushast/sftyenittatlicioglu.htm (erişim, 15.12.2008)

4) Doç.Dr. Göksel Kıter’in danışman olarak görüş ve önerileri.