KTÜ tip fakültesi farabi hastanesi radyoloji onam ve hasta biLGİlendirme formu



Yüklə 146,5 Kb.
tarix18.01.2017
ölçüsü146,5 Kb.
#5760
KTÜ TIP FAKÜLTESİ FARABİ HASTANESİ
RADYOLOJİ ONAM ve HASTA BİLGİLENDİRME FORMU

(GİRİŞİM/TIBBI TEDAVİ/TEŞHİS AMAÇLI TETKİKLER)


Adı Soyadı:










PROTOKOL No:




Doğum Tarihi:




Bolüm:




Tarih:






Hastalık(lar) (Tanı/ön tanı): (Hastaya veya yakınına ifade edildiği şeklinde yazınız)
_____________________________________________________________________________________
Seçilen/ Uygulanacak İşlem: ____________________________________________________________
Aşağıda imzası bulunan doktor bana amaçlanan girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkiklerin neden gerektiği, özellikleri, içerdiği riskleri, işlem esnasında oluşabilecek istenmeyen problemleri ve işlem sonrasında oluşabilecek problemleri açıkladı.

Ayrıca doktorum ile girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkiklerin alternatiflerini, risklerini ve tedavi olmamam durumunda gelişebilecek olayları tartıştık, değerlendirdik. İşlem esnasında kullanılacak ilaçların alerjik reaksiyonlara neden olabileceği riskleri ve sonuçları tarafıma anlatıldı.

Doktorumun girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkikler esnasında diğer hekimler tarafından asiste edileceği ve tedavimde yer alabilecekleri tarafıma açıklandı.

İzni geri çekme hakkımın bulunduğu ancak yasal açıdan geri çekme hakkımın ‘’tıbbı yönden sakınca bulunmaması’’şartına bağlı olduğu açıklandı. Doktorlarımın planladıkları girişim ve/veya tedavilerde, planladıklarına ek girişim ve tedaviler gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum. İşlem süresince ve sonrasında beklenmeyen ve öngörülmeyen bir sorunun oluşması halinde işlemin genişletilebileceği veya yukarıda belirtilmemiş başka işlem ve tedavilerin uygulanmasının gerekebileceği anlatıldı. Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceği, diğer hallerde tekrar rıza alınacağı bana anlatıldı. Sonuçlara ilişkin hiçbir garanti verilemeyeceği tarafıma anlatıldı

(Sadece kadın hastalar için) Girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkik esnasındaki kullanılacak ilaçların, X-Işınının (radyasyonun) girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkiklerin doğmamış çocuk üzerindeki etkileri ve riskleri tarafıma anlatıldı. Şu anda hamile olmadığımı beyan ediyorum.

Doktorumun tüm açıklamalarını dinledim. Yapılacak girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkik ile ilgili bilmek ve öğrenmek istediğim tüm konularla ilgili soru sormam için gerekli fırsat ve süre verildi. Bu konuda tüm sorularıma tatmin edici yanıtlar aldım. Bu girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkiklerin sağlığımı daha iyiye götürmek amacıyla yapıldığı tarafıma anlatıldı.

Ayrıca hastanenin 0462-3775525 no’lu telefon hattından mesai saatleri içinde bilgi alabileceğim söylendi.

Yapılacak olan girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkiklerin ne tür riskler taşıdığını ve bu işlemler esnasında kullanılacak ilaçların istenmeyen yan etkilerin olabileceğini anladım. Bana verilen bilgiler ışığında hiçbir baskı altında kalmadan, kendi arzum ve irademle yapılacak olan girişimi/tıbbi tedaviyi/teşhis amaçlı tetkiki kabul ediyorum. Ayrıca girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkiklerimin eğitim ya da sunum amaçlı olarak kimlik bilgilerim saklı kalmak kaydı ile yayınlanmasına fotoğraf, video çekimi yapılmasına ve gerekirse gösterilmesine izin veriyorum

Aşağıda bulunan imzam bu formda bulunan tüm bilgileri okuduğumu ve anladığımı teyit etmektedir. Bu onam belgesinde bulunan tüm boşluklar imzalamadan önce doldurulmuştur.


Hasta Adı Soyadı:

(Hasta Yakını/Vasisi/Velisi)
Adres/Tel.:


İmza /Tarih

Tanık Ad Soyad:
Adres/Tel.:



İmza /Tarih

Yukarıda Adı yazılı hasta ve hasta yakınına bizzat tarafımdan amaçlanan girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkiklerin neden gerektiği, özellikleri, içerdiği riskler, işlem esnasında oluşabilecek problemler ve işlem sonrasında oluşabilecek problemler ile ilgili yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta ve hasta yakını tüm sorularına yeterli cevapları aldığını yukarıda bulunan imzası ile teyit etmiştir.




Doktorun Adı Soyadı:



İmza/kaşe/Tarih

RADYOLOJİK İŞLEMLER HASTA BİLGİLENDİRME ve RIZA FORMU
Bütün tıbbi girişimlerde ölüm riski her zaman vardır. Bu riskin daha fazla olduğu durumlarda bu olasılık ayrıca belirtilmiştir. Ancak belirtilmediği durumlarda da ölüm riskinin düşük de olsa var olduğunu hatırlatırız.


Sedasyon veya genel anestezi




Perkütan Biopsi - Akciğer

  1. Îlaç reaksiyonu




  1. Genel perkütan girişim riskleri

  1. Mide içeriğinin aspirasyonu




  1. Akciğer kollapsı (sönmesi) - drenaj kateteri yerleştirilmesi gerektiren

  1. Merkezi sinir sistemi baskılanması




  1. Hemotoraks - drenaj kateteri yerleştirilmesi gerektiren

  1. Entübasyon







  1. Boğulma




Hasta / Yakını imzası

  1. Beyin hasan







  1. Hipotansiyon




Perkütan Biopsi - Batın / Baş-boyun / Ekstremite

  1. Ölüm




  1. Genel perkütan girişim riskleri

Hasta / Yakını imzası




Hasta / Yakını imzası










Genel perkütan girişim riskleri:




Torasentez / Parasentez

  1. İğne ve/veya kateter giriş yolunda kanama




  1. Genel perkütan girişim riskleri

  1. Enfeksiyon




  1. Akciğer kollapsı (sönmesi): torasentezde

  1. Damar hasarı - cerrahi onarım gerektiren




Hasta / Yakını imzası

  1. İşlem yapılan ve/veya çevre organ hasarı - cerrahi onarım gerektiren







  1. Kullanılabilecek kontrast madde veya diğer ilaçlara allerjik reaksiyon




Perkütan Nefrostomi, Double-J Katater Yerleştirilmesi

  1. Asıl sorunun devam etmesi yada tekrarı yada daha kötüleşmesi




  1. Genel perkütan girişim riskleri

  1. İşlem sonrası ağrı




  1. Kateter pozisyonunun kaybı (cerrahi çıkartma gerektiren)







  1. Böbrek veya idrar yolu hasarı / kaybı

Hasta / Yakını imzası




Hasta / Yakını imzası










Anjiyografi




Perkütan Biliyer Sistem Drenajı, Stent Yerleştirilmesi

  1. Atardamar zedelenmesi




  1. Genel perkütan girişim riskleri

  1. Atardamar giriş yerinde şişlik, ağrı, hassasiyet veya kanama




  1. Kateter pozisyonunun kaybı (cerrahi çıkartma gerektiren)

  1. Atardamar tarafından beslenen vücut bölgelerinde fonksiyon bozukluğu




  1. Karaciğer veya safra yolu hasarı

yada amputasyona gidebilecek hasar




  1. Üst ince barsak hasarı

  1. Acil cerrahi girişim gerektirebilecek damar hasarı




Hasta / Yakını imzası

  1. Asıl sorunun ağırlaşması







  1. Kullanılan kontrast madde veya diğer ilaçlara allerjik reaksiyon




Perkütan Abse / Kist / Koleksiyon Tedavisi

  1. Kardiak aritmiler (kalp atım düzensizlikleri)




  1. Genel perkütan girişim riskleri

  1. Akciğer embolisi




  1. Kateter pozisyonunun kaybı (cerrahi çıkartma gerektiren)

  1. Serebrovasküler olay (inme)




  1. İşlem sırasında enfeksiyonun yayılımı ve/veya sepsis: Absede

  1. Enfeksiyon







  1. Kanama




Hasta / Yakını imzası

Hasta / Yakını imzası













Perkütan Kist Hidatik Tedavisi

Fistülografi




  1. Genel perkütan girişim riskleri

  1. Anjiyografideki riskler gibidir




  1. Kateter pozisyonunun kaybı (cerrahi çıkartma gerektiren)

Hasta / Yakını imzası




  1. İşlem sırasında kistin yayılımı







  1. Şiddetli allerjik reaksiyon

Periferik anjiyoplasti, stent yerleştirilmesi ve tromboliz




  1. Safra veya diğer fistül oluşumu

  1. Anjiyografideki riskler daha yüksek oranda görülür




  1. Enfeksiyon veya abse gelişimi

  1. İşlem yapılan damarda hasar, yırtılma, tıkanma




Hasta / Yakını imzası

Hasta / Yakını imzası













Sinir veya Faset Blokajları

Karotis anjiyoplasti, stent yerleştirilmesi




  1. Genel perkütan girişim riskleri

  1. Anjiyografideki riskler daha yüksek oranda görülür




  1. Ağrı

  1. Beyin ve boyun damarlarında hasar, yırtılma, tıkanma




  1. Sinir hasarı

  1. Erken veya geç beyin kanaması




Hasta / Yakını imzası

  1. Myokard enfarktüsü (Kalp krizi)







  1. Felç / Ölüm




Tümör Ablasyonu (RF, Mikrodalga)

  1. Asıl sorunun devam etmesi yada tekrarı




  1. Genel perkütan girişim riskleri

Hasta / Yakını imzası




  1. İleri işlem gereksinimi







  1. Cilt yanıkları

Beyin damar girişimleri (embolizasyon, stent yerleştirilmesi, tromboliz)




Hasta / Yakını imzası

  1. Anjiyografideki riskler daha yüksek oranda görülür







  1. Beyin ve boyun damarlarında hasar, yırtılma, tıkanma




İnfüzyon Portu”/ “Geçici Kateter”/ “Kalıcı Kateter” Yerleştirilmesi

  1. Erken veya geç beyin kanaması




  1. Genel perkütan girişim riskleri

  1. Felç / Ölüm




  1. Kateter pozisyonunun kaybı (cerrahi çıkartma gerektiren)

  1. Asıl sorunun devam etmesi yada tekrarı




  1. Kardiak aritmiler (kalp atım düzensizlikleri) yada kalp hasarı

Hasta / Yakını imzası




  1. Akciğer kollapsı (sönmesi)







  1. Hava embolisi

Periferik embolizasyon / Kemoembolizasyon




  1. Damarlarda pıhtılaşma

  1. Anjiyografideki riskler daha yüksek oranda görülür




Hasta / Yakını imzası

  1. Genel perkütan girişim riskleri







  1. İstem dışı damar tıkanması ve bununla ilgili organ sorunları




Endovenöz Ablasyon







  1. Genel perkütan girişim riskleri

Hasta / Yakını imzası




  1. Cilt yanıkları







  1. Toplardamarlarda pıhtılaşma







  1. His kayıpları







  1. Ciltte renk değişikliği







Hasta / Yakını imzası

NOT: Yukarıda Girişim/tıbbi tedavi/teşhis amaçlı tetkikler esnasında gelişebilecek daha sık görülebilen ve tanımlanmış durumlardır. Bu risklerin dışında yukarıda belirtilmemiş daha az görülebilecek ve/veya tanımlanmamış riskler de mevcuttur.
Yüklə 146,5 Kb.

Dostları ilə paylaş:




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin