Мп г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» Информированное добровольное согласие на пародонтологическое лечение
Yüklə 56,08 Kb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Врач поставил мне диагноз
- Мне известно, что до начала выполнения медицинской лечебной манипуляции я могу отказаться от её проведения.
- Я согласен (на) на применение анестезии и соответствующих анестетиков, за исключением: _________________________
- Я понимаю
- Я предупреждён и осознаю
- Я согласен(-а)
- Этот раздел заполняется в случае требования прекращения медицинского вмешательства и отказа от подписи бланка добровольного информированного согласия.
|
МП г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2»
Информированное добровольное согласие на пародонтологическое лечение г. Белгород «___»_______________ 20__г. МП г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» строго руководствуется:
Любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную цель, допустимо только после получения врачом осознанного, добровольного согласия пациента. Я, ________________________________________________________________________, «____»_____________________г.р. Проживающий (-щая) по адресу:____________________________________________________________________________ Даю информированное добровольное согласие на проведение профессиональной гигиены полости рта и пародонтологическое лечение медицинским работником (далее врач): _________________________________________________________________________________________________________ ( Ф.И.О. ,медицинского работника, должность .) Врач поставил мне диагноз: ______________. Пародонтологическое лечение имеет своей целью устранение очагов инфекции в полости рта с целью продления срока службы зубов, оздоровления полости рта и всего организма. В ходе лечения могут быть использованы консервативные методы (полировка зубов, медикаментозная обработка, снятие зубных отложений, закрытый кюретаж зубодесневых карманов), хирургические методы (открытый кюретаж зубодесневых карманов - лоскутная операция, наращивание костной ткани, пластика десны), ортодонтические и ортопедические методы (шинирование, протезирование) Последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление либо нарастание болевых ощущений; потеря зуба(ов), а также системные проявления заболевания. Альтернативой данного лечения являются: удаление пораженного зуба (зубов); отказ от лечения как такового. Хотя пародонтологическое лечение и гигиена полости рта имеет высокий процент клинического успеха, тем не менее, я понимаю, что она является биологической процедурой и поэтому не может иметь стопроцентной гарантии на успех. Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(а) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Мне были объяснены все возможные исходы лечения, а также то, что проведение данного лечения может сопровождаться болезненными ощущениями, риском инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и других систем жизнедеятельности организма, развития воспаления в области проведения вмешательства, непреднамеренного причинения вреда здоровью. Осложнения оперативного лечения также могут быть обусловлены наличием уже имеющегося хронического или острого патологического процесса челюстно-лицевой области, обострение скрытой герпетической инфекции. В этом случае врач гарантирует оказание полного объёма медицинской помощи для решения возникших проблем и при необходимости- привлечение других специалистов. Мне понятно, что послеоперационный период при проведении операций на пародонте, строго индивидуален по длительности и характеру течения. Может возникнуть отёчность десны или лица в области хирургического вмешательства. Эти явления могут продолжаться в течении нескольких дней. В следствии оперативного лечения также возможно возникновение онемения в области вмешательства, формирование рубца Я осведомлён (-а), что отсутствие регенирации костного дефекта непрогнозируемо и может привести к необходимости нового оперативного вмешательства. Мне известно, что только во время оперативного вмешательства на пародонте, может быть окончательно определён объём операции (его расширение или уменьшение). При оказании пародонтологической помощи результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применением им качественных материалов и инструментов с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима. Мне известно, что до начала выполнения медицинской лечебной манипуляции я могу отказаться от её проведения. Мне понятен предлагаемый метод лечения, а также я согласен (-на) с возможным расширением его объёма и изменениями в процессе операции по показаниям. Я подтверждаю, что в Анкете анамнеза назвал(-а) все известные мне имеющиеся у меня болезни и недомогания. Я подтверждаю, что добросовестно ответил(-а) на все вопросы специалистов, не скрыв никакой информации о состоянии своего здоровья. Выбор анестезиологического пособия я доверяю своему лечащему врачу, информирующему меня о возможных нежелательных последствиях и результатах анестезии.
Мне разъяснено, что перед медицинским вмешательством я имею право отказаться от него за исключением случаев предусмотренных ч.9 ст.20 федерального закона от 21.11.2011 №323-фз «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации». Я предупреждён и осознаю, что отказ от медицинского вмешательства , его прекращение по моему требованию, несоблюдение лечебно-охранного режима, рекомендаций врача, режима приёма препаратов, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Я согласен(-а) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских , научных или обучающих целях, с учётом сохранения врачебной тайны. Разрешаю в случае необходимости, предоставить информацию о моём диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания, а так же стоимость платных мед .услуг моим родственникам, законным представителям, гражданам ________________________________________________________________________________________________________ Я имел(-а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получил(-а) исчерпывающие ответы. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты. Я подтверждаю своё информированное согласие на проведение хирургического медицинского вмешательства и разрешаю приступить к лечению на предложенных условиях. Я внимательно ознакомился (-лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия. Подпись пациента ____________________________ /____________________/ Подпись врача _______________________________ /____________________/ «_____» ____________________________20____г. Этот раздел заполняется в случае требования прекращения медицинского вмешательства и отказа от подписи бланка добровольного информированного согласия. (Ф.И.О. гражданина) Консилиум врачей в составе: Должность,Ф.И.О.,подпись_________________________________________________________________________ Должность,Ф.И.О.,подпись_________________________________________________________________________ Должность,Ф.И.О.,подпись_________________________________________________________________________ «________» _____________________20____г. Yüklə 56,08 Kb. Dostları ilə paylaş:
|