Мп г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» Информированное добровольное согласие на стоматологическое эндодонтическое лечение

МП г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2»

Информированное добровольное согласие на стоматологическое эндодонтическое лечение.
г. Белгород «___»______________ 20__г.
МП г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2» строго руководствуется:

• 
  Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 27.09.2013) «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
  
• 
  Постановление Правительства РФ от 4 октября 2012 г.№1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг».
  
• 
  Закон РФ «О защите прав потребителей» от 07.02.1992 N 2300-1 .
  
• 
  современными нормами медицинской этики, действующими в передовых странах мира.
  

Любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную цель, допустимо только после получения врачом осознанного, добровольного согласия пациента.

Я, ___________________________________________________________________________, «____»_______________г.р.,

проживающий (-щая) по адресу:________________________________________________________________________, даю информированное добровольное согласие на лечение корневых каналов (эндодонтическое лечение).

Медицинским работником ___________________________________________________________________( далее-врач). _{( Ф.И.О. ,медицинского работника, должность .)}

в доступной для меня форме дана полная информация и разъяснено следующее:

Врач поставил мне диагноз_______________________________________________________________________________

и предложил мне лечение корневых каналов зуба(ов) (эндодонтическое лечение), указав на необходимость данного лечения.

Альтернативой данного метода лечения являются: удаление пораженного зуба; проведение зубосохраняющей операции; отсутствие лечения как такового.

Врач в доступной для меня форме разъяснил все возможные осложнения, время их развития и исчезновения, несмотря на минимизацию риска их наступления, методы и результаты их коррекции, которые могут произойти во время лечения корневых каналов, а именно:

• 
  имеется определенный процент неудачного эндодонтического лечения, обусловленного сложным строением каналов, что может потребовать перелечивания корневых каналов в будущем, периапикальной хирургии и даже удаление зуба;
  
• 
  болевые ощущения в зубе при накусывании и жевании, ощущение дискомфорта после лечения, продолжающееся от нескольких часов до нескольких дней, по поводу чего врач может назначить лекарственные препараты, если сочтет нужным; отечность десны в области леченого зуба или лица после лечения, которые могут сохраняться в течении нескольких дней или более;
  
• 
  если корни зубов находятся в гайморовой пазухе или нижечелюстном канале, не исключено выведение пломбировачного материала в эти образования;
  
• 
  во время лечения каналов, особенно искривленных, с сильной кальцификацией, повышается вероятность возникновения различных осложнений (перфорации, поломки инструментов) что может повлечь за собой потерю зуба или необходимость применения других манипуляций;
  
• 
  при невозможности удалить старую корневую пломбу, либо металлический штифт из корневого канала, успех эндодонтического лечения значительно снижается.
  

Я отдаю себе отчет, что возможные осложнения после получения данной услуги, устраняемые надлежащим образом, в случае их наступления, не являются вредом здоровью.

Обязуюсь грамотно и последовательно выполнять диагностические, лечебные и профилактические мероприятия, направленные на улучшение состояния зуба.

Я понимаю, что для проведения качественного лечения необходимо выполнение плана рентгенологического обследования (до лечения и через несколько месяцев и лет после лечения).

На зубы с диагнозом: хронический периодонтит, повторная эндодонтия, околокорневая киста, межкорневая резорбция кости или другая периапикальная патология, а также зубы, леченные ранее в других клиниках по поводу аналогичных заболеваний, гарантия не распространяется. В отдельных сложных случаях по просьбе пациента лечение может проводиться условно, т.е. без гарантированного положительного результата.

После эндодонтического лечения рекомендовано покрыть зуб коронкой или вкладкой для снижения риска перелома зуба (подчеркнуть при необходимости).

При лечении корневых каналов зуба результат не гарантирован, однако гарантировано проведение лечения специалистом соответствующей квалификации, применение им качественных материалов и инструментов, с соблюдением соответствующих методик и правил санитарно-эпидемиологического режима.

Чтобы способствовать своевременному обнаружению осложнений и избежать их усугубления, я извещен(а) о необходимости соблюдения мною рекомендаций врача, регулярно принимать назначенные препараты, немедленно сообщать врачу, а в его отсутствие - его коллеге по отделению о любом ухудшении моего самочувствия, согласовывать с врачом приём любых не прописанных препаратов.

Я поставил (-а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(-а )правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.

Я согласен на применени анестезии и соответствующих анестетиков за исключением ___________ __________________________ (указать какие, либо: без исключения).

Мне разъяснено, что эндодонтическое лечение относится к категории опасных медицинских услуг и возможные осложнения в процессе лечения зависят не только от медицинского вмешательства, но и состояния моего организма.

Мне разъяснено, что перед эндодонтическим лечением я имею право отказаться от него или потребовать его прекращения за исключением случаев, предусмотренных ч,9 ст.20 федерального закона от 21.11.2011 №323-фз «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Я предупрежден и осознаю, что отказ от медицинского вмешательства, его прекращение по моему требованию, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций врача, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья. Также мне разъяснено, что возможными последствиями отказа от данного лечения могут быть: прогрессирование заболевания; появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты; разрушение костной ткани в области леченного зуба; потеря зуба.

Я согласен(-на) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учётом сохранения врачебной тайны.

Я согласен(-на) , что в случае наступления осложнений после оказания мне услуги в качестве допустимых последствий такого вмешательства или наступления гарантийного случая, их устранение осуществляет МП г. Белгорода «Стоматологическая поликлиника №2».

Мне разъяснено, что перед медицинским вмешательством я имею право отказаться от него за исключением случаев предусмотренных ч.9 ст.20 федерального закона от 21.11.2011 №323-фз «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации».

Разрешаю в случае необходимости, предоставить информацию о моём диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания, а так же стоимость платных мед .услуг моим родственникам, законным представителям, гражданам: ______________________________________________________________________________________________________

Я имел(-а) возможность задать все интересующие меня вопросы и получил(-а) исчерпывающие ответы. Настоящий документ является неотъемлемой частью моей медицинской карты. Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я согласен (согласна) с названными мне условиями и разрешаю приступить к предложенному лечению.

Я внимательно ознакомился (-лась) с данным документом и понимаю, что последнее является юридическим документом и влечет для меня правовые последствия.

Подпись пациента _________________________ /______________________/
Подпись врача ____________________________ /______________________/
«_____» ____________________________20____г.
Этот раздел заполняется в случае требования прекращения медицинского вмешательства и отказа от подписи бланка добровольного информированного согласия.

(Ф.И.О. гражданина)

Консилиум врачей в составе:
Должность,Ф.И.О.,подпись_______________________________________________________________________________
Должность,Ф.И.О.,подпись_______________________________________________________________________________
Должность,Ф.И.О.,подпись______________________________________________________________________________

Дата	Диагноз	Подпись врача	Подпись пациента