Koronarsirkulasjonen



Yüklə 69,42 Kb.
Pdf görüntüsü
tarix29.03.2017
ölçüsü69,42 Kb.
#12901

 

1

 



 

                    

Koronarsirkulasjonen 

Av Harald Vik-Mo, NTNU / Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs Hospital, Trondheim 

 

Koronarsirkulasjonen har blodårer som fører oksygenrikt blod til hjarta (koronararterier) og 



som fjerner blodet etter passasje gjennom hjartemuskelen (hjartevener). Gjennom 

koronarsirkulasjonen får hjarta kontinuerleg tilført oksygen og næringstoff, og fjerna CO

2

 og 


intermediærprodukt. 

 

Nøyaktig kunnskap om anatomi og fysiologi i koronarsirkulasjonen er viktig. Hjarteinfarkt og 



hjartekrampe (angina pectoris) er sjukdomar i koronararteriene (kransblodårene). Medfødde 

koronaranomalier kan gje alvorleg hjartesjukdom i barnealderen. Moderne behandling av 

hjartesjukdom krev nøyaktig diagnostikk og kunnskap om den koronare anatomien. 

 

Koronararteriene 

Koronararteriene (kransblodårane) forsyner hjarta med blod. Det er to koronararterier: 

 

Venstre koronararterie 



 

Høgre koronararterie 

 

Dei store koronararteriane går på overflata av hjarta (epikard) i eit feittlag saman med ei 



følgevene. Frå dei epikardielle arteriane går det greiner vinkelrett inn i ventrikkelveggen i 

retning mot endokard. Arteriane endar i arterioler og eit tett kapillærnett. 

 

Venstre koronararterie 

Venstre koronarterie går av frå aorta like over aortaklaffane (sinus aortae) mellom arteria 

pulmonalis og venstre atrium. Etter 0.5 – 2.0 cm deler den seg i to store greiner: arteria 

coronaria descendens anterior og arteria coronaria circumflexa (ramus circumflexus). 

Arterieavsnittet mellom avgangen frå aorta og delingen blir kalla venstre hovedstamme

Hovedstammen har diameter 3.0 – 6.0 millimeter.  

 

Koronarsirkulasjonen  av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og  

bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010  

 


 

2

Arteria coronaria descendens anterior (engelsk: left descending coronary artery –LAD) går 

nedover framsida av venstre ventrikkel mot hjartespissen (apex cordis). Arterien går på 

overflaten i sulcus interventricularis, og blir derfor også kalla arteria anterior 

interventricularis. Det er to typar greiner frå denne arterien: 1. Septalgreiner som går inn i det 

interventrikulære septum, og 2. diagonalgreiner som går på overflaten av epikard. 

Septalgreinene går av frå arterien i ein nær 90 graders vinkel rett inn i interventrikulære 

septum. Den første store septalgreina går vanlegvis av like etter delinga av hovedtammen, og 

denne greina har spesielt stor betydning for blodforsyninga av fremste delen av det 

interventrikulære septum. Diagonalgreinene forsyner venstre ventrikkels frie vegg og 

papillemuskel. Arteria descendens anterior gjev vanlegvis blodforsyning til om lag 50% av 

venstre ventrikkel.   

 

 

Venstre koronararterie 



med hovedstammen og dei 

to geinene arteria 

descendens anterior og 

arteria circumflexa.  Side-

greinene til a decsendens 

anterior er spetalgreiner 

og diagonalgreiner. 

Sidegreinene til a 

circumflexa blir kalla 

marginalgreiner. 

Arteria circumflexa  - eller ramus circumflexus – går i atrioventrikulærfuren til baksida av 

hjarta. Sidegreinene blir kalla marginalgreiner, og  den mest proksimale (første) blir kalla 1. 

marginalgrein, neste 2. marginalgrein osv. Arteria circumflexa forsyner posterolaterale del av 

venstre ventrikkel og papillemuskel. Det er spesielt store variasjoner i anatomien til arteria 

circumflexa, men normalt får om lag 20 % av venstre ventrikkel blodforsyning frå denne 

arterien.  

 

Vanlege variasjonar i anatomien til arteria cicumflexa: 



 

Hos om lag 1/3 vil sinusknuten få blod frå arteria cirumflexa. 



 

Hos 10-15% vil ei grein frå arteria circumflexa gje blodforsyning til bakre del 



av  interventrikulære septum (arteria descendens posterior. I denne situasjonen  

vil arteria circumflexa gje blod til 40-50% av venstre ventrikkel. 



Koronarsirkulasjonen  av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og  

bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010  

 


 

3

.   



Normale varisjonar i venstre koronararterie 

Vanlegvis går det av to greiner frå venstre hovedstammme – arteria descendens anterior og 

arteria circumflexa, men ikkje sjeldan går det av ei tredje grein direkte frå hovedstammen – 

såkalla intermediærgrein (ramus intermedius). Denne greina går på overflaten av hjarta og 

har vanlegvis forløp som ei marginalgrein, men kan også gå som diagonalgrein. Om lag 1/3 

har ein slik normal variant med intermedærgrein frå venstre hovedstamme. 

 

 

Høgre koronararterie  



Høgre koronararterie går ut frå aorta like over høgre klaffesegl i aortaklaffen og   går i 

atrioventrikulærfuren mot høgre side av hjarta. Arterien har diameter 2.5 – 4.0 millimeter ved 

avgangen frå aorta. Etter margo acutus deler arterien seg i to greiner. Ei viktig grein går til 

baksida av det interventrikulære septum og forsyner bakre 1/3 av septum (arteria descendens 



posterior). Den andre greina forsyner baksida av venstre ventrikkel (bakre ventrikkelgrein 

eller posterolaterale grein ). 

 

Skisse av høgre koronararterie med 

sidegreiner 

 

Blod frå høgre koronararterie forsyner normalt høgre ventrikkel og om lag 30% av venstre 



ventrikkel. 

 

Greiner frå høgre koronararterie blir kalla ventrikkelgreiner. Det er ein del spesielle 



arteriegreiner frå høgre koronararterie: 

 



Conusarterien er ei liten arterie som avgår nær ostiet. Den er viktig fordi den ofte lagar 

samband – kollateraler - med andre arterier som har stenose eller okklusjon.                                          



Koronarsirkulasjonen  av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og  

bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010  

 


 

4



 

Arterie til sinusknuten (sinusknute arterien). Om lag 60-70% vil få blodforsyning til 

sinusknuten frå høgre koronararterie, resten frå arteria circumflexa. 

 



Atrio-ventrikulær -greina (AV-greina) som er sidegrein til bakre ventrikkelgrein 

forsyner atrioventrikulærknuten med blod. 

 

Variasjonar mellom høgre og venstre koronararterie   

Hos dei fleste vil arteriegreinene arteria descendens posterior og bakre ventrikkelgrein 

(posterolateralgreina) gå ut  frå høgre koronararterie (hos om lag 70%). Hos 10-15 % er 

høgre koronararterie lite utvikla (hypoplastisk arterie). Dei to viktige sidegreinene – arteria 

descendens posterior og bakre ventrikkelgrein - vil då gå ut  frå venstre koronararterie. Hos 

enkelte andre kan arteria descendens posterior gå ut frå høgre koronararterie og bakre 

ventrikkelgrein frå arteria circumflexa. 

       


 

Forsyningsområdet til koronararteriane 

Venstre koronararterie forsyner venstre ventrikkels frie vegg med unntak av baksida av hjarta 

som får blodforsyning frå høgre koronararterie. Det er ingen heilt faste forsyningsområde for 

dei enkelte arteriane, og det er store individuelle variasjonar. Ved den mest vanlege 

koronaranatomien vil blodforsyninga til venstre ventrikkel fordela seg slik: 

 



A desendens anterior   50% 

 



A circumflexa              20% 

 



Høgre koronararterie   30% 

 

Fremste 2/3 av septum blir forsynt gjennom septalgreiner frå arteria descendens anterior, 



mens bakre 1/3 del av  septum blir forsynt frå høgre koronararterie (arteria descendens 

posterior). Høgre ventrikkels frie vegg får vanlegvis blod frå høgre koronararterie.  

 

Dei to papillemusklane får blodforsyning frå kvar sine koronararterier. Den posteromediale 



papillemuskelen får blod frå arteria descendens posterior som vanlegvis utgår frå høgre 

koronararterie. Den anterolaterale papillemuskel har vanlegvis blodforsyning både frå a 

descendens anterior og a circumflexa.   Blodforsyninga til papillemusklane er viktig ved 

mangelfull blodforsyning som ved hjarteinfarkt. Okklusjon av høgre koronararterie kan gje 



Koronarsirkulasjonen  av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og  

bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010  

 


 

5

hjarteinfarkt i nedre vegg av venstre ventrikkel med mangelfull papillemuskelfunksjon og 



derved manglande lukning av mitralklaffen. 

 

Praktisk viktig er det at atrioventrikulærknuten vanlegvis får blod frå høgre koronararterie. 



Derfor ser ein AV-blokk (atrio-ventrikulært blokk i leiingssystemet) spesielt ved hjarteinfarkt 

i nedre vegg av venstre ventrikkel med tilstopping (okklusjon) av høgre koronararterie. 

 

Sinusknuten  får vanlegvis blod frå høgre koronararterie (60-70%). Sviktande funksjon av 

sinusknuten blir derfor ofte sett ved sjukdom i høgre koronararterie (bradykardi, sinusknute 

dysfunksjon). 

Framre vegg

Nedre vegg

Venstre


venstrikkel

Høgre


ventr.

 

Figuren viser tverrsnitt av hjarta 



med forsyningsområdet for venstre 

(svart) og høgre koronararterie 

(kvit). 

Fordeling av blodstraumen i ventrikkelveggen

   


Fordelinga av blod er ikkje heilt lik gjennom ventrikkelveggen. Indre 1/3 av myokardveggen i 

venstre ventrikkel dvs den indre sonen som ligg nær ventrikkelkaviteten (subendokardielle 

myokard), har normalt litt høgare blodforsyning enn dei ytre lag. Dette er fordi metabolismen 

er større i dette laget og derved behovet for oksygenrikt blod. 

 

Det subendokardielle laget av myokard er lettare utsett for skade (meir vulnerabelt) og får 



lettare for liten blodforsyning enn resten av myokard. Dette har fleire årsaker: 

 



Blodforsyninga skjer alltid frå epikard mot endokard. Det ytre lag vil derfor bli 

prioritert ved lågt perfusjonstrykk. 

 

Det er større metabolsk aktivitet og høgare behov for oksygen  i subendokard 



enn i resten av myokard (omlag 20 % høgare oksygenforbruk). Derved vil det 

lettare oppstå oksygenmangel (iskemi) i vevet. 



Koronarsirkulasjonen  av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og  

bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010  

 


 

6



 

Ved auka diastolisk trykk i venstre ventrikkel, som ved akutt eller kronisk 

hjartesvikt, vil trykket frå vevet (ekstravasale trykk) kunna komprimera 

kapillærane og redusera blodstraumen.                                                                                            

 

Den subendokardielle delen av myokard er mest utsett for skade ved for liten blodtilførsel. 



Ved fall i det diastoliske aortatrykket (lågt blodttrykk, hypotensjon), kort diastole (som ved 

rask puls - takykardi), stenose i koronararterie, eller ved auka blodtrykk i diastolen i venstre 

ventrikkel, vil det alltid  vera meir markert reduksjon i blodstraumen i subendokardielle (indre 

lag)  enn i subepikardielle lag (ytre lag) av myokard. Mange hjarteinfarkt vil av same årsaker 

berre omfatta skade i indre del av myokard – såkalla subendokardielle hjarteinfarkt eller 

hjarteinfarkt utan Q-bølge i EKG (non-Q infarkt). Ved angina pectoris er det forbigåande 

(reversibel) mangel på blod (myokardischemi) i det subenodkardielle laget av myokard. 

 

Samband mellom arterier: Kollateraler 

Koronararteriene er endearterier og det er vanlegvis ikkje samband mellom ulike arterier. 

Kvar enkelt arterie er derfor den einaste kjelda for blodforsyning til den delen av myokard.  

Redusert eller opphevd blodforsyning gjennom arterien vil derfor kunna ha store konsevenser. 

Kollateraler  er anastomoser mellom koronararteriene utan ei mellomliggjande kapillærseng. 

Kollateralane har stor betydning først og fremst som alternativ blodforsyning ved mangelfull 

blodstraum i ei arterie på grunn av tilstopping, til dømes ved hjarteinfarkt. Ved plutseleg 

tilstopping av ei arterie tar det 24-48 timar før åpning av kollateraler. Dersom det har vore 

stenose i arterien før den blir tilstoppa, vil det ta kortare tid før kollateralane er opne.  

 

Kapillærane er preformerte blodårer som er tilstades ved fødselen, men hos menneske er 



mengden av slike kollateralar  svært ulikt frå individ til individ.  Kapillærane har tynn vegg 

utan glatt muskulatur, og vanlegvis er diameter mindre enn 40 u. Blodstraumen i kollateralane 

er ikkje autoregulert, og er derfor avhengig av perfusjonstrykket.  

Koronarsirkulasjonen  av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og  

bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010  

 


 

7

A



A

B

Okklusjon

Okklusjon

 

Figuren viser blodforsyning 



gjennom kollateraler. 

 

A. Okklusjon av arteria descendens 

anterior ( LAD). Kollateraler 

gjennom conusarterien  frå høgre 

koronararterie. 

 

 B. Okklusjon av høgre 

koronararterie. Kollateraler 

gjennom septalgreiner i 

interventrikulære septum frå a 

desecendens aterior til a descendens 

posterior i høgre koronararterie. 

                               

 

I det normale hjarta med normal blodforsyning blir det sjeldan påvist kollateralar  ved koronar 



angiografi. Sålenge kollateralane går mellom område av myokard utan iskemi og med normalt 

perfusjonstrykk, vil det ikkje gå blod i dei. Stimuli for opning og vekst av kollateraler er 

mangel på oksygen i vevet (myokardiskemi). Hos pasientar som har angina pectoris med 

stenoser i koronararterie, vil repetert myokardiskemi (trening) stimulere opning av kollateraler 

og ved okklusjon av arterien vil godt utvikla kollateral blodforsyning kunna forhindre 

utvikling av hjarteinfarkt. 

 

Venesystemet i hjarta 

 

Venøs tilbakestrøyming av blodet i hjarta  går i vener som i hovedtrekk fylgjer 



koronararteriane, men blodet går i motsett retning. Den største hjartevena (”great cardiac 

vein”) startar ved apex cordis og venene samlar seg i ei stor vene ved basis av hjarta – sinus 

coronarius.. Mest alt blod frå venstre ventrikkel blir drenert til sinus coronarius. Sinus 

coronarius er eit stort venesystem som endar i høgre atrium og drenerer venøst blod frå omlag 

80-85 % av hjarta. Veneblod frå atriene blir drenert direkte til høgre atrium. Frå høgre 

ventrikkels myokard blir venøst blod drenert gjennom thebesiske vener direkte til høgre 

ventrikkel. 

Sjukdomar knytt til venesystemet i hjarta er sjeldne.  



Koronarsirkulasjonen  av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og  

bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010  

 


 

8

 



Metodar for studie av koronararteriene 

Det er fleire diagnostiske metodar som blir brukt for studie av koronarsirkulasjonen, men dei 

viktigaste er:  

 



Koronar angiografi 

 



Intrakoronar ultralyd 

 

Kororonar angiografi 

Den meste brukte metoden for framstilling av koronararteriene er koronar angiografi med 

injeksjon av røntgen kontrastvæske  i koronararterene under filming. Prinsippet er at 

røntgenkontrasten inneheld jod-atomar som ikkje slepp gjennom røntgenstråler. Derved blir 

arterien, som inneheld kontrasten, framstilt fordi resten av vevet slepp gjennom 

røntgenstålene. 

Ved gjennomføring av koronar angiografi går ein inn i arterien frå ein arm (arteria radialis) 

eller lyske (arteria femoralis), og fører ein tynn slange (kateter) til aortarota og inn i ostiet av 

koronararterien. Der blir det  injisert 5-10 ml kontrastvæske i løpet av 2 sekundar samtidig 

som ein gjennomlyser med røntgenstråler. 

 

 

Skisse av kateterføring ved koronar 



angiografi med injeksjon av kontrast i 

høgre koronararterie. 

 

 



 

 

 



 

Koronar angiografi blir utført for å avdekke anomalier eller sjukdom i  koronararteriene. 

Indikasjonane er vanlegvis angina pectoris (hjartekrampe), akutt koronarsyndrom inkludert 

akutt hjarteinfarkt, brystsmerter av uklar natur eller mistanke om medfødd hjartefeil. 

 

Koronarsirkulasjonen  av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og  

bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010  

 


 

9

Koronar angiografi har ein viss risiko for komplikasjonar og vanlegvis blir angiografi berre 



utført ved indikasjoner der pasienten potensielt kan få behandling, som t d  før koronar 

bypasskirurgi eller koronar angioplastikk.  

 

Intrakoronar ultralyd 

Arterieveggen kan framstillast ved bruka av ultralyd. Ved den teknikken blir ein liten 

ultralydkrystall ført inn i koronararterien og ved rotasjon av ultralydkrystallen 360 grader 

vinkelrett på lengdeaksen kan ein få framstilling av arterieveggens ulike lag og påvise 

aterosklerose. 

 

Høgfrekvente ultralyd-



bølgjer blir reflekterte 

frå karveggen og sendt 

tilbake transducer

Elektronisk prosessering

av dei reflekterte

bølgene til bilete

 

Kateter


Artefakt frå wire

Lumen


Adventitia

Media


 

Teknikken blir brukt for å diagnostisere aterosklerose inne i arterieveggen. Aterosklerosen 

blir framstilt som avleiring av materiale like under endotelet. Teknikken blir også brukt ved 

behandling av stenoser i arteriene med utblokking (koronar angioplaastikk) og innsetting av 

stent.  

 

 



Sjukdom i koronararteriene 

Dei mest vanlege sjukdomar i koronararteriane er: 

o

 

Medfødde koronaranomalier 



o

 

Aterosklerotisk koronarsjukdom 



o

 

Systemsjukdomar     



        

Medfødde koronaranomalier 

1-2% av pasientene som gjennomgår koronar angiografi har ein medfødd anomali i 

koronararterien, og dei fleste er benigne. Den mest vanlege anomalien er separate ostier for 

Koronarsirkulasjonen  av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og  

bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010  

 


 

10

arteria circumflexa og arteria descendens anterior. Arteria circumflexa kan ha separat avgang 



frå aorta eller avgå frå høgre koronararterie.  

Potensielt alvorlege anomalier finn ein ofte saman med andre medfødde hjartefeil. Ved Fallots 

tetrade finn ein ikkje sjelden ei stor conusarterie og arteria descendens anterior med avgang 

frå høgre koronararterie. Ved transposisjon av dei store kara er ulike varianter av 

koronaranomalier vanlige. Avgang av koronararterie frå arteria pulmonalis er vanlegvis ein 

isolert anomali og kan gje hjarteinfarkt i nyfødtperioden sidan venøst surstoff-fattig blod kjem 

over i koronarsirkulasjonen. Medfødd fistel mellom arteria descendens anterior og arteria 

pulmonalis kan gje intrakardial shunt og gje symptom på mangelfull blodforsyning i vaksen 

alder. 

 

Aterosklerotisk koronarsjukdom 

Ved angina pectoris er det som regel stenose (forsnevring) i ei eller fleire koronararterier som 

gjev redusert blod til forsyningsområdet. Hjarteinfarkt skuldast som regel okkludert (tett) 

koronararterie slik at forsyningsområdet blir utan tilstrekkeleg blodtilførsel. 

 

Aterosklerose er sjukdom i arterieveggen med avleiring av feittstoff, sekundær reaksjon i 



arterieveggen og i seine stadier avleiring av kalk. Den aterosklerotiske prosessen i 

arterieveggen fører til at arterieveggen buler inn i lumen slik at lumen blir trangare (stenose) 

eller fullstendig tilstoppa.  

Høgre koronararterie

Venstre koronararterie

trombe


LAD

CX

 

Høgre koronararterie 



med stenose og trombe 

(pil), og venstre 

koronararterie med 

subtotal stenose 

proksimalt i arteria 

descendens anterior 

(LAD) 

Koronarsirkulasjonen  av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og  

bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010  

 


 

Koronarsirkulasjonen  av Harald Vik-Mo, Institutt for sirkulasjon og  

bildediagnostikk, NTNU og Hjertemedisinsk avdeling, St Olavs hospital, Trondheim 2010  

 

11

Koronar aterosklerose er synleg ved koronar angiografi som forsnevring (stenose) i arterien, 



okklusjon (tett blodåre), utviding av arterien (ektasi), lokalisert utposning (aneurysme) eller 

som uregelmessig kontur i arteriveggen. 

 

 

Systemsjukdomar 



Aneurysme

 

Biletet viser venstre 



koronararterie med 

utviding (dilatasjon) 

proksimalt både i arteria 

descendens anterior og i 

arteria circumflexa. hos eit 

barn med  Kawasakis 

syndrom.  

 

Fleire systemsjukdomar kan også gje sjukdom i koronararteriene. Ein relativ sjeldan 



barnesjukdom, Kawasakis syndrom, kan gje affeksjon av koronararteriene med ektatisk 

utviding i sentrale deler av dei store koronararteriene. Sjukdomen  kan også bli påvist i vaksen 



alder som tilfeldig funn eller ved at det blir utvikla stenoser. 

Document Outline

  • Koronararteriene
    • Venstre koronararterie
  • Forsyningsområdet til koronararteriane
  • Samband mellom arterier: Kollateraler
  • Venesystemet i hjarta
    • Metodar for studie av koronararteriene
  • Kororonar angiografi
  • Den meste brukte metoden for framstilling av koronararteriene er koronar angiografi med injeksjon av røntgen kontrastvæske  i koronararterene under filming. Prinsippet er at røntgenkontrasten inneheld jod-atomar som ikkje slepp gjennom røntgenstråler. Derved blir arterien, som inneheld kontrasten, framstilt fordi resten av vevet slepp gjennom røntgenstålene.
  • Ved gjennomføring av koronar angiografi går ein inn i arterien frå ein arm (arteria radialis) eller lyske (arteria femoralis), og fører ein tynn slange (kateter) til aortarota og inn i ostiet av koronararterien. Der blir det  injisert 5-10 ml kontrastvæske i løpet av 2 sekundar samtidig som ein gjennomlyser med røntgenstråler.
    • Koronar angiografi blir utført for å avdekke anomalier eller sjukdom i  koronararteriene. Indikasjonane er vanlegvis angina pectoris (hjartekrampe), akutt koronarsyndrom inkludert akutt hjarteinfarkt, brystsmerter av uklar natur eller mistanke om medfødd hjartefeil.
      • Intrakoronar ultralyd
        • Sjukdom i koronararteriene
          • Medfødde koronaranomalier
  • Koronar aterosklerose er synleg ved koronar angiografi som forsnevring (stenose) i arterien, okklusjon (tett blodåre), utviding av arterien (ektasi), lokalisert utposning (aneurysme) eller som uregelmessig kontur i arteriveggen.
    • Systemsjukdomar

Yüklə 69,42 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin